黃瓊珊，陳夢云，蔡瑩瑩

（揭陽市人民醫(yī)院護理部，廣東揭陽，522000）

2011年國家衛(wèi)計委頒布的患者十大安全目標中的第一目標為嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。手腕帶是住院患者的有效身份標識，正確佩戴手腕帶能幫助臨床醫(yī)護工作者快速、準確地識別患者的身份，有效防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生[1]。據(jù)調(diào)查顯示，臨床患者手腕帶佩戴率仍較低，主要是由手腕帶佩戴松緊度不當、醫(yī)護人員宣教不到位等原因造成的[2]。不規(guī)范的手腕帶使用為臨床護理工作安全埋下隱患。因此，如何科學、有效地提高患者手腕帶佩戴率及佩戴正確率是目前亟需解決的護理安全問題。醫(yī)療失效模式與效應分析法（healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA）是在失效模式與效應分析法（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）的基礎上經(jīng)過不斷改良、補充、完善而形成的應用于醫(yī)療領域的科學管理方法。美國醫(yī)療組織評審委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）從 2003年起，將每所醫(yī)院實行HFMEA來改善風險管理列為標準，可見HFMEA模式在醫(yī)療領域已經(jīng)廣泛運用并取得顯著成效[3]。本研究將HFMEA應用于手腕帶佩戴的護理質量安全管理中，根據(jù)調(diào)研結果和風險評估，制定相應的改進措施，探討HFMEA在提高患者手腕帶佩戴率、佩戴正確率和重要性知曉率等方面的應用效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用不同病例前-后對照的研究方法，以未實施HFMEA的對照組現(xiàn)狀調(diào)研結果為基礎，進行HFMEA和制訂改進措施，對實施HFMEA后的觀察組患者進行再次現(xiàn)狀調(diào)研。對照組選取2016年9月本院34個臨床科室的136例住院患者，給予常規(guī)護理，未實施HFMEA干預；觀察組為2018年2月實施HFMEA干預后，采用信封法從34個臨床科室各抽取4例住院患者，共136例住院患者。納入標準：年齡≥18周歲；病情穩(wěn)定能參與研究者。排除標準：患有精神疾病、老年癡呆癥等無自主能力者；病情重或處于病情變化期不適宜參與研究者；拒絕參與本研究者。兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病種比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)研

由護理部主任、副主任、護理部護士長、科護士長于2016年9月成立管理小組，向對照組患者發(fā)放自行設計的調(diào)查問卷，進行現(xiàn)狀調(diào)研。調(diào)查內(nèi)容包括手腕帶佩戴率、手腕帶佩戴正確率（包括手腕帶信息清晰度、文字方向、松緊度、佩戴位置）、患者對手腕帶重要性知曉率。此次調(diào)查發(fā)放調(diào)查表136份，回收調(diào)查表136份，有效回收率100.00%。

1.3 實施HFMEA管理

1.3.1 組建HFMEA團隊，成立手腕帶護理質量安全管理小組 由護理部主任、副主任擔任核心領導人，護理部護士長、片區(qū)總護士長共10人于2017年1月組成護理質量安全管理小組核心成員，同年2月各病區(qū)成立手腕帶護理質量安全管理小組，由科室護士長或護理骨干擔任組長，全院臨床科室共下設34個管理小組。

1.3.2 培訓考核 由護理質量安全管理小組核心成員擔任培訓講師，通過理論授課、小組討論、情景模擬等教學方法，對臨床科室各管理小組組長進行1～2個月的培訓，培訓內(nèi)容包括HFMEA的應用、手腕帶佩戴正確流程及指引等。培訓結束后由護理質量安全管理小組對各管理小組組長進行考核，合格者方可繼續(xù)擔任臨床科室管理小組組長。各病區(qū)手腕帶護理質量安全管理小組所有組員于2017年4月至5月進行為期1個月的HFMEA系統(tǒng)培訓，于2017年6月進行組員考核，考核合格者方可參與本研究。

