劉明強(qiáng)1 杜曉燕 邱桂榮2

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

膽堿能性蕁麻疹是非物理性誘導(dǎo)發(fā)病的，由于皮膚受運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、食辛辣食物后的產(chǎn)熱刺激出現(xiàn)2～3 mm風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢不適，并往往發(fā)于頭面部[1]。本病好發(fā)于青年患者，現(xiàn)代生活壓力越來越大，青年人在高壓力的生活環(huán)境下容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，受刺激后容易激動(dòng)。西醫(yī)認(rèn)為其病理過程可能是當(dāng)情緒等因素刺激熱調(diào)節(jié)中樞和副交感神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)突觸異常釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿與肥大細(xì)胞結(jié)合，從而導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，引起毛細(xì)血管通透性增加，從而在皮膚表面產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)，并感瘙癢不適[2]。目前對于膽堿能性蕁麻疹的西醫(yī)治療首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥[3]，用藥時(shí)患者的癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)。

1 病因病機(jī)

蕁麻疹在中醫(yī)學(xué)中屬于“癮疹”“風(fēng)疙瘩”或“風(fēng)疹塊”范疇，《素問》云：“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行之則為癢也”。主要分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、胃腸濕熱、毒熱熾盛、氣血虧虛共五型[4]，但膽堿能性蕁麻疹屬于慢性蕁麻疹中特殊的一型，其主要與情志有關(guān)，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主情志、藏血，喜條達(dá)，惡抑郁。肝屬木，主生發(fā)，木生風(fēng)，肝屬風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，而癮疹病主要與風(fēng)邪相關(guān)，風(fēng)性善行數(shù)變，風(fēng)邪郁阻于肌膚則瘙癢不適。患者長期處于較大壓力的狀態(tài)下，易肝郁而生熱傷陰，再則現(xiàn)代青年人生活習(xí)慣不規(guī)律，平時(shí)熬夜較多，易傷肝陰，陰虛而生熱，兩者均可導(dǎo)致肝陰虧虛，導(dǎo)致肝陽化風(fēng)，郁而化熱，化熱傷陰，陰血不足，血虛則風(fēng)燥，風(fēng)燥則癢?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·六節(jié)臟象論》云:“肝者，罷極之本，魂之居也”。肝主情志，只有保持心情舒暢、愉快，疏瀉功能才能得以正常。肝主藏血，調(diào)節(jié)全身血液的分布，汗血同源，運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗也是對血的一種耗傷，運(yùn)動(dòng)后出汗較多的同時(shí)對血也是消耗，血虛則肝不能得到充足的濡養(yǎng)。當(dāng)人情緒激動(dòng)時(shí)，肝氣升發(fā)太過，陽勝于陰，肝陽化熱傷陰生風(fēng)，導(dǎo)致血虛風(fēng)燥，皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，患者出現(xiàn)煩熱易燥；肝氣升發(fā)太過則易橫逆犯胃，造成脾胃運(yùn)化、升降功能失常，氣血?jiǎng)t不能正?；?，血不能養(yǎng)肝，肝失所養(yǎng)，形成一個(gè)惡性循環(huán)；同時(shí)也造成氣虛無法固護(hù)衛(wèi)表，外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)易搏結(jié)于皮膚。

2 主方應(yīng)用

針對膽堿能性蕁麻疹，邱桂榮主任醫(yī)師以逍遙散為主方。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方(局方)·卷之九·治婦人諸疾》，由柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、甘草、白術(shù)、生姜、薄荷組成，具有疏肝清熱、健脾和營之功效，主要治療肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，血不養(yǎng)肝之證。方中柴胡具有疏肝解郁清熱的功效，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾利濕，兼加薄荷以清肝郁之熱，煨生姜溫胃和中，顧護(hù)胃氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合之共使疏肝清熱，養(yǎng)血柔肝，理氣健脾之用。邱桂榮主任醫(yī)師認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹的治療重在疏肝健脾，濡養(yǎng)肝陰，使肝脾二臟生理功能恢復(fù)正常。

