邱偉文　蔡學(xué)禮　黃躍金　鄔至平　彭瀟　黃良通

[摘要]目的 探討介入治療右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征的特點和療效。方法 回顧分析11例右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征患者行血管內(nèi)介入治療的臨床資料。結(jié)果 11例右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征患者成功置入支架，術(shù)后鎖骨下動脈殘余狹窄小于20%，盜血現(xiàn)象消失，椎-基底動脈供血不足癥狀消失。隨訪1年未發(fā)現(xiàn)再狹窄。結(jié)論 重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復(fù)雜性，仔細了解右側(cè)鎖骨下動脈結(jié)構(gòu)特點，做好手術(shù)預(yù)案是取得介入治療成功的必要條件。

[關(guān)鍵詞]右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征；狹窄；閉塞；介入治療

中圖分類號：R543.5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）05-0360-04

鎖骨下動脈狹窄或閉塞是常見的顱外腦血管病，不僅可引起上肢缺血癥狀，也可致鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS），SSS是一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈近心端顯著狹窄或閉塞，由于虹吸作用使同側(cè)椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈，也使對側(cè)椎動脈血流被部分盜取供應(yīng)患肢，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足癥狀。經(jīng)皮血管內(nèi)成型術(shù)于20世紀Rn年代被應(yīng)用于SSS的治療，但由于再狹窄率高，所以復(fù)發(fā)率也較高，近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，采用經(jīng)皮血管內(nèi)成型并支架置入術(shù)治療SSS，取得了良好的效果。但右側(cè)鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起盜血綜合征相對少見，與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞相比，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的解剖和治療有其特殊之處，我們采用支架置入術(shù)治療11例右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征患者，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2009年9月至2014年9月我院收治了11例右側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征患者，其中男9例，女3例，年齡50～79歲，平均（69.00±12.82）歲。右側(cè)鎖骨下動脈狹窄。例，右側(cè)鎖骨下動脈閉塞，例。1例有高血壓病史，2例有糖尿病史，2例有高血壓合并糖尿病病史。SSS患者均有椎-基底動脈供血不足癥狀，表現(xiàn)為伴或不伴視物旋轉(zhuǎn)的頭暈、耳鳴、視物模糊、共濟失調(diào)等癥狀，多為一過性，呈反復(fù)發(fā)作；患者均有右上肢缺血癥狀，包括右上肢疲勞、乏力、發(fā)涼感、運動不適等；所有患者均有一側(cè)肢體無脈或脈弱，雙側(cè)上肢收縮壓壓力差為30～60mmHg，平均（45.82±15.02）mmHg?；颊咴谟益i骨區(qū)域可聞及血管雜音。11例患者行頭顱MRI檢查9例患者后循環(huán)區(qū)域（枕葉、腦干、小腦）有陳舊性缺血病灶。

