李少英 ，王玉玲 ，陳蘭煥 ，蔡春芳 ，何麗媚 ，李碧堅(jiān)

（東莞市中醫(yī)院1消毒供應(yīng)中心；2手術(shù)室，廣東東莞，523000）

預(yù)處理是指醫(yī)療器械使用后，為了增強(qiáng)清洗效果，提高醫(yī)療器械再生而及時(shí)進(jìn)行的初步處理，使用者應(yīng)在使用后及時(shí)去除診療器械、器具、物品上的明顯污物，并根據(jù)需求做保濕處理[1]。預(yù)處理不恰當(dāng)導(dǎo)致器械清洗不徹底，殘留污物給微生物提供溫床，形成的生物膜進(jìn)一步增加清洗難度，阻礙消毒滅菌因子與微生物的接觸，從而影響消毒與滅菌效果[2-3]。雙關(guān)節(jié)咬骨鉗主要用于骨科手術(shù)中咬切骨、椎體，因其結(jié)構(gòu)特殊，血漬、骨碎屑等殘留物容易附著在雙關(guān)節(jié)閉合處，清洗難度較大[4]。目前，國內(nèi)外醫(yī)院普遍存在消毒供應(yīng)中心無夜間值班，導(dǎo)致夜間手術(shù)器械未及時(shí)回收清洗，有機(jī)物干涸造成清洗困難的現(xiàn)象[2]。因此，夜間手術(shù)使用后的咬骨鉗有必要進(jìn)行預(yù)處理。當(dāng)前預(yù)處理方法較多，如流動(dòng)水沖洗法、多酶浸泡法、保濕劑保濕法等。不同預(yù)處理方式及清洗劑應(yīng)用是否合理直接影響到器械的清洗效果[2-3]。本研究比較了不同預(yù)處理方法對(duì)夜間不能及時(shí)回收處理的咬骨鉗的清洗質(zhì)量，以期為探討一種合理而有效的預(yù)處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年3月在本院手術(shù)室夜間不能及時(shí)回收清洗的術(shù)后雙關(guān)節(jié)咬骨鉗900件，污染程度均為II級(jí)。根據(jù)回收時(shí)間分為4組，周一回收為流動(dòng)水沖洗組220件；周二回收為多酶浸泡組230件；周三回收為保濕劑保濕組220件；周四回收為泡沫包裹組230件，4組器械保存溫度均為（21.0±2.0）℃，濕度（55.0±5.0）%。

1.2 清洗及檢測(cè)設(shè)施

全自動(dòng)清洗消毒機(jī) （美國史帝瑞公司，型號(hào)Reliance VISION SC）；發(fā)泡機(jī) 1臺(tái)（美國阿徹丹尼爾斯米德蘭公司，型號(hào)RTU FOAMER 3.5）；多酶清洗劑（德國韋格博士公司）；酶洗保濕劑（美國美潔斯公司）；即效泡沫多酶清潔劑（美國阿徹丹尼爾斯米德蘭公司）。美國3M蛋白殘留監(jiān)測(cè)培養(yǎng)儀1臺(tái)、8倍光源放大鏡1臺(tái)，大同精細(xì)化工有限公司隱血試驗(yàn)試紙。

1.3 預(yù)處理方法

1.3.1 流動(dòng)水沖洗法 雙關(guān)節(jié)咬骨鉗使用后馬上應(yīng)用流動(dòng)水沖洗，沖洗過程反復(fù)張合關(guān)節(jié)閉合處10次，不斷變換方向，盡量將肉眼可見有機(jī)物沖掉，放入回收箱內(nèi)密閉保存12h。

1.3.2 多酶浸泡法 雙關(guān)節(jié)咬骨鉗使用后紗布去除表面血污和異物后，放入多酶浸泡液浸泡，在液下反復(fù)張合關(guān)節(jié)閉合處10次，多酶浸泡液嚴(yán)格按說明書配制，濃度 1∶200（多酶原液 1∶水 200），浸泡10min后放入回收箱內(nèi)密閉保存12h。

