王苑，藺建宇，高艷平，樊華，代揚(yáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科，北京，100020）

肝移植為終末期肝病患者的最終選擇。脾功能亢進(jìn)是終末期肝病門靜脈高壓的重要合并癥，嚴(yán)重影響了活體肝移植術(shù)后早期肝功能的恢復(fù)[1-2]。脾切除是治療肝硬化合并脾功能亢進(jìn)、巨脾、上消化道出血患者的有效方法[3]。脾切除可致肝移植患者術(shù)后的感染率和死亡率增加[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，脾切除可以抑制免疫反應(yīng)，降低排斥反應(yīng)發(fā)生率，從而延長(zhǎng)受體生存時(shí)間。但多數(shù)肝移植患者因門脈高壓癥致脾臟與周圍組織粘連緊密，在游離脾臟時(shí)容易造成胰腺損傷，導(dǎo)致胰瘺，可引起腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重者可危及生命。本院2017年5月27日收治了1例肝移植合并脾切除術(shù)后胰漏患者，經(jīng)治療和護(hù)理康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，61歲，2017年5月27日因“原發(fā)性膽汁型肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、肝功能衰竭、脾大”在全麻下行同種異體改良背馱式肝移植術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量清亮腹水，量約5000mL，肝周廣泛致密粘連，左外側(cè)葉與脾臟粘連致密，脾臟與胰腺粘連，分離脾臟周圍粘連，將病肝及脾臟完整切除，置入供肝，嚴(yán)密止血后關(guān)腹，于右肝上、右肝下、左肝下、脾窩各放置多孔引流管一根。術(shù)中無(wú)肝期約70min，供肝熱缺血時(shí)間3min，冷保存時(shí)間6h。術(shù)中出血1000mL，給予靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞8U，血漿800mL。手術(shù)時(shí)間10h，過(guò)程順利。術(shù)后予抗排斥、抗感染、抑酸、抗凝等對(duì)癥支持治療。術(shù)后每日行腹腔引流液淀粉酶測(cè)定，淀粉酶結(jié)果為274～10650 U/L，引流液 25～120mL，顏色為淡血色-淡黃色-淺灰色（渾濁）-灰褐色（黏稠）的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，經(jīng)診斷為胰漏，給予生長(zhǎng)抑素、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，經(jīng)治療，引流量逐漸減少，無(wú)腹腔感染和腹腔出血的發(fā)生，拔管后康復(fù)出院。住院時(shí)間為29d。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)態(tài)觀察引流液顏色變化，盡早發(fā)現(xiàn)胰漏

多數(shù)肝移植患者因門脈高壓癥致脾臟與周圍組織粘連緊密，在游離脾臟時(shí)容易造成胰腺損傷，導(dǎo)致胰瘺。患者共有18d每日引流25～120mL液體，顏色為淡血色-淡黃色-淺灰色（渾濁）-灰褐色（黏稠）的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。胰漏發(fā)生時(shí)間一般為術(shù)后3d及以上，腹腔引流液淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶上限的 3 倍（1500U/L）[6]；顏色為灰褐色液體，這種顏色的引流液的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于胰漏有診斷價(jià)值。術(shù)后每日測(cè)定腹腔引流液淀粉酶，發(fā)現(xiàn)引流液淀粉酶波動(dòng)在274～10650 U/L，提示有胰漏。充分引流是促進(jìn)胰漏愈合最為重要的手段，因此，我們保持脾窩引流管通暢，做好引流管的護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素治療。

2.2 生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用與護(hù)理

應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可減少胰液的分泌，利于胰漏的治愈。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，保證其有效性和連續(xù)性，采用單獨(dú)靜脈給藥。給藥開(kāi)始時(shí)可引起暫時(shí)性血糖下降[7]，因此需每 2～4h 測(cè)血糖 1 次，保持血糖波動(dòng)在 5.7～12.1mmoL/L。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，有少數(shù)患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素會(huì)出現(xiàn)惡心、眩暈、面部潮紅等不良反應(yīng)。在靜脈輸注時(shí)，向患者做好藥物宣教，告知患者藥物的作用和不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。靜脈輸注醋酸奧曲肽稀釋液的速度為2mL/h持續(xù)泵入；每小時(shí)巡視1次，觀察并詢問(wèn)患者不適情況。本例患者采用靜脈注射給藥5d后，改為皮下注射，注射時(shí)觀察注射部位有無(wú)滲出、紅腫，皮下注射8d后，引流液逐漸減少，給予停用?；颊咴谏L(zhǎng)抑素應(yīng)用過(guò)程中無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔出血

腹腔出血是肝移植術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為4.9%～13%[9]。如胰液引流不充分易導(dǎo)致血管腐蝕性出血，因此保持引流管的通暢，對(duì)防止胰液對(duì)血管的腐蝕具有重要意義。術(shù)后嚴(yán)密觀察腹腔引流的量、色、質(zhì)變化；觀察生命體征變化。若在入量足夠的情況下，出現(xiàn)血性引流液、腹脹、腹痛、尿量減少、血紅蛋白下降、血壓下降、脈搏加快，給予補(bǔ)充凝血因子、輸注紅細(xì)胞、補(bǔ)充血小板等治療后患者的血壓、血紅蛋白仍持續(xù)下降，腹腔引流管引流液持續(xù)增多、顏色鮮紅，且腹部超聲提示大量腹腔積液的患者，應(yīng)考慮腹腔出血，立即急診行介入或手術(shù)止血。本例患者未發(fā)生腹腔出血。