1.3.3 進行事件討論和風險因素矩陣評估，找出潛在失效模式 護理質量安全管理小組運用HFMEA分析對照組的調(diào)研結果，列出目前佩戴手腕帶中潛在的失效模式，即所有可能導致手腕帶佩戴率低、佩戴正確率低的因素，并根據(jù)HFMEA危險評估矩陣表 （表1）進行HFMEA風險指數(shù)（risk priority number， RPN）評分。RPN=嚴重度（S）×失效概率（O）[4]，嚴重度是指描述失效的結果，依據(jù)輕度、中度、嚴重、極嚴重四個級別，分別得1～4分；失效概率是指某失效模式發(fā)生的可能性，根據(jù)罕見、不常、偶爾、經(jīng)常四個級別，分別得1～4分。當RPN≥8分，可判定此失效模式為高危因素。根據(jù)評分結果篩選出高危因素，并制定相應的改進措施（表2），具體措施如下。

1.3.3.1 完善佩戴手腕帶相關制度與流程 制訂規(guī)范的電子手腕帶佩戴流程及指引，內(nèi)容包括手腕帶的佩戴時機、佩戴位置、佩戴松緊度、手腕帶文字朝向、更換指征等，并將電子手腕帶佩戴流程粘貼于臨床各科室多功能治療車，做好標識，便于臨床護士自我監(jiān)督。

1.3.3.2 完善監(jiān)督管理機制 制定考核督查計劃表，以護理質量安全管理小組為主導，結合各臨床科室管理小組組長自查的形式，定期進行電子手腕帶佩戴流程的監(jiān)督、檢查、反饋、總結，填寫《科室身份識別調(diào)查表》，并于每月護長會議上進行總結匯報，及時制定相應的改進措施。

表2 手腕帶佩戴失效模式評分及改進措施

1.3.3.3 完善佩戴手腕帶培訓考核制度 提高護士對佩戴手腕帶重要性的認識，加強電子手腕帶佩戴技能培訓，做好監(jiān)督考核工作。培訓內(nèi)容包括電子手腕帶佩戴流程、佩戴電子手腕帶注意要點、佩戴手腕帶重要性及意義、加強患者關于佩戴手腕帶的健康宣教等。培訓采用理論授課和情景模擬相結合的方式，利用由護理質量安全管理小組拍攝電子手腕帶佩戴流程視頻進行全院護士培訓，并進行考核。

1.3.3.4 完善手腕帶打印材料及設備 引進電子手腕帶打印機全面替代傳統(tǒng)手寫手腕帶，避免手腕帶字跡模糊、信息錯誤或缺失等現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.3.3.5 加強患者關于佩戴手腕帶重要性的健康宣教 制訂患者手腕帶相關知識健康宣教流程，通過責任護士健康宣教、觀看視頻等方式，充分提高患者對佩戴手腕帶重要性和必要性的認識，提高手腕帶佩戴率，避免差錯事故的發(fā)生。

1.3.4 落實改進措施，檢驗HFMEA管理效果 于2017年8月至2018年1月進行為期半年的改進階段，落實各項改進措施，以護理質量安全管理小組為主導，各病區(qū)手腕帶護理質量安全管理小組組員擔任監(jiān)督員，監(jiān)督實施各項改進措施。2018年2月再次采用自行設計的調(diào)查問卷，由各病區(qū)手腕帶護理質量安全管理小組組長進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與前期調(diào)研內(nèi)容相同。此次調(diào)查發(fā)放調(diào)查表136份，回收調(diào)查表136份，有效回收率100.00%。

1.4 評價指標

比較HFMEA實施前（對照組）和HFMEA實施后（觀察組）患者的手腕帶佩戴率、手腕帶佩戴正確率（包括信息清晰度、文字方向、松緊度、佩戴位置）、患者對手腕帶重要性知曉率（包括手腕帶包含的信息、佩戴目的、注意事項及身份識別的時機）等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)（構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對手腕帶重要性知曉率的比較

醫(yī)護人員對手腕帶重要性認識不足，導致對照組患者缺乏手腕帶相關知識，患者對手腕帶重要性知曉率僅為20.59%（28/136）；HFMEA實施后，觀察組患者對手腕帶重要性知曉率明顯提升至86.76%（118/136），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=119.765，P＜0.001）。

2.2 兩組患者手腕帶佩戴率比較

對照組患者對佩戴手腕帶重要性知曉率低，導致手腕帶佩戴率低，僅為 76.47%（104/136）。HFMEA實施后，觀察組患者手腕帶佩戴率為97.06%（132/136），顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（校正 χ2=23.339，P＜0.001）。