1.3.3 保濕劑法 雙關(guān)節(jié)咬骨鉗使用后紗布去除表面血污和異物后，張開關(guān)節(jié)閉合處，手動(dòng)按壓酶洗保濕劑原液，距離器械10cm處全面噴灑器械，重點(diǎn)噴灑部位是關(guān)節(jié)閉合處內(nèi)縫隙腔，噴灑后反復(fù)張合關(guān)節(jié)閉合處10次，放入回收箱內(nèi)密閉保存12h。

1.3.4 泡沫包裹法 雙關(guān)節(jié)咬骨鉗使用后張開關(guān)節(jié)閉合處，直接應(yīng)用預(yù)處理發(fā)泡機(jī)結(jié)合即效泡沫多酶清潔劑，調(diào)節(jié)機(jī)器至發(fā)泡程序，手持機(jī)器噴灑接頭平向操作，噴灑開口距離污染器械5cm內(nèi)直接將均勻細(xì)小濃密泡沫噴灑于器械全面，雙關(guān)節(jié)咬骨鉗閉合處內(nèi)縫隙腔內(nèi)重點(diǎn)噴灑，覆蓋程度以產(chǎn)生的泡沫充盈關(guān)節(jié)內(nèi)腔，看不見內(nèi)腔空隙為宜，閉合后放入回收箱內(nèi)密閉保存12h。

1.4 檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 目測(cè)法 對(duì)清洗后的雙關(guān)節(jié)咬骨鉗用肉眼觀察表面清潔度，觀察是否血液完全溶解脫落，器械表面是否清潔光亮、有無殘留物及血跡。采用8倍放大鏡觀察器械齒關(guān)節(jié)處是否有顆粒狀污物殘留。清洗后的器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物品和銹斑評(píng)價(jià)為合格[1]。

1.4.2 隱血試驗(yàn) （杰力試紙檢測(cè)法）取試紙1條，將試紙顯色試劑塊下端蘸取器械表面和關(guān)節(jié)閉合處張開內(nèi)腔隙上欲檢測(cè)部位的殘存水，避免陽光直射，1min內(nèi)觀察試劑塊色澤變化。顯色試劑塊全部或局部出現(xiàn)不同程度的綠色表示殘留血污檢測(cè)陽性；無綠色顯示為陰性，表示清洗效果合格[5]。

1.4.3 蛋白殘留檢測(cè)法 取增濕劑4～6滴點(diǎn)在清洗測(cè)試棒棉簽，再以棉簽反復(fù)擦拭器械表面、器械關(guān)節(jié)閉合處張開內(nèi)腔隙，然后將棉簽放入測(cè)試棒，用力往下按壓，快速震蕩≥5s，直至溶液呈現(xiàn)綠色。立即放入恒溫培養(yǎng)器中培養(yǎng)，溫度37℃，45min后取出測(cè)試棒與廠家提供的標(biāo)準(zhǔn)色板比對(duì)。檢測(cè)液綠色為合格（清潔）；灰色為污染；紫色為高度污染[5]。

1.5 質(zhì)量控制

4組雙關(guān)節(jié)咬骨鉗預(yù)處理后均使用專用支架撐開關(guān)節(jié)，應(yīng)用同一清洗機(jī)清洗，清洗程序選擇相同，雙關(guān)節(jié)咬骨鉗的預(yù)處理及清洗均由本研究成員完成，研究成員均經(jīng)過器械預(yù)處理、清洗方法的統(tǒng)一培訓(xùn)并實(shí)操考核合格。由本院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的質(zhì)控小組人員于器械清洗后30min內(nèi)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者不參與器械預(yù)處理和清洗，不清楚器械采用何種預(yù)處理方法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；兩兩比較采用Bonferroni法，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0083。

2 結(jié)果

2.1 目測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗清洗效果比較

目測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較見表1。從表1可見，目測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面清洗質(zhì)量合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.056）。目測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較，泡沫包裹組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0083）；多酶浸泡組與流動(dòng)水沖洗組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0083）；其他兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0083）。

