左湘川，胡淑芳，榮太梓

(1. 江漢大學(xué)文理學(xué)院，湖北 武漢 430000；2. 湖北省武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

糖尿病腎病為糖尿病患者微血管并發(fā)癥之一，是造成終末期腎臟病的主要原因。糖尿病腎病初始臨床特征為腎小管上皮細(xì)胞及腎小球肥大，腎小管基底膜一定程度增厚，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)高濾過(guò)以及微量白蛋白尿，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿、腎小管間質(zhì)纖維化以及腎小球硬化等，最終造成終末期腎臟病[1-2]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子、血流動(dòng)力學(xué)異常改變以及遺傳易感性有關(guān)[3]。近年來(lái)的相關(guān)研究指出，對(duì)于胰島細(xì)胞，維生素D具有一定保護(hù)作用，維生素D濃度降低可能是造成機(jī)體糖耐量異常以及糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要原因[4]。25羥維生素D3[25-(OH)D3]反映了體內(nèi)活性維生素D的含量，通過(guò)測(cè)定25-(OH)D3值可以了解機(jī)體維生素D水平[5]。本研究分析了糖尿病腎病患者血清25-(OH)D3水平變化情況及其與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腎功能的關(guān)系，旨在為2型糖尿病腎病早期監(jiān)控及嚴(yán)重程度評(píng)估提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2015年1月—2017年8月武漢市漢口醫(yī)院收治的2型糖尿病患者106例(病例組)，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者血壓正常，即<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②無(wú)腎動(dòng)脈狹窄；③入組前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)明顯影響腎功能的藥物或者腎毒性藥物；④均為原發(fā)性2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在高鉀血癥、原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病酮癥及尿路梗阻者或者其他原發(fā)、繼發(fā)腎臟疾病者；②心、肝功能異常者；③合并感染、過(guò)敏、白血病或惡性腫瘤者；④其他原因?qū)е碌哪I臟疾病者。根據(jù)106例患者的尿蛋白排泄率(UAER)分為單純糖尿病組(UAER<20 μg/min)、早期糖尿病腎病組(UAER 20～200 μg/min)、臨床期糖尿病腎病組(UAER>200 μg/min)。糖尿病組34例，男19例，女15例；年齡39～78(52.86±9.61)歲。早期糖尿病腎病組37例，男23例，女14例；年齡37～76(53.04±9.78)歲。臨床期糖尿病腎病組35例，男19例，女16例；年齡36～78(52.49±9.83)歲。另選取健康體檢者35例作為對(duì)照組，血糖、血壓、血脂、心肝腎功能、血常規(guī)等均正常，其中男20例，女15例；年齡35～79(53.29±10.16)歲。4組受試者年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 于入院第2天清晨抽取空腹靜脈血5mL，對(duì)照組于體檢之前采血，行EDTA抗凝，以3 500 r/min離心，離心5 min后提取血清，放置于-20 ℃冰箱中保存待檢；通過(guò)日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)；通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6水平，通過(guò)放射免疫法檢測(cè)UAER，檢測(cè)試劑盒由北京北大維信生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)；通過(guò)電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定25-(OH)D3值，瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas8000E602型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，配套試劑購(gòu)自羅氏公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1病例組與對(duì)照組血清25-(OH)D3、TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)比較 病例組血清TNF-α、IL-6、SCr、BUN及UAER均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，血清25-(OH)D3明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2患者組間血清25-(OH)D3、TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)比較 早期糖尿病腎病組、臨床期糖尿病腎病組血清TNF-α、IL-6、SCr、BUN均明顯高于單純糖尿病組(P均<0.05)，血清25-(OH)D3均明顯低于單純糖尿病組(P均<0.05)；臨床期糖尿病腎病組血清TNF-α、IL-6、SCr、BUN均明顯高于早期糖尿病腎病組(P均<0.05)，血清25-(OH)D3明顯低于早期糖尿病腎病組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 病例組與對(duì)照組血清25-(OH)D3、TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)比較

2.325-(OH)D3與TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，25-(OH)D3與TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)均呈顯著負(fù)相關(guān)性(r<0，P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42型糖尿病腎病多因素Logistic回歸分析 將2型糖尿病腎病作為因變量，將TNF-α、IL-6、25-(OH)D3作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、25-(OH)D3為2型糖尿病腎病發(fā)生的影響因素(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

