2

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004

咳嗽是兒科臨床中常見病證之一，但小兒不同于成人,有著其獨(dú)特的生理、病理特征,因此決定了其疾病的特異性?！叭粢喊?，常受三分饑與寒”，這是古代醫(yī)家根據(jù)小兒“稚陰稚陽(yáng)”、“純陽(yáng)”體質(zhì)特點(diǎn)而提出的育兒理念。由于家長(zhǎng)對(duì)小兒過于溺愛，過食膏粱厚味及辛辣冷飲日漸增多，過食損傷小兒脆小的脾胃則變生百病。對(duì)于小兒咳嗽疾病，中醫(yī)藥療效確切[1]。

牛陽(yáng)教授長(zhǎng)期從事溫病學(xué)的研究，臨證20余年，在治療小兒咳嗽方面，尤為注重辨證論治。對(duì)于小兒咳嗽，其認(rèn)為現(xiàn)代小兒內(nèi)傷咳嗽的常見病因不僅有痰熱、痰濕、陰虛，還有食積這一誘因。但因在臨床中許多家長(zhǎng)見患兒有咳嗽等癥，便立即使用抗生素、止咳藥，往往療效不佳，反對(duì)兒童的脾胃及肺功能造成很大的損傷，加重疾病更影響愈后。牛陽(yáng)教授在臨床治療中遵循異病同治原則，針對(duì)小兒咳嗽選用保和丸為主方治療，收效確切，現(xiàn)整理數(shù)則驗(yàn)案以供讀者參考。

1 病因病機(jī)

《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人缘陌l(fā)生雖主于肺，但并不拘于肺，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生而郁肺，致肺氣宣降失常，上逆咳嗽[2]?！笆撤e咳嗽”病名最早記載于《素問·咳論篇》， “久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚之于胃，關(guān)于肺”，這是咳嗽的聚胃關(guān)肺之說。明代《景岳全書》中“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食，”認(rèn)為在兒科疾病的病因中內(nèi)傷飲食不可輕易忽視。

清代葉天士在《幼科要略》中有云:“襁褓小兒,體屬純陽(yáng),所患熱病最多?！毙簽椤凹冴?yáng)”之體,患病易從熱化。過食導(dǎo)致食積,食積化熱,內(nèi)有熱而煎灼陰液;過暖導(dǎo)致外邪內(nèi)侵,病邪從陽(yáng)化熱。小兒五臟六腑“成而未全,全而未壯”，脾常不足，脾胃的功能未發(fā)育成熟，因此消化系統(tǒng)功能較弱，且小兒“飲食不知自節(jié)”；飲食不易控制，加之父母過于溺愛，過分哺育，飲食加倍，傷及小兒脾胃，故乳食常積滯腸胃，停積于中，脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰濁，上貯于肺，影響肺的宣發(fā)肅降；或因食積日久，郁而化熱，煎灼痰液，上漬于肺。臨床常見癥候?yàn)闊o明顯外感誘因而咳嗽，夜間咳嗽為甚，咳痰量多，有飲食積滯表現(xiàn)或伴有郁熱，可見納少、腹脹、口氣酸腐、手足心熱、夜臥不安，舌苔白厚膩或黃厚膩、甚至部分剝脫。通過辨病與辨證相結(jié)合，牛陽(yáng)教授認(rèn)為其基本病機(jī)為食積傷脾，痰濁內(nèi)生；當(dāng)治以健脾消積，理氣止咳之法，辨證選用保和丸為主方，并再結(jié)合臨床兼證靈活施治。

但在臨床中食積所致的疾病經(jīng)常不以積滯為主要表現(xiàn)，以其它臨床癥狀為主癥，如小兒咳嗽、發(fā)熱、便秘等等，再加之小兒年幼表述不清，家長(zhǎng)多以外在臨床表現(xiàn)為主訴，故常常易忽視或誤診。

