張標(biāo)新 ，朱子秀 ，胡翠霞 ，王萌 ，王維利 ，虞銀香 ，孫夏炎 ，張嬌娜

（1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥，230022）

護(hù)士的溝通能力是影響患者滿意度和治療依從性的關(guān)鍵因素[1]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際、成長(zhǎng)為護(hù)士的過(guò)渡期，護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)有利于促進(jìn)護(hù)生綜合素質(zhì)的發(fā)展，提高職業(yè)價(jià)值感。整體護(hù)理、人本護(hù)理模式的廣泛開(kāi)展，對(duì)護(hù)生的護(hù)患溝通能力亦提出了更高的要求[2]，臨床情境復(fù)雜多變，動(dòng)態(tài)發(fā)展的病情和不同心理需求的患者對(duì)臨床溝通的要求迥異，而傳統(tǒng)臨床教學(xué)內(nèi)容相對(duì)孤立，護(hù)生的護(hù)患溝通與人文關(guān)懷能力居知識(shí)缺陷的首位[3]，不能滿足護(hù)生溝通能力培養(yǎng)的需要[4]。治療性溝通系統(tǒng)（thera peutic communication system， TCS）[5]是以醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)關(guān)系性溝通、評(píng)估性溝通與治療性溝通3階段的雙向流通循環(huán)模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)治療性溝通的研究日漸增多，在護(hù)理教學(xué)、患者心理干預(yù)、生活質(zhì)量提升等方面都取得了明顯的效果[6-7]，但應(yīng)用于護(hù)生臨床溝通能力的干預(yù)較少。為此，本研究采用治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)對(duì)護(hù)生進(jìn)行干預(yù)，以探討此培訓(xùn)方法對(duì)護(hù)生臨床溝通能力的影響，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年8月至2018年1月在本院實(shí)習(xí)的護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)習(xí)滿4周且能保證繼續(xù)3個(gè)月以上?？茖?shí)習(xí)；②知情同意且愿意配合調(diào)查。排除實(shí)習(xí)中途連續(xù)請(qǐng)假超過(guò)3天以上的護(hù)生。將2016年8月至2017年4月在本院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生40名設(shè)為對(duì)照組，男3名，女37 名，年齡 20～24歲，平均（22.05±1.13）歲；2017年5月至2018年1月在本院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生41名設(shè)為觀察組，男3名，女38名，年齡 20～24歲，平均（22.12±0.87）歲，兩組護(hù)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行“一對(duì)一”帶教方式，護(hù)生跟各自老師一起排班，按計(jì)劃完成?？评碚摷皩？萍寄芙虒W(xué)考核，治療護(hù)理過(guò)程中帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、溝通，但不專門(mén)設(shè)系統(tǒng)的溝通能力培訓(xùn)。帶教老師與每組護(hù)生分別建立微信群，安排每周的教學(xué)培訓(xùn)和考核內(nèi)容，便于下班后討論實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題，老師隨時(shí)答疑。第1周以熟悉科室工作環(huán)境、工作流程為主，鞏固基礎(chǔ)護(hù)理理論和技能；第2周和第3周分別安排2次?？萍膊〈笾v座、床邊教學(xué)查房及?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)；第4周完成?？评碚?、技能考核，護(hù)生以小組為單位完成1次護(hù)理查房。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，利用業(yè)余時(shí)間參加為期4周的治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)。培訓(xùn)以護(hù)生為主體，按照理論學(xué)習(xí)—情景演練—實(shí)境培訓(xùn)考核的步驟開(kāi)展。

1.2.2.1 帶教老師的選擇 成立帶教老師團(tuán)隊(duì)，組長(zhǎng)由1名精通治療性溝通的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)前期培訓(xùn)和全程質(zhì)量控制；1名總帶教，本科學(xué)歷，經(jīng)護(hù)理部考核專業(yè)理論技能優(yōu)秀，熟練掌握治療性溝通方式和內(nèi)容；5名帶教老師，本科學(xué)歷，工作5年以上，且參加過(guò)護(hù)理部組織的教學(xué)技能培訓(xùn)。