1.2方法：

1.2.1術(shù)前造影：先行全腦血管造影，采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘。用5F豬尾導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管行主動脈弓及全腦血管造影，明確病變血管的部位、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)等腦血管情況，行主動脈弓造影及左側(cè)椎動脈造影時可觀察整個盜血過程。對右側(cè)鎖骨下動脈狹窄段行多角度造影，明確狹窄段長度及與右側(cè)椎動脈及右側(cè)頸總動脈關(guān)系。122手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)于術(shù)前3～5d起，口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀40mg/d。以Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，其中2例右側(cè)鎖骨下動脈閉塞患者經(jīng)股動脈和橈動脈雙向入路。置入8F動脈鞘，將導(dǎo)引管置于病變鎖骨下動脈近端，其造影時選擇正位和病變側(cè)斜位，必要時多角度造影。選擇鎖骨下動脈造影準確測量鎖骨下動脈狹窄段的長度、程度及同側(cè)椎動脈血流情況等數(shù)據(jù)后，利用導(dǎo)絲試探性通過動脈狹窄或閉塞段至遠端，選擇合適球囊沿導(dǎo)絲送入狹窄段，用壓力泵在6～12atm行狹窄段局部球囊擴張術(shù)，一般擴張1～2次，每次30s左右，間隔1～2min，若病變部位較長可用球囊自遠而近分次擴張，若球囊導(dǎo)管難以通過狹窄段，可先以3mm小球囊擴張。擴張后撤出球囊導(dǎo)管，將支架遞送系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入狹窄段，路圖下確定支架兩端的標記準確覆蓋狹窄段，支架必須橫跨整個斑塊，要確保鎖骨下動脈支架不會壓縮右椎動脈管腔及右側(cè)頸總動脈管腔，固定導(dǎo)管后撤外鞘管，支架自動膨開后撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，再次造影觀察狹窄段擴張情況。對于鎖骨下動脈閉塞患者，將8F導(dǎo)引管置于閉塞鎖骨下動脈近端，用泥鰍導(dǎo)絲小心反復(fù)試探至通過閉塞段，若導(dǎo)絲始終不能通過閉塞段，再行橈動脈逆行穿刺，置入4F動脈鞘，逆行送入泥鰍導(dǎo)絲在單彎導(dǎo)管配合下小心反復(fù)試探閉塞段開通血管，然后經(jīng)股動脈入路送入0.014微導(dǎo)絲至鎖骨下動脈遠端，再導(dǎo)入球囊及支架，若0.014微導(dǎo)絲支撐力不夠，可換支撐力較好的V18導(dǎo)絲（Boston Scientific，美國）。造影復(fù)查如支架殘余狹窄大于20%，可用球囊行后擴張。對于右側(cè)鎖骨下動脈狹窄段較短且離椎動脈或頸總動脈距離近時，支架定位及選擇困難，選擇植入球囊擴張支架。對于狹窄病變離右側(cè)頸總動脈開口相鄰或非常接近患者，在右側(cè)頸內(nèi)動脈放置保護裝置預(yù)防栓塞，術(shù)后回收保護裝置。5例患者采用了保護裝置。11例患者使用VIATRAC球囊（ABBOTT），美國）8個，使用Submarine Rapido球囊（INIVATEC，意大利）5個；使用了2種類型的自膨支架，有Acculink（ABBOTT，美國）5枚，Protege（EV3，美國）4枚；使用了球囊擴張支架Omnillink（ABBOTT，美國）2枚，使用了5個頸動脈保護裝置Emboshield NAV6（ABBOTt，美國）。術(shù)中全身肝素化（根據(jù)體重給予肝素30～50mg）。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后自然中和肝素，留置股動脈鞘回病房，一般4h后拔除動脈鞘。術(shù)后口服阿司匹林100mg/d或波立維75mg/d，3個月。長期服用阿托伐他汀20mg/d，術(shù)后3個月、6個月、12個月行頸部動脈超聲、TCD、血脂、肝功能、肌酶等隨訪，必要時CT血管成像（CTA）及全腦血管造影。

2結(jié)果

11例右側(cè)鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變成功置入支架，病變血管術(shù)前狹窄率均大于70%（圖1、2），有明顯盜血現(xiàn)象。術(shù)后鎖骨下動脈狹窄減少到20%以下（圖3），椎基底動脈供血不足癥狀消失。術(shù)前術(shù)后患肢平均收縮壓差由（45.82±15.02）mmHg降到（12.02±6.12）mmHg。其中5例患者在右側(cè)頸內(nèi)動脈放置了采用了保護裝置，未發(fā)生栓塞事件。其中2例右側(cè)鎖骨下動脈閉塞患者，行橈動脈及股動脈穿刺雙向開通血管。全部患者圍手術(shù)期未見明確并發(fā)癥。隨訪12月未發(fā)現(xiàn)再狹窄（圖4）。同一患者的三維模擬彩圖見封三圖5、圖6。

3討論

鎖骨下動脈狹窄或閉塞是鎖骨下動脈盜血綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，SSS確診主要靠腦血管造影，血管造影是診斷鎖骨下動脈狹窄的金標準，不但可以明確診斷，還可為治療的選擇提供重要的參考依據(jù)。血管造影可以確定病變部位、狹窄程度、對側(cè)椎動脈狀況、以及動脈盜血逆流及側(cè)支循環(huán)代償情況。

