陳美玉，劉曉鵬，孫丹

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；2.科教科，廣東 佛山528000）

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的重要環(huán)節(jié)[1]，幫助醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐，能夠在基層獨(dú)立開展全科醫(yī)療工作。在現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境和工作模式下，傳統(tǒng)的帶教培訓(xùn)模式不能滿足全科專業(yè)住培的目標(biāo)和要求，需要探索新的教學(xué)模式，以進(jìn)一步加強(qiáng)全科專業(yè)住培的帶教質(zhì)量。

1 我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

根據(jù)《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）》要求，培訓(xùn)內(nèi)容包括全科醫(yī)療實(shí)踐和其他臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，全科醫(yī)療實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間為10 個(gè)月，包括臨床基地全科醫(yī)學(xué)科和基層實(shí)踐基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，接受全科醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生管理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等技能訓(xùn)練。為適應(yīng)全科醫(yī)師以預(yù)防、慢病管理為主，以患者為中心的醫(yī)療模式的改變，2019年修訂版建議增加全科醫(yī)療實(shí)踐的培訓(xùn)時(shí)間，從6個(gè)月增加至10個(gè)月，以培訓(xùn)住院全科醫(yī)師獨(dú)立承擔(dān)全科醫(yī)療工作為主線，并要求第一年、第二年臨床基地的科室輪轉(zhuǎn)與基層實(shí)踐基地的全科實(shí)踐相互穿插，第三年以在基層實(shí)踐基地連續(xù)實(shí)踐為主；其他臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)除內(nèi)科及兒科外，大多以門診為主，這與美國(guó)近年來強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)科/家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的門診培訓(xùn)改革相一致[2]。培訓(xùn)基地按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)組織理論考核和技能考核，在病種、病例數(shù)、基本技能、基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力及職業(yè)素質(zhì)等多方面均達(dá)到要求，方可取得全科專業(yè)住培合格證書。

我國(guó)雖已建立全科專業(yè)住培制度，但仍停留在?？谱∨嗟哪Ｊ健Ｈ茖I(yè)住培學(xué)員不同于?？谱∨鄬W(xué)員，除了要求在臨床培訓(xùn)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)外，還須在全科醫(yī)療實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，更注重全科思維和全科理念的培養(yǎng)，全科醫(yī)師側(cè)重于全科知識(shí)的廣而全，非深而專。

目前，我國(guó)專業(yè)的全科師資力量嚴(yán)重不足，臨床師資以兼職教師為主，多由專科醫(yī)師擔(dān)任，但?？漆t(yī)師往往對(duì)全科醫(yī)學(xué)理解不深，對(duì)全科醫(yī)師崗位勝任力認(rèn)識(shí)不足[3]，對(duì)臨床預(yù)防、慢病管理、健康促進(jìn)、健康管理等相關(guān)知識(shí)匱乏，缺乏對(duì)全科專業(yè)住培的針對(duì)性帶教，全科醫(yī)學(xué)理念只體現(xiàn)在理論階段而實(shí)際應(yīng)用不足，很少采用全科思維處理臨床問題，更多以專科住培的思維和模式對(duì)全科專業(yè)住培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致全科專業(yè)住培學(xué)員解決實(shí)際問題的能力有限，出現(xiàn)帶教斷層、過于專業(yè)化等問題。而基層實(shí)踐基地帶教存在如社區(qū)師資力量薄弱，管理不嚴(yán)格；全科專業(yè)住培社區(qū)輪轉(zhuǎn)大綱欠細(xì)化，操作性不強(qiáng)；基層實(shí)踐基地出科考核流于形式、不能體現(xiàn)學(xué)員綜合能力等問題。傳統(tǒng)的帶教模式難以較好地達(dá)到全科專業(yè)住培的目標(biāo)和要求[4]，成為制約醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的瓶頸問題之一，因此必須提高全科帶教師資的教學(xué)能力和教學(xué)質(zhì)量，并在帶教方法上進(jìn)行改革創(chuàng)新，提高全科專業(yè)住培學(xué)員的培養(yǎng)質(zhì)量[5]。

2 三位一體導(dǎo)師組制度的目的及意義

全科醫(yī)學(xué)科有全科導(dǎo)師全程管理并指導(dǎo)全科專業(yè)住培學(xué)員進(jìn)行理論、臨床技能及科研的學(xué)習(xí)；另外，在各個(gè)專科及社區(qū)分別設(shè)立“?？茖?dǎo)師”和“社區(qū)導(dǎo)師”，在各專科及社區(qū)輪轉(zhuǎn)時(shí)每位全科專業(yè)住培學(xué)員由指定導(dǎo)師帶教。三位一體導(dǎo)師組制度的建立把全科專業(yè)住培學(xué)員整個(gè)輪轉(zhuǎn)過程的帶教有效地銜接起來[6-7]，使三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)資源和社區(qū)全科思維相結(jié)合，從而更好地完成全科醫(yī)師崗位勝任力及全科實(shí)踐技能的培養(yǎng)[8]。

