王曉紅，黃小紅，胡金梅

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院,湖北十堰,442000）

臨床實踐是護理教育最重要的組成部分，為護生在實際護理環(huán)境中應用知識和技能做好準備[1]，以往課程教育主要以基礎理論學習為主的院校教育和以單一技能培養(yǎng)為主的臨床培訓形式，缺乏理論與臨床實踐緊密結(jié)合的教育培訓[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，護理本科生（以下簡稱護生）現(xiàn)有能力與臨床理想能力之間存在較大差距。臨床實踐教學是護生進入臨床工作的第一步,是實現(xiàn)護生到護士的身份轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)折點,對護生以后職業(yè)生涯重要性不言而喻。能力本位教育強調(diào)以臨床實踐能力作為教學基礎，以崗位所需職業(yè)能力的培養(yǎng)為核心，保證職業(yè)能力培養(yǎng)目標順利實現(xiàn)的教學模式[4]。以核心能力為本的教學模式在護生臨床實踐教學中的應用較少?；诖?探索切合臨床實踐教學實際，行之有效的教學模式非常必要。本研究采用以核心能力為本的教學模式對臨床實習護生進行核心能力進行培養(yǎng)，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2015年6月-2017年4月在本院臨床實習的護生160名。納入標準：①按照教學大綱要求，完成臨床實習計劃，全日制4年制護理本科生；②參加醫(yī)院的理論、操作考試，成績合格者；③知情同意。排除標準：①實習期間態(tài)度不端正者；②未完成臨床實習計劃；③資料收集不全者。將2015年6月-2016年4月在本院臨床實習的護生80名設為對照組，男5人，女75人，年齡 20～22歲，平均（21.01±1.90）歲；課程成績75～82 分，平均（78.25±3.15）分。報考護理專業(yè)：自愿43人，不自愿37人。生源地：農(nóng)村27人，城市53人。獨生子女：是56人，否24人。將2016年7月-2017年4月在本院臨床實習的護生80名設為觀察組，男 7 人，女 73 人，年齡 20～22歲，平均（21.42±1.67）歲；課程成績 16～82 分，平均（78.41±2.16）分。報考護理專業(yè)：自愿45人，不自愿35人。生源地：農(nóng)村25人，城市55人。獨生子女：是54人，否26人。兩組護生一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到護生實習醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)臨床實踐教學模式，即按照實習大綱要求，以實習小組為單位，8人為1個小組，每月輪轉(zhuǎn)。實習教育期，時間3d，采用授課的形式，使護生了解職業(yè)行為規(guī)范、認識職業(yè)生涯規(guī)劃意義，建立職業(yè)素養(yǎng)；掌握護士條例的主要內(nèi)容，提高臨床工作中依法行護能力；掌握護理倫理知識。臨床實踐期，時間9個月，教學形式主要為 “師帶徒”，即一個護生跟一名帶教老師。護理基礎理論、?？评碚撝R和基礎護理（導尿術、氧氣吸入法、胃腸減壓術、鼻飼法、無菌技術、生命體征測量等）及專科護理操作技能（人工氣道建立、機械通氣、中心靜脈穿刺技術、電除顫術、心肺腦復蘇技術以及血流動力學監(jiān)測等）?？剖?guī)Ы汤蠋熋恐苓M行專科理論知識講課及操作技能講課1次，每月進行護理教學查房1次。出科前1周由帶教組長和帶教老師進行理論及臨床實踐考核。

1.2.2 觀察組 實施以核心能力為本教學模式。

1.2.2.1 培養(yǎng)總目標 使護生建立專業(yè)思想與價值，具有良好的職業(yè)形象，具備扎實的臨床基礎護理知識和技能，溝通能力強。

1.2.2.2 培訓形式與內(nèi)容

1.2.2.2.1 職業(yè)教育 培養(yǎng)目標：了解職業(yè)行為規(guī)范、認識護生職業(yè)生涯規(guī)劃的意義，建立職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)護生專業(yè)認同感和護理職業(yè)價值觀；掌握護士條例主要內(nèi)容，提高臨床工作中依法行護能力；掌握護理倫理知識。時間1周。主要是建立基本理論和技能架構(gòu)，形成職業(yè)言行輪廓印象的職業(yè)教育。培訓內(nèi)容主要包括醫(yī)院規(guī)章制度、職業(yè)行為規(guī)范、護理質(zhì)量與安全、護士條例和護理文書書寫；護理分級標準、護理工作程序。由護理部選派具有主管護師以上職稱，臨床護理經(jīng)驗豐富的科護士長、病區(qū)護士長及護理骨干擔任培訓教師，采用集中講授，播放行為禮儀規(guī)范視頻，表演護理服務情景劇，培養(yǎng)護生專業(yè)認同感和職業(yè)價值觀；開展現(xiàn)場護理文書書寫指導，選擇臨床護理典型案例討論等方法培養(yǎng)護生職業(yè)素養(yǎng)。