2.3 兩組患者手腕帶佩戴正確率比較

兩組患者手腕帶佩戴正確率以及具體項目的比較見表3。從表3可見，觀察組患者手腕帶佩戴正確率、信息清晰度和佩戴松緊適宜度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；文字方向、佩戴位置正確率雖然有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者手腕帶佩戴正確率及具體項目的比較 （n/%）

3 討論

確?；颊甙踩轻t(yī)療、護理安全的首要目標，WHO多次提出關注患者安全，提出全球共同努力，開展保證患者安全的行動，推動患者安全文化[5]。手腕帶作為住院患者身份識別的重要標識，在確?；颊甙踩?、保障醫(yī)療護理安全方面發(fā)揮重要作用。

本院于2016年9月初始的病例情況調(diào)查顯示，患者未佩戴手腕帶率為23.53%（32/136）。結合臨床實際情況，運用HFMEA模式進行調(diào)研結果分析，從護士因素、患者因素、管理因素等多個角度出發(fā)[6]，總結認為醫(yī)護人員對手腕帶重要性認識不足、患者對佩戴手腕帶重要性知曉率低及手腕帶佩戴流程及指引不規(guī)范，缺乏標準的制度及指引是主要的原因，與文獻[1-2]報道結果一致。由此根據(jù)HFMEA模式制定相應的改進措施，包括全院引進電子打印手腕帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)手寫手腕帶、規(guī)范護理操作流程、完善佩戴手腕帶相關流程、強化培訓及考核、加強安全監(jiān)管力度，以及加強健康宣教措施。通過此項目的實施，住院患者手腕帶佩戴率（P＜0.001）、手腕帶佩戴總正確率（P＜0.001）和患者對手腕帶重要性知曉率（P＜0.001）均明顯提升，一定程度上提高本院的醫(yī)療護理安全和護理管理質量。但是，觀察組患者的手腕帶佩戴總正確率（88.24%）、患者對手腕帶重要性知曉率（86.76%）仍低于90%，需要護理質量安全管理小組進一步探討其潛在的失效模式及相應的改進措施。

張明英[7]調(diào)查顯示，患者對佩戴手腕帶重要性知曉率低的重要原因之一是護士在身份識別過程中對核對手腕帶不夠重視，以致宣教過程過于簡單，患者無法充分了解佩戴手腕帶的重要性和必要性；再加上臨床護理工作中患者多病情復雜、年齡各異、文化程度參差不齊，部分患者因年齡太小或罹患某種疾病而無自主能力，部分因文化水平低或不同地域的語言障礙可能無法正確表達自己的訴求，上述客觀因素都是護理工作中執(zhí)行“三查七對”制度的重要原因。結合對照組的調(diào)研結果，本院引進新型電子打印手腕帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)手寫手腕帶，完善查對制度，不僅減少了臨床護士的工作量，還為無自主能力者（昏迷患者、嬰幼兒、手術患者、危重癥患者等）提供清晰明確的身份識別信息，有效保障醫(yī)療護理安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生[8]。

調(diào)研結果顯示，本院對于住院患者規(guī)范佩戴手腕帶的流程缺乏規(guī)范完善的制度指引。因此，護理質量安全管理小組以流程優(yōu)化為依據(jù)[9]，從佩戴手腕帶的時機、佩戴方法、佩戴位置（左手腕）、佩戴松緊度（以容納兩指為宜[10]）、手腕帶文字朝向等方面，制定規(guī)范的流程指引，建立自上而下的監(jiān)督管理機制，對全院護士進行有針對性的培訓考核，并且在執(zhí)行過程中不斷進行優(yōu)化和改進，以提高護理質量和效率，減少護理差錯事故的發(fā)生。

4 結論

HFMEA模式是有效的風險評估和干預機制，本研究將HFMEA模式應用于腕帶佩戴的管理中，有效提高了住院患者手腕帶佩戴率、手腕帶佩戴總正確率、患者對手腕帶重要性知曉率，完善手腕帶佩戴及管理流程，有效提高臨床護理工作質量和效率，防范護理差錯和醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，值得臨床推廣和應用。