馮興倫 劉志波 楊錦珊

【摘要】 目的：研究人工股骨頭置換術中卵圓窩周圍軟組織去神經化對術后負重疼痛的影響。方法：選擇2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨頭置換術的150例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各75例，兩組均進行人工股骨頭置換術，觀察組術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化。比較兩組手術前與術后血清中疼痛介質、炎性應激指標、視覺模擬評分法（VAS）評分、髖關節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：術后24 h，兩組各疼痛介質與炎性應激指標水平均明顯高于術前（P<0.05），但觀察組術后24 h的各疼痛介質與炎性應激指標均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組術后1、3、6個月VAS評分和術后6個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率均低于對照組（P<0.05）。觀察組術后感染、疼痛及下肢血栓靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：在人工股骨頭置換術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化可有效緩解股骨頸骨折患者的疼痛程度及由疼痛激發(fā)的全身炎癥，促進患者關節(jié)功能恢復，降低術后的并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 人工股骨頭置換術 去神經化 負重疼痛

[Abstract] Objective： To study the effect of denervation of soft tissue around oval fossa on weight-bearing pain after artificial femoral head replacement. Method： A total of 150 cases underwent artificial femoral head replacement in our hospital from August 2017 to October 2018 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 75 cases in each group. Both groups underwent artificial femoral head replacement， and the observation group was given denervation of soft tissue around the oval fossa during the surgery. The pain mediators， inflammatory stress index， visual analogue scale score （VAS）， excellent and good hip function and complication rate were compared between the two groups before and after surgery. Result： 24 h after surgery， the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in both groups were significantly higher than those before surgery （P<0.05）， but the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group and the excellent and good rate of hip function at 6 months after surgery were all lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative infection， pain and lower limb thrombophlebitis in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： During artificial femoral head replacement， soft tissue denaturation around oval fossa can effectively relieve the pain degree of patients with femoral neck fracture and the systemic inflammation induced by pain， promote the recovery of joint function of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Artificial femoral head replacement Denervation Weight-bearing pain

First-authors address： Sanshui Hospital， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528216， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.001

隨著人口的老齡化，老年性骨質疏松的患者逐年增加，摔傷導致骨折的發(fā)生率日漸增高，股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷[1-2]。目前認為早期手術治療是首選治療方案，人工股骨頭置換術是其中的一種手術方式，具有關節(jié)活動好、下床早的優(yōu)點，加強術后并發(fā)癥的觀察與預防是保證手術成功的關鍵[3-4]。人工股骨頭置換術后發(fā)生患髖疼痛率較高，術后的疼痛嚴重影響患者的心理情緒和恢復情況。目前已有多項研究認為在全膝關節(jié)置換術中，對髕骨周圍去神經化能明顯減少髕骨周圍軟組織中的疼痛感受器，進而減少術后膝前痛發(fā)生率[5-6]。但是關于去神經化對人工股骨頭置換術后疼痛的研究卻罕見報道。鑒于此，本文就人工股骨頭置換術中卵圓窩周圍軟組織去神經化對術后負重疼痛的影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨頭置換術的150例患者為研究對象。納入標準：（1）符合第一診斷為股骨頸骨折（單側）;（2）年齡≥70歲;（3）意識清楚，能配合體格檢查，正確對答;（4）日常生活能自理，無行走功能障礙。排除標準：（1）有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術者;（2）髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎或骨髓炎、髖關節(jié)結核、髖臼破壞嚴重或髖臼明顯退變者;（3）嚴重糖尿病;（4）受傷前已行動受限者。其中男64例，女86例;平均年齡（78.9±8.6）歲;Garden Ⅲ型85例，Garden Ⅳ型65例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組75例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均行人工股骨頭置換術。術前皮牽引或脛骨結節(jié)牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關節(jié)周圍肌群攣縮，以便術中復位及減少術后并發(fā)癥。行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻煩，側俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，取髖關節(jié)改良Hardings切口，如有髖關節(jié)屈曲攣縮，則采用前側切口。顯露關節(jié)囊后，將關節(jié)囊“T”型或“I”型切開，向兩側翻開，并推開股骨頸基底部關節(jié)囊，充分顯露股骨頭、頸及基底部后旋轉患肢，使股骨頸遠折端旋開，顯露出留在髖臼內的股骨頭的折端。將股骨頭取出，測量股骨頭直徑，并結合術前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。切除卵圓窩內圓韌帶等軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內收、內旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術野。切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內下方，止于小轉子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護，將選用的股骨頭直接安放在髖臼內，測試是否合適。固定之前，先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節(jié)活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。觀察組在以上基礎上使用等離子射頻氣化儀燒灼對卵圓窩內軟組織進行電灼去神經化處理。手術完成后縫合切口，術后1 d進行膝關節(jié)主動功能鍛煉，1周后逐漸下床活動。兩組手術均由同一醫(yī)生主刀。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組手術前與術后24 h血清疼痛介質與炎性應激指標比較，疼痛介質：P物質（SP）、神經肽Y（NFY）、神經生長因子（NGF）。炎性應激指標：白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）兩組疼痛程度與切口愈合時間比較。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價兩組手術前、術后1、3、6個月的疼痛程度，0分為無疼痛，10分表示劇痛難忍，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重[7]。（3）兩組髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較。兩組術后1、3、6個月采用Harris髖關節(jié)評分進行評價，滿分100分，90分及以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[8]。（4）兩組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括感染、疼痛、粗隆間縱向骨折、下肢血栓靜脈炎與關節(jié)周圍異位骨化。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男32例，女43例;平均年齡（75.2±5.2）歲;Garden Ⅲ型43例，Garden Ⅳ型32例。對照組男33例，女42例;平均年齡（79.2±7.2）歲;Garden Ⅲ型42例，Garden Ⅳ型33例。兩組性別、平均年齡與Garden分型一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛介質與炎性應激指標比較 手術前，兩組SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后24 h，兩組SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明顯高于手術前（P<0.05）。觀察組術后24 h SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后隨訪情況 隨訪時間為6個月，其中術后1個月時，觀察組脫落5例，脫落率為6.67%;對照組脫落8例，脫落率為10.67%，之后再無脫落。