1.2.2.2.2 技能操作培訓 培養(yǎng)目標：工作中能運用所學的理論知識和技能，熟練各項護理技能操作。時間2周。護理部集中組織理論培訓，采取講授、現(xiàn)場示教和臨床實景模擬相結(jié)合的方式進行技能培訓。培訓內(nèi)容有基礎護理技能（導尿術、氧氣吸入法、胃腸減壓術、鼻飼法、無菌技術、生命體征測量等）、?？谱o理技能（人工氣道建立、機械通氣、中心靜脈穿刺技術、電除顫術、心肺腦復蘇技術以及血流動力學監(jiān)測等）。通過模擬病例突發(fā)事件，提高護生應急能力，有效適應臨床醫(yī)院的實際環(huán)境，提升專業(yè)技術能力和服務意識。

1.2.2.2.3 臨床實踐培訓 培養(yǎng)目標：通過9個月的臨床實踐，使護生建立理論知識與實踐運用的初步聯(lián)系，學習他人實踐成果，進行自身初步實踐，形成初步職業(yè)感知。帶教老師資質(zhì)：具有5年承擔護生或進修護士臨床教學經(jīng)歷工作5年以上、護師以上職稱。采用基于問題為向?qū)У慕虒W模式以及情景模擬帶教方法，培養(yǎng)護生的行為與能力。例如，在中心吸氧技術的培訓過程中，教師隨時設置情境問題，如“中心吸氧裝置突然停氧”，考察護生的溝通能力或臨床應變能力。要求護生分別主持1次護理查房、護理疑難病例討論，并由帶教老師、護士長進行點評，提高專業(yè)發(fā)展能力、教育、咨詢能力；此外，鼓勵護生通過查閱文獻，在老師指導下提出科研題目，撰寫護理論文，培養(yǎng)護生科研能力。

1.2.2.2.4 出科考核 出科前1周進行專科理論與操作技能考試外，還考核護生解決問題的能力，方式為：選擇臨床典型案例，帶教老師給護生設置問題，讓護生對該患者進行觀察并提出護理問題及措施，將問題解決思路、解決方案和相關資料進行綜合整理，由護士長和帶教老師進行評分。

1.3 效果評價

干預前后采用由劉明等[5]編制的注冊護士核心能力量表（comptency inventory for registered nurse，CIRN）對護生進行測評。CIRN包括評判性思維、科研能力（10個條目），臨床護理能力（9個條目），領導能力（10個條目），人際關系能力（8個條目），法律、倫理實踐能力（8個條目），專業(yè)發(fā)展能力（6個條目），教育、咨詢能力（7個條目）。條目采用Likert 5級評分法（0～4分），總分232分，得分越高表示能力越強。該量表總Cronbach’s a系數(shù)0.89，維度Cronbach’s a系數(shù)0.79～0.86。本研究量表總Cronbach’s a系數(shù)為 0.85。

1.4 資料收集方法

由課題負責人和2名經(jīng)培訓的護理部人員采用統(tǒng)一指導語，對被調(diào)查者說明研究目的、意義、所需時間，并征得其同意。為保護其隱私，用編號代替姓名,答畢即收回。對回收的資料進行嚴格的核查、整理，雙人雙機錄入資料。干預前后兩組分別發(fā)放問卷80份，均有效回收，回收有效率均為100.00%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前兩組護生核心能力得分比較

干預前兩組護生核心能力得分比較見表1。從表1可見，干預前兩組護生核心能力總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 干預前兩組護生核心能力得分比較（分，±s）

表1 干預前兩組護生核心能力得分比較（分，±s）

項目 t P評判性思維臨床護理能力領導能力人際關系能力法律/倫理實踐專業(yè)發(fā)展能力教育／咨詢能力總分觀察組（n=80)18.03±1.3217.11±1.5618.92±2.4018.04±1.4717.12±2.8012.13±2.9014.37±1.52114.01±7.45對照組（n=80)18.07±1.2217.07±1.4918.93±1.7217.80±1.1316.93±2.3212.44±2.5014.03±1.07113.91±8.66-0.200.17-0.031.160.47-0.721.640.08＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 干預后兩組護生核心能力得分比較

干預后兩組護生核心能力得分比較見表2。從表2可見，干預后觀察組護生核心能力總分及各維度得分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 干預后兩組護生核心能力得分比較（分，±s）