表1 目測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較 n/%

2.2 隱血試驗(yàn)法檢測(cè)4組咬骨鉗清洗效果比較

隱血試驗(yàn)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較見表2。從表2可見，隱血試驗(yàn)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），進(jìn)一步兩兩比較，泡沫包裹組表面清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0083）。隱血試驗(yàn)法檢測(cè)4組咬骨鉗內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較，泡沫包裹組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0083）；多酶浸泡組與流動(dòng)水沖洗組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0083）。其他兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0083）。

2.3 蛋白殘留檢測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗清洗效果比較

蛋白殘留檢測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較見表3。從表3可見，蛋白殘留檢測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），進(jìn)一步兩兩比較，泡沫包裹組表面清洗質(zhì)量合格率與流動(dòng)水組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0083）。蛋白殘留檢測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較，泡沫包裹組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0083）；多酶浸泡組和保濕劑保濕組分別與流動(dòng)水沖洗組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0083）。其他兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0083）。

表2 隱血試驗(yàn)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較 n/%

表3 蛋白殘留檢測(cè)法檢測(cè)4組咬骨鉗表面及內(nèi)壁清洗效果比較 n/%

3 討論

雙關(guān)節(jié)咬骨鉗廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中，用于咬切、修整骨骼，為重復(fù)性使用醫(yī)療器械，其結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，使用時(shí)關(guān)節(jié)處于撐開狀態(tài)，附著大量的血液及體液[6]；在自然狀態(tài)下其雙關(guān)節(jié)處于閉合狀態(tài)，且手柄無固定裝置，因此，較難徹底清洗，易導(dǎo)致滅菌失敗，造成醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。手術(shù)器械污染的血液等有機(jī)污物如果不能及時(shí)回收處理，將會(huì)顯著增加后期消毒供應(yīng)中心清洗的難度和影響清洗效果。根據(jù)實(shí)際需要做保濕處理，防止污物干涸，對(duì)清洗效果影響尤為重要[8]。如何改善咬骨鉗等手術(shù)器械的清洗效果，確保徹底滅菌，是控制醫(yī)源性感染的關(guān)鍵[9]。研究結(jié)果[10-11]顯示，傳統(tǒng)普通多酶浸泡液隨著時(shí)間使用延長(zhǎng)，浸泡液中的微生物會(huì)生長(zhǎng)、繁殖。丁兆梅等[12]通過手術(shù)室夜間器械采用多酶預(yù)洗后流動(dòng)水沖洗，然后裝載放入清洗消毒機(jī)清洗，發(fā)現(xiàn)多酶清洗劑對(duì)干涸污染物的去除力差，無法起到預(yù)洗的作用。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于手術(shù)器械清洗效果的評(píng)價(jià)，常規(guī)采用帶光源的放大鏡協(xié)助觀察清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處清潔效果，但肉眼觀察易受到光照、視力等因素的影響，而且管腔器械內(nèi)腔、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)復(fù)雜的器械不易觀察和評(píng)價(jià)，因此存在一定的局限性[10]。