1.2.2.2 情景病例的選擇 情景案例以臨床護(hù)理活動(dòng)為主線，包括入院接待、治療護(hù)理前后、手術(shù)前后、出院教育等各環(huán)節(jié)的溝通，內(nèi)容涉及到專業(yè)知識(shí)與技能、患者日常生活及安全防護(hù)、常用的溝通技巧、常見(jiàn)的溝通障礙與應(yīng)對(duì)、患者常見(jiàn)的心理狀態(tài)與應(yīng)對(duì)。

1.2.2.3 時(shí)間地點(diǎn)安排 模擬演練地點(diǎn)為科室小教室，溝通地點(diǎn)選取單間病房或者請(qǐng)患者到科室小教室，溝通時(shí)間選在治療結(jié)束或晚餐后。

1.2.2.4 實(shí)施方法 第1周（理論學(xué)習(xí)）。講授常見(jiàn)病例護(hù)理溝通的基本內(nèi)容及治療性溝通的基本概念、意義、實(shí)施步驟、溝通禮儀和技巧，灌輸人文護(hù)理理念，培養(yǎng)護(hù)理溝通中的情商。第2周（情景演練）。根據(jù)護(hù)生的性格特點(diǎn)和組織能力進(jìn)行搭配，3～5人為一小組，培訓(xùn)老師先進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，護(hù)生再根據(jù)案例進(jìn)行角色扮演，然后由護(hù)生進(jìn)行小組討論點(diǎn)評(píng)，最后由培訓(xùn)老師做總結(jié)性點(diǎn)評(píng)，講解演練中的共性問(wèn)題，使護(hù)生在寓教于樂(lè)中學(xué)習(xí)。如一患者，女性，36歲，因“急性會(huì)厭炎”入院，①現(xiàn)狀：患者辦理入院手續(xù)后要求離院回家；②背景：平日母子同住，孩子上小學(xué)，放學(xué)無(wú)人接送；③評(píng)估：患者不了解疾病的危害性，母親對(duì)孩子擔(dān)憂，家庭照顧能力欠缺；④治療性溝通：建立信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)共同介紹急性會(huì)厭炎的疾病知識(shí)，結(jié)合解剖圖片和教訓(xùn)案例講解急性發(fā)作的危害，幫助聯(lián)系患者妹妹接送孩子并允許探視以解后顧之憂。第3周（實(shí)境訓(xùn)練）。選取真實(shí)病例，在帶教老師的帶領(lǐng)下按治療性溝通系統(tǒng)步驟進(jìn)行練習(xí)，資料準(zhǔn)備、會(huì)談?lì)A(yù)約、環(huán)境布置、溝通主題設(shè)置等每個(gè)環(huán)節(jié)均以護(hù)生為主導(dǎo)完成，不足之處帶教老師補(bǔ)充，最后要求護(hù)生完成溝通報(bào)告。第4周（考核及持續(xù)改進(jìn)）。由護(hù)士長(zhǎng)和總帶教老師測(cè)評(píng)護(hù)生臨床溝通能力，并了解其管床患者對(duì)其溝通能力的滿意情況。對(duì)于共性問(wèn)題再展開(kāi)集中討論培訓(xùn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 臨床溝通能力 采用由楊芳宇等[8]制訂的護(hù)生臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。量表包括建立和諧關(guān)系（5條正向條目、1條反向條目），敏銳傾聽(tīng)（5條正向條目），確認(rèn)患者問(wèn)題（5條正向條目），共同參與（4條反向條目），遞有效信息（1條正向條目、2反向條目），驗(yàn)證感受（5條正向條目）共6個(gè)維度28條目（21條正向計(jì)分，7條反向計(jì)分），護(hù)生根據(jù)其2周內(nèi)在臨床溝通過(guò)程中的行為以“從不、偶爾、經(jīng)常、總是”4個(gè)項(xiàng)目計(jì)分，計(jì)算總分，總分28～112分，得分越高表明護(hù)生溝通能力越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.738，各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.590～0.703。

1.3.2 患者滿意度 采用自行設(shè)計(jì)護(hù)生溝通滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：儀表、溝通禮儀、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速、對(duì)患者資料的熟悉程度、專業(yè)知識(shí)水平及提供信息是否能滿足患者所需6個(gè)條目。每個(gè)條目根據(jù)滿意、比較滿意、不滿意分別賦值3、2、1分，總分3～18分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)護(hù)生溝通滿意度越高。問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.724。