3 典型病案

患者劉某，男，19歲，學(xué)生。2018年12月10日初診，因全身皮膚起風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3月余就診。患者自訴3月前運(yùn)動(dòng)時(shí)全身皮膚瘙癢不適，隨后皮膚出現(xiàn)大小2～3 mm左右的風(fēng)團(tuán)，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，曾至外院就診，予以左西替利嗪片口服，用藥后癥狀未見明顯改善，故患者來我院就診?；颊叱跗鹑砥つw無明顯瘙癢不適，隨著房間溫度增加，情緒變化時(shí)，全身皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，搔抓后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣改變，待情緒平穩(wěn)后風(fēng)團(tuán)可逐漸自行消退。自訴平時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)感瘙癢不適，但出汗后癥狀有所緩解，情緒激動(dòng)時(shí)也易發(fā)，未感明顯口干口苦，余無不適，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦緊。西醫(yī)診斷：膽堿能性蕁麻疹，中醫(yī)診斷：癮疹病,辨證：肝郁脾虛證，治法：疏肝理脾、解表散寒，予以逍遙散加麻黃湯加減。方藥如下：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參15 g，甘草6 g，黃芩10 g，煨生姜1片，大棗3枚，麻黃6 g，桂枝12 g，白芍20 g，杏仁10 g，浮萍10 g，路路通20 g。共14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

二診(2018年12月24日)，患者訴運(yùn)動(dòng)時(shí)全身皮膚瘙癢感較前好轉(zhuǎn)，次數(shù)較前減少，瘙癢程度較前減小，但情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)全身燥熱時(shí)仍感瘙癢不適，近日感口干，無口苦，小便可，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加葛根30 g清熱解肌，14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

三診(2019年1月7日)，患者自訴全身癥狀基本好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)后偶有新發(fā)風(fēng)團(tuán)，偶感瘙癢不適，無口干口苦，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮弦。繼續(xù)予以逍遙散加麻黃湯鞏固治療。服用14劑后癥狀基本消退，隨訪2月后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

按語：《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣所湊，其氣必虛”，患者學(xué)習(xí)壓力大，加之熬夜后暗耗肝陰，肝主藏血，則血無所養(yǎng)肝，肝失疏泄，肝郁伐土，脾胃失其健運(yùn)，氣血生化受到影響，氣虛無法固表，風(fēng)寒之邪乘虛而入，郁結(jié)于肌膚則生風(fēng)團(tuán)而感瘙癢不適?；颊呙坑谇橹炯?dòng)、運(yùn)動(dòng)后癥狀復(fù)發(fā)加劇，且出汗后瘙癢感好轉(zhuǎn)，故予以麻黃湯發(fā)汗解表，助其發(fā)汗，使風(fēng)邪隨汗而出；之后患者出現(xiàn)口干陽明證候，故加葛根30 g以解肌清熱，生津止渴；最后患者口干癥狀好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)服用逍遙散合麻黃湯鞏固治療。逍遙散合麻黃湯可疏肝理脾兼解表發(fā)汗，使肝疏泄功能得以正常，且風(fēng)邪能隨汗而解。

4 小結(jié)

肝失疏泄，影響全身氣機(jī)運(yùn)行，克伐脾土，氣血失和，邱桂榮主任醫(yī)師以逍遙散調(diào)暢氣機(jī)，使氣血調(diào)和，但考慮逍遙散中無祛風(fēng)除濕之藥物，常加用路路通以祛濕止癢。依據(jù)患者癥狀表現(xiàn)的不同隨證加減，但以調(diào)理肝脾為主。若風(fēng)團(tuán)色紅，癥狀發(fā)作時(shí)感全身煩熱，則使用丹梔逍遙散加減；若患者出現(xiàn)口干，陽明經(jīng)癥候，則使用逍遙散合葛根湯；若出汗后瘙癢癥狀有所緩解者或平時(shí)不易出汗者，則解表散寒助其發(fā)汗，合麻黃湯加減；若出現(xiàn)平時(shí)容易汗出，則合玉屏風(fēng)散固表止汗。