2.4 兩組VAS評分與切口愈合時間比較 手術前，觀察組VAS評分（6.12±1.35）分，對照組為（6.09±1.44）分，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.132，P=0.896）;觀察組術后1、3、6個月VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P<0.05）。觀察組切口愈合時間為（10.67±3.52）d，對照組切口愈合時間為（11.15±2.74）d，兩組切口愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.933，P=0.353）。見表2。

2.5 兩組髖關節(jié)功能優(yōu)良情況比較 兩組術后1、3個月髖關節(jié)功能優(yōu)良情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月觀察組髖關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后粗隆間縱向骨折與關節(jié)周圍異位骨化發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組術后發(fā)生感染、疼痛、下肢血栓靜脈炎的比例明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴重的社會問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題[9-10]。股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復位內固定，目前的臨床研究結果顯示，大多數(shù)內固定方法均可獲得80%～90%的愈合率，目前對于股骨頸骨折的治療原則是早期無創(chuàng)傷復位，合理多枚釘固定，早期康復[11]。人工關節(jié)置換術只適應于65歲以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手術麻醉及創(chuàng)傷的傷者[12]。雖然復位內固定能獲得80%～90%的愈合率，但其預后仍遺留許多未解決的問題。人工股骨頭置換術后發(fā)生患髖疼痛率較高。術后的疼痛嚴重影響患者的心理情緒和恢復情況，而鎮(zhèn)痛藥物的使用也可能增加術后的不良反應[13]。本文主要探討人工股骨頭置換術中行卵圓窩周圍軟組織去神經化是否能減輕患者術后的疼痛。

通過電燒灼對神經組織去極化已成為臨床上安全有效的治療手段[14]。自電燒灼去極化被引入全膝關節(jié)置換術后，其在骨科置換術中減輕疼痛的方面逐漸受到了廣泛的關注。目前的研究認為，在全膝關節(jié)置換術中通過高溫燒灼可對髕骨周圍的神經叢破壞，減少疼痛感受器，進而減輕患者的疼痛程度[15]。但目前關于通過電燒灼髕骨周圍去極化是否能減輕患者的疼痛并沒有一致的結果。一項對原發(fā)性全膝關節(jié)置換術患者meta分析顯示，進行髕骨周電刀并不能顯著改善膝前痛[16]。相關研究也發(fā)現(xiàn)，對于接受LCS和Kinemax全膝關節(jié)置換術治療的患者，髕骨電刀對前膝疼痛VAS或OKS評分均無相關影響[17]。相反，一項184例患者的隨機對照研究卻發(fā)現(xiàn)髕骨電刀可明顯降低前膝關節(jié)疼痛的發(fā)生率，并改善術后關節(jié)功能評分[18]。一項Meta分析的結果顯示雖然髕骨去神經化沒有明顯改善保留髕骨的全膝關節(jié)置換術后膝前痛的發(fā)生，可能與納入分析的人種差異、髕骨厚度、患者本身對疼痛的敏感性和耐受度不同、術者的操作差異等有關，但是此Meta分析表明髕骨去神經化可以明顯改善全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能，可以明顯改善患者術后[19]。本研究結果顯示，在人工股骨頭置換術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化可明顯術后1、3、6個月的VAS評分，提示卵圓窩周圍軟組織去神經化可改善人工股骨頭置換術后疼痛，對患者血清中SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α的水平的分析結果也佐證了卵圓窩周圍軟組織去神經化對疼痛改善。同時，本研究發(fā)現(xiàn)示卵圓窩周圍軟組織去神經化可提高患者術后6個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率，提示患者關節(jié)功能的改善。對術后并發(fā)癥的分析結果顯示，在人工股骨頭置換術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化可明顯降低術后感染、疼痛及下肢血栓靜脈炎的發(fā)生率，具體原因可能與卵圓窩周圍軟組織去神經化降低患者的疼痛感，縮短患者下地時間，減輕下地負重疼痛，有利于關節(jié)功能的恢復[20]。