2 保和丸解析

保和丸首載于《丹溪心法》，具有消食導(dǎo)滯和胃的功效。屬于“八法”中的“消法”。張秉成《成方便讀》卷3云:“此為食積痰滯，內(nèi)瘀脾胃，正氣未虛者而設(shè)也?！北痉絻H由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子7味藥物組成。方中重用酸甘性溫之山楂為君，消除一切飲食積滯，長(zhǎng)于消肉食油膩之積。神曲消食健脾，長(zhǎng)于化酒食陳腐之積；萊菔子下氣除脹，長(zhǎng)于消谷面之積。二藥同用為臣，能消各種食物積滯；半夏、陳皮理氣化濕，和胃止嘔；茯苓健脾利濕，和中止瀉；連翹味苦，微寒，不但能清郁熱、散滯結(jié)，而且用其升浮宣透之力，以防消降太過而使全方有升有降，有消有散。諸藥配伍，使得食積得化，胃氣得和，熱清濕去。

朱旭等[3]認(rèn)為保和丸為保障陰陽(yáng)通暢的基礎(chǔ)方，其中蘊(yùn)含了朱丹溪“陰陽(yáng)和合”的思路，最重要的就是脾胃,食傷積聚于脾胃, 脾胃自然不運(yùn), 而人體的陰氣不補(bǔ)則衰, 滋陰之品又多為滋膩, 反而礙脾, 因此必須運(yùn)脾健胃。現(xiàn)代藥理研究顯示，保和丸有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，可以助消化，同時(shí)還有保肝、鎮(zhèn)吐、抗?jié)兗耙志茸饔肹4]。郭振[5]采用保和丸加減治療胃食管反流病其臨床效果顯著。李玉波等[6]研究發(fā)現(xiàn)保和丸可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，并且具有一定的降血脂作用。

3 病案舉隅

3.1 病案1 李某，女，4歲。2018年4月24日初診。母親代訴平素食欲旺盛，多喜肉食卻體型偏瘦，1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，無發(fā)熱、惡寒等，曾服中西藥治療后咳嗽次數(shù)略有減少?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴口苦、口臭，納少，睡臥不安，小便調(diào)，大便干，不易便出，3～4天一行，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑，指紋淡紫。辨為食積咳嗽，治法：健脾消積、理氣止咳，方以保和丸加減。藥用：陳皮4 g，焦山楂4 g，焦神曲4 g，焦麥芽4 g，厚樸3 g，茯苓6 g，炒白術(shù)4 g，法半夏3 g，連翹4 g，萊菔子4 g，生甘草3 g。共7劑，水煎服。5月8日二診訴服藥后咳嗽大減，無痰，口臭減輕，納可，大便1～2日一行。繼服3劑后愈。

按語(yǔ)：小兒飲食無自節(jié)，且飲食偏嗜導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)失衡，過食停滯脾胃，傷及脾胃，脾運(yùn)不健，壅滯生痰，上貯于肺，痰阻氣道，以致肺失清肅而咳；胃失通降，濁氣不降反升，則腹脹噯飽以及便秘，甚上擾胸膈則夜臥難安，故選保和丸以健脾消食導(dǎo)滯；《幼幼集成?食積論治》：“傷食一證，最為利害，如遷延不治，則成積成癖，治之不當(dāng)，則成疳成癆。”小兒食積最為常見也最容易被忽視，飲食失調(diào)，皆可影響肺脾而發(fā)咳嗽及其他疾病，甚則影響生長(zhǎng)發(fā)育；因此小兒食積一證應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)與治療，且對(duì)小兒的喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)要“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”。