周桂琴等[13]研究顯示，對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜存在潛在管腔的器械，清洗質(zhì)量檢測(cè)方法中杰力試紙檢測(cè)法（隱血試驗(yàn)）較好。蛋白殘留檢測(cè)法可以客觀的評(píng)價(jià)管腔器械、結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械等的清洗效果，具有一定的優(yōu)越性，克服肉眼觀察容易受到光線、視力等因素影響的不足[14]，蛋白殘留檢測(cè)法彌補(bǔ)其他檢測(cè)方法的缺陷，更適用于雙關(guān)節(jié)咬骨鉗器械清洗效果的評(píng)價(jià)。為探討一種合理而有效的雙關(guān)節(jié)咬骨鉗預(yù)處理方法，本研究采用目測(cè)法、隱血試驗(yàn)法和蛋白殘留檢測(cè)法對(duì)不同預(yù)處理方法的咬骨鉗清洗效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，①在對(duì)咬骨鉗表面預(yù)處理中，泡沫包裹組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.0083），泡沫包裹法效果最好，流動(dòng)水沖洗法最差；②在對(duì)咬骨鉗內(nèi)壁預(yù)處理中，泡沫包裹組內(nèi)壁清洗質(zhì)量合格率與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.0083），泡沫包裹法對(duì)咬骨鉗內(nèi)壁清洗效果最好；多酶浸泡法次之；效果最差為流動(dòng)水沖洗法。流動(dòng)水沖洗法中自來水中所含氯化物可能會(huì)引起器械銹蝕，自來水沖洗后的咬骨鉗如放于密閉回收箱內(nèi)12h，有機(jī)物很快干涸，次日回收的雙關(guān)節(jié)內(nèi)腔干涸血污會(huì)增加清洗難度，影響清洗效果。多酶浸泡和保濕劑保濕比流動(dòng)沖洗預(yù)處理后清洗效果高，與其含酶成分保濕效果比自來水持久有關(guān)，但對(duì)于夜間時(shí)間長(zhǎng)而且無及時(shí)回收清洗器械的清洗效果仍不夠理想，可能與水劑保濕劑和液體多酶保濕有效期有關(guān)，次日回收打開咬骨鉗雙關(guān)節(jié)觀察內(nèi)腔有機(jī)物和血已干涸，從而影響清洗質(zhì)量。對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的咬骨鉗雖然使用了保濕劑，但是雙關(guān)節(jié)內(nèi)部污物往往接觸不充分，很快固定在器械上，從而影響清洗質(zhì)量。多酶浸泡法一般是每天更換2次，為早上8 Am和下午5 Pm，但是由于多酶浸泡液有效時(shí)間為8h，如夜間手術(shù)于凌晨結(jié)束，那么多酶浸泡法中的多酶清洗液因夜間無人及時(shí)更換，導(dǎo)致溶液濃度變化影響了清潔效果。泡沫包裹法預(yù)處理的雙關(guān)節(jié)咬骨清洗效果更好，泡沫包裹法是利用發(fā)泡機(jī)提供清潔劑的物理激活來進(jìn)行預(yù)處理的一種方式，可避免血液和其他的有機(jī)物凝固，易于清洗，并可減少污染物對(duì)器械的侵蝕。發(fā)泡機(jī)是利用壓縮空氣在機(jī)器內(nèi)部產(chǎn)生一定的壓力，通過機(jī)器配置的系統(tǒng)原液與空氣進(jìn)行5∶95的配比成多酶泡沫，以泡沫狀噴射到要清洗的器械或物品上。采用發(fā)泡機(jī)使含有多酶的液體保濕劑和空氣流混合形成泡沫噴灑覆蓋在器械表面和關(guān)節(jié)縫隙，實(shí)現(xiàn)器械使用后即刻和酶液接觸分解和保持濕潤(rùn)，降低器械清洗難度，盡可能少進(jìn)行人工處理，降低器械在擦拭和浸泡時(shí)的針刺傷、液體噴濺等職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于應(yīng)用泡沫發(fā)泡機(jī)將多酶保濕劑在瞬間形成細(xì)密泡沫噴灑于雙關(guān)節(jié)咬骨鉗內(nèi)腔空隙，在不能清洗到的閉合的雙關(guān)節(jié)部位，可以迅速滲透到死角；利用泡沫吸附力強(qiáng)，張力大的特點(diǎn)，豐富的泡沫可以迅速滲透，消融血液、組織、黏液、體液，從而起到深層清潔作用，更迅速更深層的清洗和分解效果；泡沫多酶清潔劑可以及時(shí)且高效的分解器械表面的多種蛋白質(zhì)、糖類、脂肪等其他有機(jī)物，并將已干涸的污染物軟化，從而提高清洗質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究通過比較4種預(yù)處理方法的清洗效果，發(fā)現(xiàn)泡沫包裹法在提高隔夜手術(shù)雙關(guān)節(jié)咬骨鉗清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于流動(dòng)水沖洗法、多酶浸泡法和保濕劑保濕法，能較徹底去除干涸的污物，提高了隔夜手術(shù)器械清洗質(zhì)量。