現(xiàn)一般認為鎖骨下動脈狹窄或閉塞同時伴有椎

基底動脈供血不足癥狀和（或）同側(cè)上肢缺血癥狀為手術(shù)指征。介入方法治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞性病變具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效滿意等優(yōu)點，已逐步取代動脈旁路移植術(shù)，成為首選的治療手段，但當閉塞段血管大于2cm時仍以外科手術(shù)為主，但當介入方法未能成功時須依靠外科手術(shù)。

因右側(cè)鎖骨下動脈與右側(cè)頸總動脈一同起始于無名動脈，與左側(cè)鎖骨下動脈直接起自主動脈弓不同，與左側(cè)鎖骨下動脈相比右鎖骨下動脈病變的介入治療需注意與之相鄰的頸總動脈開，治療難度及風險較大。動脈硬化所致的右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的病變位置絕大部分接近右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉處，治療過程中因考慮支架覆蓋可能壓迫頸總動脈，故手術(shù)要求能準確定位支架。而且，操作過程中右側(cè)鎖骨下動脈病變周圍斑塊可能脫落引起頸內(nèi)動脈系統(tǒng)栓塞導(dǎo)致卒中，故對于狹窄段離頸動脈開口較近者，可考慮應(yīng)用頸動脈保護裝置下完成鎖骨下動脈支架置入，有利于減少栓塞事件，本組有5例右鎖骨下動脈狹窄支架術(shù)采用了保護裝置，未發(fā)生栓塞事件。

本組11例患者采用股動脈入路鎖骨下動脈支架置入，一般鎖骨下動脈內(nèi)支架置入的最好入路是經(jīng)股動脈入路，股動脈入路的優(yōu)點是股動脈易穿刺，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以置入8F或以上的導(dǎo)引導(dǎo)管操作。缺點是當鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄時，導(dǎo)絲難以通過閉塞或狹窄段血管，另外，若導(dǎo)絲穿出血管，由于閉塞近端的血壓較高，可能引起嚴重并發(fā)癥。對于簡單的鎖骨下動脈狹窄性病變，導(dǎo)絲容易通過，單用股動脈入路成功率可達100%。但鎖骨下動脈開口嚴重狹窄和閉塞時，導(dǎo)絲難以通過，其成功率低。如順行入路無法開通閉塞段血管，此時可采用股動脈及同側(cè)橈動脈逆行雙側(cè)入路開通血管，即經(jīng)病變側(cè)橈動脈或朧動脈穿刺，逆行送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至閉塞段血管的遠端，再以導(dǎo)絲進行探查。本組2例右側(cè)鎖骨下動脈閉塞順行入路無法開通閉塞段血管，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺置入4F動脈鞘，逆行送入導(dǎo)絲反復(fù)探查閉塞段開通血管，然后經(jīng)股動脈入路送入導(dǎo)絲致鎖骨下動脈遠端，再導(dǎo)入球囊及支架。逆行入路開通的優(yōu)點是導(dǎo)管在腋動脈內(nèi)，固定較好，能為導(dǎo)絲提供較好的支撐力和方向性，閉塞血管的開通率較高，本組2例患者證實此觀點。

應(yīng)用介入血管內(nèi)支架治療鎖骨下動脈盜血綜合征成功率高，并發(fā)癥少，短、中期通暢率高，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，長期臨床隨訪顯示支架置入術(shù)治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞的長期療效是可靠、安全的。相對于左鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞由于解剖結(jié)構(gòu)不同，介入治療相對復(fù)雜和困難。須高度重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復(fù)雜性，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。要取得右鎖骨下動脈狹窄和閉塞較高的手術(shù)成功率需仔細了解其右側(cè)鎖骨下動脈結(jié)構(gòu)特點，細致做好手術(shù)預(yù)案。