2.4 預(yù)防血栓形成

2.4.1 積極抗凝 脾切除減少血小板在脾臟中破壞和儲(chǔ)存、血清中血小板相關(guān)抗體減少，均可導(dǎo)致術(shù)后血小板數(shù)量增加。血小板數(shù)量增加，可致血液高凝狀態(tài)從而誘發(fā)門靜脈血栓和下肢靜脈血栓形成。門靜脈血栓早期臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、腹水增加等，因缺乏特異性故漏診率較高，因此術(shù)后每日床邊行多譜超聲檢查門靜脈血流的情況，盡早發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的發(fā)生。終末期肝病合并脾功能亢進(jìn)行肝移植患者血小板應(yīng)調(diào)控在100～200×109/L 范圍內(nèi)。劉可峰等[10]發(fā)現(xiàn)，肝移植聯(lián)合脾臟切除后2周血小板顯著升高，超過(guò)正常水平。該例患者術(shù)后血小板396×109/L，遵醫(yī)囑給予那曲肝素鈉0.4mL每日1次皮下注射治療2d后，血小板波動(dòng)在445～491×109/L，改為那曲肝素鈉0.4mL每日兩次皮下注射，經(jīng)治療，患者肝移植術(shù)后7d血小板為337×109/L，肝功能好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)新發(fā)活動(dòng)性出血。

2.4.2 精準(zhǔn)用藥 患者術(shù)后存在凝血功能障礙，首先根據(jù)監(jiān)測(cè)情況積極糾正后給予盡早、精準(zhǔn)抗凝。藥物使用不當(dāng)，易發(fā)生血栓、出血甚至腦出血死亡。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)和精準(zhǔn)用藥。患者術(shù)后注射低分子肝素，注射部位選擇臍周10cm的范圍，避開(kāi)臍周1～2cm，每針間隔2cm皮下注射。為保證皮下注射部位的準(zhǔn)確，我們使用抗凝劑皮下注射腹部定位卡（見(jiàn)圖1），以確保皮下注射部位的準(zhǔn)確。方法：將抗凝劑皮下注射腹部定位卡和每日皮下注射執(zhí)行單一起存放?？ㄆ虚g空白部位代表肚臍位置，數(shù)字代表每次注射部位，按照卡片數(shù)字從小到大給予注射；有規(guī)律的輪換注射部位，每注射一次去掉一個(gè)數(shù)字。

圖1 抗凝劑皮下注射腹部定位卡

2.4.3 早期活動(dòng) 患者Autar血栓評(píng)分[11]為14分，表示患者血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為中度，采取如下措施，床頭懸掛預(yù)防血栓標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)和幫助患者每日做踝泵運(yùn)動(dòng)，方法：下肢伸展，腿部放松，將腳尖朝向自己勾起10s→腳尖緩緩下壓至最大限度10s→放松→以腳踝為中心，腳部360°環(huán)繞，每日最少做3次，每次 10min。采用 Barthel指數(shù)量表[12]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分為61分，表示患者自理能力為輕度依賴，我們?cè)诔浞衷u(píng)估患者的活動(dòng)耐力情況下，制訂每日活動(dòng)量并協(xié)助、監(jiān)督患者完成如下活動(dòng)：從監(jiān)護(hù)室返病房后第1天下床活動(dòng)，由護(hù)士、家屬協(xié)助下床，在床邊站立 5min，在椅子上坐10min；第2天在護(hù)士、家屬協(xié)助下繞床1周，上下午各1次，每日循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

2.5 預(yù)防交叉感染

脾臟是人體最大的免疫器官。脾臟切除后各種免疫細(xì)胞居住、增殖、進(jìn)行免疫應(yīng)答及產(chǎn)生免疫效應(yīng)的重要物質(zhì)基地消失，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于免疫低下?tīng)顟B(tài)，機(jī)體易感性增加，所以，肝移植患者脾切除術(shù)后細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加[4]，同時(shí)，感染發(fā)生后機(jī)體亦難以及時(shí)有效地清除入侵病原菌，使普通感染更易進(jìn)展為兇險(xiǎn)性感染。由于肝移植患者處于免疫抑制狀態(tài)，感染的臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，從而不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷。本例患者術(shù)后白細(xì)胞 18.9×109/L，體溫 37.8℃，腹水培養(yǎng)未見(jiàn)真菌及細(xì)菌，為預(yù)防感染發(fā)生，給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 1.5g+0.9%生理鹽水 100mL靜脈輸注，每日3次。預(yù)防感染是護(hù)理的重點(diǎn)工作，給予保護(hù)性隔離，收治在單間，門口放置隔離的標(biāo)識(shí)；患者家屬穿隔離衣，家屬和探視人員的隔離衣必須專人專用，定時(shí)更換，只允許一名家屬陪??；用500mg/L的含氯消毒劑擦拭病室地面、床單位、床頭桌，2次/d。感染監(jiān)測(cè)工作是預(yù)防關(guān)鍵，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)采集患者血、痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)，在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行采集過(guò)程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，避免標(biāo)本污染而對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單而有效的方法，嚴(yán)格按照洗手指證洗手，并落實(shí)六步洗手法。該患者未發(fā)生交叉感染。

3 小結(jié)

脾切除術(shù)后胰漏發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生常帶來(lái)很多并發(fā)癥，其中可引起腹腔內(nèi)感染，如腹腔感染處理不當(dāng)，可導(dǎo)致膿毒血癥，危及生命，故脾切除術(shù)后胰漏是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)該例肝移植合并脾切除術(shù)后胰漏患者的護(hù)理，認(rèn)為術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)胰漏，給予積極干預(yù)；嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔出血；早期、精準(zhǔn)抗凝，預(yù)防門靜脈血栓和下肢靜脈形成；加強(qiáng)消毒隔離和預(yù)防感染等對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。