1.4 資料收集方法

在培訓(xùn)實(shí)施前、培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)天分別采用護(hù)生臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表及護(hù)生溝通滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷回收時(shí)檢查填寫(xiě)完整性和有效性，培訓(xùn)前后，觀察組分別發(fā)放41份問(wèn)卷，有效回收41份，有效回收率100.00%；對(duì)照組分別發(fā)放42份問(wèn)卷，剔除2份無(wú)效問(wèn)卷，有效回收40份，有效回收率為95.24%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料采用±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，培訓(xùn)前兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 培訓(xùn)前兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

表1 培訓(xùn)前兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

項(xiàng)目 t P溝通能力總分建立和諧關(guān)系敏銳傾聽(tīng)確認(rèn)患者問(wèn)題共同參與傳遞有效信息驗(yàn)證感受患者滿意度觀察組（n=41）80.98±9.9416.95±2.6915.32±2.9814.98±2.8511.29±1.528.71±1.1713.73±2.3712.02±1.41對(duì)照組（n=40）80.43±8.1016.92±2.4215.55±2.2514.70±2.4311.20±1.818.68±1.1213.38±1.8411.86±1.550.2730.046-0.3960.4680.2490.1270.7570.5140.7860.9630.6930.6410.8040.8990.4510.609

2.2 培訓(xùn)后兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較

培訓(xùn)后兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，培訓(xùn)后觀察組的護(hù)生臨床溝通能力總分及患者滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 培訓(xùn)后兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

表2 培訓(xùn)后兩組護(hù)生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

項(xiàng)目 t P溝通能力總分建立和諧關(guān)系敏銳傾聽(tīng)確認(rèn)患者問(wèn)題共同參與傳遞有效信息驗(yàn)證感受患者滿意度觀察組（n=41）94.68±4.7621.24±1.1816.98±1.3517.22±1.6212.93±0.7910.05±0.7416.27±1.8216.22±1.06對(duì)照組（n=40）89.77±5.3720.45±1.7416.82±2.5116.65±2.0911.60±1.269.13±0.8815.13±1.6814.48±1.504.3612.4000.3351.3665.6785.1102.9376.095＜0.0010.0190.7390.176＜0.001＜0.0010.004＜0.001

3 討論

3.1 治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)可增強(qiáng)護(hù)生溝通能力

護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，受專業(yè)知識(shí)的限制，且職業(yè)素養(yǎng)、法律意識(shí)尚薄弱，護(hù)患溝通能力尚有很大的進(jìn)步空間[9]。能力培養(yǎng)有異于知識(shí)傳授，單純的理論講授不能滿足溝通能力培養(yǎng)的特殊性要求，研究表明，情景演練和角色扮演是護(hù)生最喜歡且被認(rèn)為效果最好的培訓(xùn)方法之一[10]，培訓(xùn)后進(jìn)行專家評(píng)價(jià)[11]和護(hù)生評(píng)價(jià)反思[12-13]可對(duì)護(hù)生實(shí)踐培養(yǎng)中出現(xiàn)的問(wèn)題提供反饋，促進(jìn)教學(xué)過(guò)程科學(xué)化，提高教學(xué)實(shí)踐整體水平。治療性溝通具體干預(yù)內(nèi)容包括：①關(guān)系性溝通：通過(guò)傾聽(tīng)、共情與理解與患者建立信任關(guān)系；②評(píng)估性溝通：掌握患者資料，明確其身心需求，根據(jù)問(wèn)題的輕重緩急，結(jié)合社會(huì)支持系統(tǒng)和醫(yī)院可利用資源，確定溝通主題，為治療性溝通做好準(zhǔn)備；③治療性溝通：是干預(yù)的核心部分，針對(duì)評(píng)估主題，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床護(hù)理資料、專家咨詢、書(shū)籍文獻(xiàn)查閱等，制訂實(shí)施針對(duì)性干預(yù)方案。本結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生培訓(xùn)后臨床溝通能力總分及其建立和諧關(guān)系、共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受4個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.001，P＜0.05）。治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)以護(hù)生為主體，按照理論學(xué)習(xí)—情景演練—實(shí)境培訓(xùn)考核的步驟分階段培訓(xùn)，在護(hù)生充分熟悉治療性溝通理論及臨床常見(jiàn)情景的基礎(chǔ)上再進(jìn)行情景演練，每個(gè)案例由老師先示范，護(hù)生再進(jìn)行角色扮演，反復(fù)演練討論，設(shè)置護(hù)生互評(píng)和老師點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，調(diào)動(dòng)課堂氣氛，使護(hù)生在寓教于樂(lè)中學(xué)習(xí)，對(duì)案例情景體驗(yàn)深刻，善于引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)，設(shè)身處地理解患者的的感受，培養(yǎng)了護(hù)生的人文修養(yǎng)，增強(qiáng)了溝通自信，為后期的實(shí)境溝通奠定良好基礎(chǔ)。情景演練后選取真實(shí)病例，在帶教老師的指導(dǎo)下實(shí)施治療性溝通實(shí)境練習(xí)，資料準(zhǔn)備、會(huì)談?lì)A(yù)約、環(huán)境布置、溝通主題設(shè)置等每個(gè)環(huán)節(jié)均以護(hù)生為主導(dǎo)完成，使護(hù)生真正體驗(yàn)護(hù)士角色。整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程過(guò)渡自然，階段目標(biāo)明確，老師帶教有的放矢，護(hù)生在具體的目標(biāo)培訓(xùn)中更易將溝通知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)化為溝通能力。