綜上所述，在人工股骨頭置換術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化可有效緩解股骨頸骨折患者的疼痛程度及由疼痛激發(fā)的全身炎癥，促進患者關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究樣本量小，且為單中心，關于在人工股骨頭置換術中進行卵圓窩周圍軟組織去神經化對疼痛改善的效果仍需要進一步研究。

參考文獻

[1]胡翔，劉保健，鄭永浩.不同年齡段股骨頸骨折治療研究進展[J].中國老年學雜志，2018，38（14）：3547-3550.

[2]王立強，李洋，劉成剛，等.老年股骨頸骨折患者關節(jié)置換術后病死率及危險因素分析[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（11）：832-835.

[3]鄧會，陳小蘭，王勇，等.老年人工股骨頭置換術后并發(fā)癥的有效性評估[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（11）：1216.

[4]劉向春，李春根，葉超，等.人工股骨頭置換術與全髖關節(jié)置換術治療骨質疏松性股骨頸骨折的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（15）：100-103.

[5]盧鋒成，王永清，賈鵬，等.髕骨周圍電灼去神經化對TKA后患者膝前痛及膝關節(jié)功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（48）：59-61.

[6]周洋，王靖，朱旻宇，等.去神經化術在髕股關節(jié)炎膝前痛治療中的應用[J].中國內鏡雜志，2017，23（10）：53-57.

[7]倪麗亞，孫超智，李斌本，等.髂筋膜間隙阻滯復合喉罩全麻在高齡髖關節(jié)置換術患者中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2017，38（4）：452-457.

[8]程琪，鄭欣，郭開今，等.組配式股骨假體在人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折翻修中的應用[J].中華骨科雜志，2017，37（15）：921-928.

[9]張鶴令，鄧明浩，楊建成.多孔鉭棒改善股骨頸骨折術后股骨頭缺血性壞死患者的髖關節(jié)功能：隨機對照臨床試驗方案[J].中國組織工程研究，2016，20（34）：5163-5168.

[10]趙利炎.股骨頸骨折不愈合高危因素分析[J].醫(yī)學臨床研究，2016，33（5）：1008-1010.

[11] Veldman H D，Heyligers I C，Grimm B，et al.Cemented versus cementless hemiarthroplasty for a displaced fracture of the femoral neck：a systematic review and meta-analysis of current generation hip stems[J].Bone & Joint Journal，2017，99（4）：421-431.

[12]張文，高雁卿，楊衛(wèi)兵.不同關節(jié)置換術式治療老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折療效及安全性比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：180-181.

[13]張高峰，馬志爽，王彬，等.不同鎮(zhèn)痛方式用于股骨頸骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺時的作用[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（1）：29-32.

[14]肇剛，劉玉杰，袁邦拓，等.關節(jié)鏡下髕骨成形及髕周去神經化治療髕股關節(jié)炎[J].中國骨傷，2015，28（6）：542-546.

[15]劉明東，劉國太，佟杰.膝關節(jié)鏡下髕骨周圍去神經化治療髕股關節(jié)炎膝前痛的治療效果及與軟骨退變程度的相關性[J].醫(yī)學研究雜志，2017，46（4）：157-160.

[16] Fan L，Ge Z，Zhang C，et al.Circumferential electrocautery of the patella in primary total knee replacement without patellar replacement：a meta-analysis and systematic review[J].Sci Rep，2015，5：9393.

[17] Wang Y，Sun J Y，Zha G C.Results of Lateral Retinacular Release Plus Circumpatellar Electrocautery in Total Knee Arthroplasty without Patellar Resurfacing[J].The Journal of Knee Surgery，2017，30（3）：212-217.

[18] Alomran A.Effect of patellar denervation on mid-term results after non-resurfaced total knee arthroplasty：A randomised，controlled trial[J].Acta Orthopaedica Belgica，2015，81（4）：609-613.

[19]葛兆剛，樊立宏，劉琪，等.髕骨周圍去神經化對保留髕骨的全膝關節(jié)置換術后影響的meta分析[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（1）：4-9.

[20]趙建罡，高志國，馬立學，等.膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯(lián)合髕骨周圍去神經化術治療髕股關節(jié)炎膝前痛[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（2）：180-182.

（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：田婧）