臨床研究顯示，大約35%的2型糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，且隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性發(fā)展，約有70%的2型糖尿病腎病患者會(huì)在15～20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[7]。目前，UAER值為糖尿病腎病患者病情分期的主要標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)近年來(lái)亦有學(xué)者通過(guò)尿白蛋白/尿肌酐的比值對(duì)2型糖尿病早期腎臟損傷進(jìn)行評(píng)估，具有一定臨床價(jià)值。2型糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前對(duì)于該病發(fā)病機(jī)制臨床尚不夠明確。

表2 不同病情糖尿病患者血清25-(OH)D3、TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)比較

注：①與單純糖尿病組比較，P<0.05；②與早期糖尿病腎病組比較，P<0.05。

表3 25-(OH)D3與TNF-α、IL-6及腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 2型糖尿病腎病多因素Logistic回歸分析

臨床研究指出，凝血功能障礙、炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂等在糖尿病腎病的發(fā)生及病理?yè)p害過(guò)程中起到了重要作用[8]。免疫功能紊亂會(huì)造成腎臟內(nèi)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，增加了多種炎癥因子的分泌，促使腎臟固有的細(xì)胞尤其系膜細(xì)胞增生的發(fā)生，使得腎內(nèi)微血管和固有細(xì)胞受到損害，造成凝血障礙，進(jìn)而引起細(xì)胞外基質(zhì)聚積，最終造成腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。人體內(nèi)部有許多種細(xì)胞能夠分泌TNF-α，腎臟的固有細(xì)胞也可以分泌TNF-α，而TNF-α能夠?qū)δI小管的內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的分泌增多和沉積，并減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化[9]。IL-6為有多種生物活性的炎癥細(xì)胞因子，高水平的IL-6可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)合成增加和聚積[10]。因此，減輕2型糖尿病腎病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，并抑制其聚積，對(duì)改善患者腎臟病理?yè)p害具有重要意義。

維生素D對(duì)促進(jìn)人體的骨骼生長(zhǎng)發(fā)育具有重要作用，維生素D不足或者缺乏會(huì)導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)發(fā)育緩慢或者異常；還可能導(dǎo)致慢性肝病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的發(fā)生[11-12]。近年來(lái)的研究指出，慢性炎癥反應(yīng)以及維生素D缺乏共同參與了2型糖尿病以及2型糖尿病腎病發(fā)生過(guò)程[13]。25-(OH)D3為維生素D代謝中間產(chǎn)物，血中穩(wěn)定性好，半衰期長(zhǎng)，為評(píng)估維生素D的有效指標(biāo)。本研究中，2型糖尿病患者血清25-(OH)D3水平明顯低于健康人群；而且不同病情程度患者之間血清25-(OH)D3水平存在明顯差異，臨床期糖尿病腎病患者血清25-(OH)D3均明顯低于早期糖尿病腎病和單純糖尿病患者，提示25-(OH)D3在2型糖尿病腎病發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起到了重要促進(jìn)作用。

本研究中，通過(guò)對(duì)IL-6和TNF-α的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者血清IL-6和TNF-α水平均明顯高于健康人群，而且臨床期糖尿病腎病患者血清IL-6和TNF-α水平均明顯高于早期糖尿病腎病患者和單純糖尿病患者；通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，IL-6和TNF-α均與25-(OH)D3呈顯著負(fù)相關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、25-(OH)D3為2型糖尿病腎病發(fā)生的影響因素。研究結(jié)果提示，維生素D缺乏通過(guò)對(duì)IL-6和TNF-α等相關(guān)炎性因子的影響作用于2型糖尿病患者的腎臟，進(jìn)而影響患者腎臟出現(xiàn)病理改變，最終導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生。近年來(lái)研究顯示，在2型糖尿病腎病患者治療中加用維生素D具有一定療效，通過(guò)補(bǔ)充維生素D，可降低24 h尿蛋白定量以及超敏C反應(yīng)蛋白、高密度脂蛋白水平[14-16]。亦有研究指出，1,25二羥維生素D3可抑制TNF-α、IL-1等炎性因子分泌，減輕腎小球損害，進(jìn)而保護(hù)患者腎功能[17-18]。因此，監(jiān)測(cè)血清25-(OH)D3水平對(duì)于2型糖尿病腎病患者防治具有重要意義。

綜上所述，2型糖尿病腎病患者血清炎性因子水平明顯升高，血清25-(OH)D3明顯降低，且與炎癥反應(yīng)及腎功能密切相關(guān)，可作為2型糖尿病患者腎臟損害早期檢查以及病情嚴(yán)重程度評(píng)估的重要指標(biāo)。在隨后的研究中，應(yīng)積極開(kāi)展大樣本多中心研究，進(jìn)一步研究證實(shí)。