王 菁1 田 靜2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

聚合性痤瘡是痤瘡中損害最嚴(yán)重的一種類型，多見于青年男性，常于面、胸、肩、背部發(fā)病。皮損形態(tài)多樣，表現(xiàn)為嚴(yán)重結(jié)節(jié)、囊腫、竇道及瘢痕。治療較為困難, 容易復(fù)發(fā), 遷延難愈, 皮膚結(jié)構(gòu)破壞程度較重，愈合后多留有色素沉著、凹陷性瘢痕, 給患者的心理帶來一定的影響[1]。聚合性痤瘡發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與雄激素及皮脂增加、痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺開口處過度角化及繼發(fā)炎癥反應(yīng)因素相關(guān)[2]。在中醫(yī)古籍中對本病有許多描述，《醫(yī)宗金鑒·外科心法·肺風(fēng)粉刺》記載：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！碧镬o教授擅長運(yùn)用中醫(yī)藥防治顏面損容性疾病及變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，筆者有幸跟隨田靜教授在門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療聚合性痤瘡經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 探究病源 緊扣病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，聚合性痤瘡的病機(jī)關(guān)鍵在于痰熱蘊(yùn)結(jié)。聚合性痤瘡與生活狀態(tài)密切相關(guān)，患者脾胃素虛，或飲食不節(jié)傷而及脾胃，均可導(dǎo)致水液運(yùn)化失常；偏嗜辛辣之品，助陽化熱，或多食魚腥油膩肥甘之品，或酗酒，使中焦運(yùn)化不周，均可化生火熱。而脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)濕化熱，成毒生痰，痰熱互搏，阻于經(jīng)絡(luò)，損于臟腑，久之，氣血津液耗傷，無力抵抗邪氣，而使痰熱互結(jié)熏蒸頭面、胸背等處肌膚，毛竅閉塞，蘊(yùn)釀成膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)。田師在臨床工作中，根據(jù)患者的皮損及舌苔脈象，認(rèn)為患者素體熱盛，加之飲食不節(jié)傷及脾胃，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，熱毒痰濕凝結(jié)是其主要病機(jī)。

2 內(nèi)外結(jié)合 審因辨治

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，田靜教授認(rèn)為，一般情況下，聚合性痤瘡的病程較長，局部皮損較嚴(yán)重，故治療上應(yīng)內(nèi)治與外治相結(jié)合，內(nèi)治調(diào)攝五臟、清熱解毒、化痰散結(jié)，外治消腫排膿、通瘀化滯。在臨床上常中藥內(nèi)服配合刺絡(luò)拔罐療法和水調(diào)散外敷治療本病，可以起到內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治之效。

2.1 中藥內(nèi)服 田靜教授根據(jù)清熱化痰散結(jié)法，自擬消瘡飲治療聚合性痤瘡。處方：當(dāng)歸、生地黃、夏枯草各15 g，連翹、陳皮、蒲公英、金銀花、野菊花、牡丹皮各20 g，皂角刺、炙甘草各10 g，白花蛇舌草25 g。但聚合性痤瘡臨床病情復(fù)雜多變，在具體譴方用藥上，對囊腫膿性多者，加穿山甲、天花粉、白芷消腫排膿；結(jié)節(jié)嚴(yán)重伴疼痛者，加浙貝母清熱解毒散結(jié)；瘢痕明顯者加用丹參以加強(qiáng)活血化瘀之功效，現(xiàn)代藥理表明，丹參含有的丹參酮具有較好的抗雄性激素及溫和的雌激素活性，能夠抑制痤瘡棒狀桿菌的生長，從而抑制痤瘡的炎癥反應(yīng)[3]；瘙癢明顯者，加白鮮皮、蟬蛻、白蒺藜祛風(fēng)燥濕止癢；女子月經(jīng)不規(guī)律者，加益母草活血調(diào)經(jīng)；濕氣重者，加澤瀉、蒼術(shù)清利濕熱去濁。

2.2 刺絡(luò)拔罐療法 此法主要施以針對痤瘡的囊腫、結(jié)節(jié)皮疹，以達(dá)解毒散結(jié)功效。在臨床中，選取大椎穴和肺腧穴，施以毫針刺破小血管后，然后在針孔處迅速拔上火罐，刺絡(luò)和負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械刺激通過反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加快毒素的清除與排泄，具有瀉熱解毒、通瘀化滯、調(diào)和氣血的功效。大椎穴屬督脈，與臟腑功能活動有關(guān)，刺絡(luò)拔罐此穴能既解陽經(jīng)之毒，又可通調(diào)督脈而化濕解毒、導(dǎo)熱下行。肺俞穴可調(diào)補(bǔ)肺氣、祛痰除瘀、消癰生肌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺絡(luò)拔罐療法具有改善血液循環(huán)，促使有毒物質(zhì)排出，加快炎性反應(yīng)吸收，從而達(dá)到治療疾病的目的[4]。