3.2 治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)可提高患者對(duì)護(hù)生滿意度

誠(chéng)信和平等是溝通的基礎(chǔ)，患者既希望從醫(yī)護(hù)人員那里獲得健康知識(shí)，也希望從溝通中得到心理支持和安慰。治療性溝通是以患者為中心的信息傳遞，通過(guò)關(guān)系性溝通、評(píng)估性溝通與治療性溝通3階段的循環(huán)往復(fù)形成了較為科學(xué)的雙向流通循環(huán)模式。護(hù)患雙方建立治療性信任關(guān)系，溝通前護(hù)生對(duì)患者的患病情況、就診經(jīng)過(guò)、疾病困擾、家庭支持力度、社會(huì)背景等信息展開(kāi)全面評(píng)估，確定溝通主題，兼顧專業(yè)、心理學(xué)及人際溝通技巧，擬定溝通提綱，制訂患者易于接受的個(gè)性化溝通方案，分層次提供與健康有關(guān)的信息支持、認(rèn)知行為干預(yù)、社會(huì)支持、心理護(hù)理等綜合性干預(yù)，保證溝通信息的量和質(zhì)，同時(shí)注重患者的反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整溝通進(jìn)度和內(nèi)容，“引導(dǎo)而不主導(dǎo)”，使患者感受到被尊重和被理解，從而在輕松和諧的護(hù)患溝通氛圍下敞開(kāi)心扉跟護(hù)生交談，既保證了護(hù)生獲得患者信息的全面性，又促進(jìn)了患者接受信息的有效性，大大提升了工作效率，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。通過(guò)實(shí)境培訓(xùn)，為護(hù)生提供感悟問(wèn)題的真實(shí)體驗(yàn)，以任務(wù)的完成情況檢驗(yàn)和總結(jié)學(xué)習(xí)過(guò)程，使護(hù)生主動(dòng)建構(gòu)探究、實(shí)踐、思考的高智慧學(xué)習(xí)體系，增強(qiáng)自我效能感[14]。本研究中，觀察組護(hù)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，尤其在溝通時(shí)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速、對(duì)患者資料的熟悉程度及提供信息是否能滿足患者所需等條目方面深得患者認(rèn)可，護(hù)患關(guān)系更加和諧。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，治療性溝通的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，不僅使護(hù)生學(xué)會(huì)了解患者的需要，更重要的是把患者看成一個(gè)整體的人，尊重患者的生命和尊嚴(yán)，以平等的視角去觀察、領(lǐng)悟臨床護(hù)理工作中的各種現(xiàn)象，從而提高護(hù)生溝通能力，進(jìn)而提高患者的滿意度。本研究中，兩組護(hù)生敏銳傾聽(tīng)和確認(rèn)患者問(wèn)題維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示護(hù)生的辯證性思維和綜合分析能力尚有限，原因可能與護(hù)生的臨床護(hù)理工作生涯尚短，對(duì)不同病情和不同心理狀態(tài)患者的身心需求體察不深有關(guān)，提示在教學(xué)過(guò)程中教師將多作引導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)生開(kāi)展人文護(hù)理教育及分析問(wèn)題的能力。