3.2 病案2 陳某，男，6歲。2018年9月27日初診。父親代訴3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，就診于社區(qū)診所，予以“小兒肺熱咳喘顆?！钡人幬镏委熀?，咳嗽癥狀略有減輕?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，痰白泡沫量少，不易咳出，納差，精神欠佳，夜臥不安，手足心熱，小便常，大便3日1行，干結(jié)似羊屎粒，氣味酸臭。舌質(zhì)紅，苔白，指紋淡紫。查體：咽后壁略充血，右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，頜下頦下淋巴結(jié)均未觸及腫大。辨為乳食內(nèi)積夾痰結(jié)，方以保和丸加枳術(shù)丸。藥用：陳皮4 g，焦山楂4 g，焦神曲4 g，焦麥芽4 g，厚樸3 g，茯苓6 g，法半夏3 g，連翹4 g，萊菔子4 g，枳實(shí)5 g，炒白術(shù)4 g，酒大黃3 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。10月9日復(fù)診，其母親代訴服藥后咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲明顯改善，大便已無干結(jié)、異味?，F(xiàn)癥見晨起仍有咳嗽，咳少量痰液，色白質(zhì)稀，納可，腹熱，手足心熱，仍夜臥不安，伴打鼾，舌淡，苔白膩。查體：咽部略充血，扁桃體無腫大。上方去酒大黃，繼服5劑。10月9日三診時(shí)訴服藥后已無咳嗽咳痰癥狀，夜眠可，仍時(shí)有打鼾。繼服5劑后已愈。

按語(yǔ)：本例小兒初起咳嗽，伴有明顯食積癥狀，食物停積于中，內(nèi)生痰濁，痰濁停滯凝結(jié)于咽喉，化之有形，故在保和丸基礎(chǔ)上加枳術(shù)二藥，意在健脾理氣化痰。白術(shù)重在健脾益氣，以助脾之運(yùn)化；枳實(shí)破氣化滯，共建中焦運(yùn)化之力，強(qiáng)行氣消滯之效。二診時(shí)，咳嗽大減但仍有咳嗽癥狀，伴有腹熱等癥，中焦仍有欠運(yùn)，繼予以健脾助運(yùn)，重建中焦穩(wěn)態(tài)，脾氣得升，胃氣濁降，津液運(yùn)行通暢，氣血化生充盈，陰平陽(yáng)秘，夜眠則安，正氣內(nèi)守，邪不可侵。

4 小結(jié)

食積是一種小兒常見的脾胃病，保和丸乃臨床食積治療之代表方，在理論和實(shí)踐中，保和丸治療食積的功效一直獲得醫(yī)家的認(rèn)可，但保和丸的運(yùn)用常被局限為只用在出現(xiàn)食積癥狀時(shí)，限制了保和丸的臨床使用范疇。王宏偉[7]認(rèn)為保和丸的功用在“治一切食積”的同時(shí)，本身即包含“治塊、消痰塊、消血塊”等功用。王建[8]運(yùn)用保和丸加減治療小兒感冒、過敏性鼻炎、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、癲癇等兒科雜病也多獲效。牛陽(yáng)教授認(rèn)為中醫(yī)講求辨證論治，不可拘泥于古方之病，要結(jié)合辨證才能靈活運(yùn)用；在治療上也要結(jié)合小兒特殊體質(zhì)，一方面“肺臟嬌嫩，脾常不足”，治療重在脾胃，且脾肺為母子之臟，母病亦及子，重在“健脾消導(dǎo)化積”，運(yùn)用培土生金之法，健脾運(yùn)脾為本，營(yíng)衛(wèi)之氣源于中焦，宣發(fā)于上焦，以護(hù)衛(wèi)肌表抵御外邪，故脾胃健旺，邪不可干。另一方面在用藥，無論是藥味還是劑量都應(yīng)少于成人。此外，也應(yīng)注重疾病的預(yù)防，對(duì)于小兒的日常飲食，家長(zhǎng)應(yīng)愛護(hù)有度，適量又有節(jié)制；少食生冷、肥甘厚味之品，多食粗糧、新鮮水果；葷素結(jié)合多樣化，科學(xué)飲食，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。