2.3 水調(diào)散外敷 水調(diào)散是中藥復(fù)方制劑，出自明代《普濟(jì)方》，因使用時需要加水調(diào)成糊狀而得名。主要由黃柏、煅石膏研末而成。具有清熱解毒、消腫止痛之功。使用時將水調(diào)散用純凈水調(diào)成糊狀,敷于囊腫、膿皰處,厚約0.3 cm，范圍大于皮損直徑0.5 cm。此法經(jīng)皮膚吸收,直達(dá)病灶。其中黃柏性味苦寒,有清熱燥濕、解毒療瘡之功；煅石膏辛甘,性大寒,外用有生肌斂瘡的功效。二者合用,以寒治熱,使囊腫、膿皰消退,以防邪毒向周圍擴(kuò)散。

3 病案舉例

王某，男，22歲。初診日期：2018年9月30日。以“面部、胸背部反復(fù)起丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫半年，加重1月”為主訴。曾內(nèi)服中藥湯劑，外用抗生素藥膏治療，用藥期間皮疹有所減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，飲食可，便溏，睡眠可。來時癥見：面部、胸背部較密集丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，顏色鮮紅，其上有膿頭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷為聚合性痤瘡，證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)證，以自擬消瘡飲加減。處方：生地黃、浙貝母、金銀花、牡丹皮、桑白皮各15 g，炙甘草、清半夏、梔子、陳皮、夏枯草、皂角刺各10 g，連翹、蒲公英、野菊花、白花蛇舌草、炒白術(shù)各20 g。每日1劑，水煎服。配合每周一次刺絡(luò)拔罐法(大椎穴、肺腧穴)和隔日一次水調(diào)撒外敷治療。

2018年10月12日復(fù)診，丘疹、結(jié)節(jié)部分消退，顏色變淺，但皮疹處出現(xiàn)瘙癢感，上方中加白鮮皮15 g。

2018年11月23日三診，患者皮疹基本已消，無新生皮疹，囊腫干癟，無明顯瘙癢感。

按語：患者青年男性，正值生機(jī)旺盛之時，且病程日久，則熱毒之邪燔灼津液，煉液為痰，壅阻經(jīng)絡(luò)，循經(jīng)外發(fā)而致病發(fā)。痰熱阻絡(luò)，故粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫并見。結(jié)合皮損及舌脈，均為痰熱蘊(yùn)結(jié)之征，治療應(yīng)清熱解毒與化痰散結(jié)并舉。方中清半夏、浙貝母、梔子、桑白皮除濕化痰；連翹、蒲公英、皂角刺清熱解毒散結(jié)之功尤著，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)證明，連翹可以降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出[5]；配伍牡丹皮活血化瘀以助散結(jié)；夏枯草走氣分，清熱瀉火降濁，桃仁走血分，化血瘀，通經(jīng)絡(luò)。一氣一血，既能順氣降逆、滌痰散瘀，又能疏通經(jīng)絡(luò)瘀滯，對于本病所起效果與單用迥異；金銀花清熱解毒，歷代對金銀花的論述頗多，均認(rèn)為本品入心、脾、肺、肝、腎五臟，無經(jīng)不入，為消毒神品。大凡攻毒之藥，均有所散氣，而金銀花不但不散氣，還能補(bǔ)氣，更善補(bǔ)陰，尤妙于補(bǔ)先于攻，消毒而不耗氣血；生地黃清熱涼血；陳皮理氣助化痰之力；炒白術(shù)健脾燥濕；野菊花引藥上面部；炙甘草以護(hù)中，使諸藥雖涼而脾胃可受。二診時，患者皮疹處有瘙癢感，上方加白鮮皮以祛風(fēng)止癢，《本草原始》云：“白鮮皮入肺經(jīng)，故能祛風(fēng)，入小腸經(jīng)，故能去濕，夫風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰疃鵁嵋嗳ァＶ我磺薪臧]，惡風(fēng)，疥癬，楊梅、諸瘡熱毒?！迸浜洗探j(luò)拔罐療法及水調(diào)散外敷以增解毒祛瘀之功，加快改善局部皮損。內(nèi)外合治，收效確切。

4 小結(jié)

聚合性痤瘡病程較長，并且愈后仍有可能留下明顯的瘢痕，影響面容。許多患者在初起時多應(yīng)用抗生素、激素、維A 酸類的藥物來進(jìn)行治療，部分患者用藥后癥狀明顯改善，但是停藥后癥狀反復(fù)，甚至加重,久治不愈，且使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，激素類藥物副作用相對較大[6]。田靜教授通過多年臨床實(shí)踐指出，熱毒痰濕凝結(jié)是聚合性痤瘡發(fā)病病機(jī)，清熱化痰散結(jié)乃治聚合性痤瘡之法。同時配合飲食調(diào)攝、護(hù)膚品選擇，往往收效明顯。