表2 干預后兩組護生核心能力得分比較（分，±s）

項目 t P評判性思維臨床護理能力領導能力人際關系能力法律/倫理實踐專業(yè)發(fā)展能力教育／咨詢能力總分觀察組（n=80)26.21±3.5628.81±4.5627.92±2.4025.94±2.8626.12±3.2420.51±2.5522.37±3.12171.51±3.45對照組（n=80)19.27±1.3020.07±1.4920.03±3.7219.80±1.7421.03±3.6515.09±1.0616.03±2.37135.51±2.8616.3814.4315.9416.409.3217.5514.4271.85＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 護生核心能力的現(xiàn)狀

護士核心能力是指為患者提供護理服務所要求的知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)[6]。其是護士在工作的護理環(huán)境中，系統(tǒng)的專業(yè)知識、技能和才能累積形成的綜合能力[7-8]。劉明等[5]認為，護士需具備的7個方面的核心能力，包括臨床護理、教育與咨詢、批判性思維與科研、領導能力、人際關系、法律倫理實踐和專業(yè)發(fā)展能力。護士核心能力在護士能力體系中處于核心地位，對護士個人及護理事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，也直接影響著護理質(zhì)量和安全，具有提升醫(yī)護服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本的作用[9]。護生是護理隊伍的后備力量，臨床實習期是護生核心能力得以全面訓練的關鍵時期[10]。提高護生核心能力有利于提升護士綜合素質(zhì)，增強其職業(yè)競爭力和社會適應力，從而促進護理事業(yè)的發(fā)展[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預前兩組護生核心能力總分分別為（114.01±7.45）分、（113.91±8.66）分，處于為中等水平。原因主要是護生在校學習的教育／咨詢、人際關系的知識較少，并且人際交往單一，進入臨床實踐后，其交流的對象除了老師、同學外，還有患者、患者家人及其與護理工作相關的人，同時需處理許多自己平時沒有接觸過的事等相關，因此需加強對護生的培訓，以提高護生的核心能力水平

3.2 以核心能力為本的教學模式可使護生核心能力得到全面提升

傳統(tǒng)教學模式，以帶教老師為中心，采取“邊講邊做”的帶教方法，護生被動學習，這種模式不能調(diào)動學習積極性，不能充分發(fā)揮護生的能動作用。以核心能力為本的護理本科實習培養(yǎng)模式，以工作中所需要的能力為導向，通過多種形式，如在護理操作中貫穿護士職業(yè)素質(zhì)和法律倫理教育，在進行護理操作時每一個步驟考慮患者的感受，觀察患者的反應，注重與患者進行有效的交流，操作后詢問患者的需求；在溝通能力培訓方面，結(jié)合實際案例進行討論分析，內(nèi)容包括護士禮儀、護患溝通的技巧，以講座、觀看錄像、現(xiàn)場演示等形式進行培訓；通過臨床真實情境并具有代表性的案例，激發(fā)護生學習的主動性和積極性；在臨床帶教中，對護生進行有針對性的能力培養(yǎng)，內(nèi)容上融入心理、法律、健康教育、溝通等人文關懷知識，注重臨床思維、實踐能力的培養(yǎng)，不僅提高了臨床護理能力、法律和科研能力，也提高了護士教育和咨詢能力、領導能力、人際關系和專業(yè)發(fā)展能力。護生通過在臨床護理工作中對復雜的情境做出科學合理的判斷和決策、對遇到問題的判斷、思考與處理，提高獨立分析、解決問題的能力，培養(yǎng)了評判性思維能力。本研究將傳統(tǒng)的以基礎護理技術操作為主體的技能培訓模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐院诵哪芰楸镜淖o理本科實習實踐培訓，圍繞核心能力，實施相應的知識和技能訓練和臨床實踐，結(jié)果顯示，觀察組護生核心能力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；并且在評判性思維、臨床護理能力、領導能力、人際關系能力等維度得分均高于對照組（均P＜0.01），這與以核心能力為本的教學模式注重護生自主學習意識的培養(yǎng)，引導護生發(fā)現(xiàn)問題、自主解決問題密切相關，另外，本研究在帶教過程中有意識地訓練護生自主學習行為，有助于護生發(fā)散性思維培養(yǎng)及臨床護理能力提升；結(jié)合臨床病例主持的護理查房、疑難病例討論，極大地提升了護生的職業(yè)自信心及領導能力、人際溝通能力。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，以核心能力為本的教學模式以滿足護生臨床實踐需要為目標，促使護生臨床評判性思維能力、臨床護理能力、人際關系能力、教育及咨詢能力等得到提升，從而促進護生核心能力的提高。