3 三位一體導(dǎo)師組制度教學(xué)模式的探討

3.1 導(dǎo)師遴選

3.1.1 全科導(dǎo)師 為全科醫(yī)學(xué)科專業(yè)師資，具有本科及以上學(xué)歷，熟悉全科專業(yè)住培的帶教工作，有較強(qiáng)的科研能力，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜扑季S和全科理念，從事主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上且接受過省級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并獲得師資培訓(xùn)合格證書，執(zhí)業(yè)范圍含“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”，其負(fù)責(zé)全科專業(yè)住培學(xué)員整個(gè)輪轉(zhuǎn)過程的帶教、指導(dǎo)工作。

3.1.2 專科導(dǎo)師 具有扎實(shí)的臨床技能和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，較強(qiáng)的指導(dǎo)帶教能力，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，從事中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上且接受過省級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并獲得全科師資培訓(xùn)合格證書。

3.1.3 社區(qū)導(dǎo)師 具有醫(yī)學(xué)專科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并有5年及以上社區(qū)工作經(jīng)歷，執(zhí)業(yè)范圍含“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”，熟悉全科專業(yè)住培的相關(guān)規(guī)定，能認(rèn)真履行各項(xiàng)工作職責(zé)，接受過省級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)并獲得師資培訓(xùn)合格證書。每位全科專業(yè)住培學(xué)員進(jìn)入?？萍吧鐓^(qū)各輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)時(shí)，指定一位社區(qū)導(dǎo)師，明確帶教責(zé)任，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 建立導(dǎo)師組制度及目標(biāo)管理 培訓(xùn)前確定導(dǎo)師與學(xué)員的帶教關(guān)系，明確導(dǎo)師組階段培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)總目標(biāo)。根據(jù)全科專業(yè)住培學(xué)員的情況進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，明確培訓(xùn)細(xì)則的要求和目標(biāo)并定期跟蹤指導(dǎo)；增強(qiáng)帶教責(zé)任心，重視職業(yè)道德素質(zhì)教育；加強(qiáng)師資精細(xì)化管理，如規(guī)范進(jìn)行入科教育、過程管理及出科考核等。每年規(guī)范進(jìn)行目標(biāo)管理評(píng)估。

3.3 導(dǎo)師組制度實(shí)施流程 由個(gè)人申請(qǐng)成為全科、?？苹蛏鐓^(qū)導(dǎo)師，科室主任同意后由科教科進(jìn)行初審，培訓(xùn)基地小組評(píng)估申請(qǐng)人的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及臨床、帶教、科研等方面的能力，確定成為全科專業(yè)住培學(xué)員導(dǎo)師的人選后由科室統(tǒng)一安排，進(jìn)行導(dǎo)師與學(xué)員的雙向選擇，上報(bào)培訓(xùn)基地小組審核后，原則上每位導(dǎo)師進(jìn)行一對(duì)一帶教，特殊情況下帶教總?cè)藬?shù)也應(yīng)不超過2人。

3.4 全科專業(yè)住培學(xué)員的個(gè)體化培訓(xùn) 由于參加全科專業(yè)住培學(xué)員的學(xué)歷、臨床能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)和學(xué)習(xí)能力差別較大[9]，在培訓(xùn)過程中各導(dǎo)師要進(jìn)行密切跟蹤管理，根據(jù)全科專業(yè)住培學(xué)員的基礎(chǔ)因材施教、精細(xì)化管理，最大限度地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)習(xí)效果，提高學(xué)員的綜合能力。根據(jù)全科專業(yè)住培的內(nèi)容和要求，導(dǎo)師可采取多種形式教學(xué)和培訓(xùn)方法，包括病例討論、小講課、臨床教學(xué)查房、社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)及科研訓(xùn)練等，加強(qiáng)學(xué)員全科思維和全科理念的培養(yǎng)，理論聯(lián)系實(shí)際，促進(jìn)學(xué)員的崗位勝任力及全科實(shí)踐技能的提高[10]。

3.5 全程指導(dǎo)及跟蹤管理培訓(xùn) 全程建立導(dǎo)師-學(xué)員聯(lián)系制、全科導(dǎo)師-?？茖?dǎo)師聯(lián)系制及全科導(dǎo)師-社區(qū)導(dǎo)師聯(lián)系制，建立分級(jí)匯報(bào)制，全科專業(yè)住培學(xué)員每周一次向?qū)？?社區(qū)導(dǎo)師匯報(bào)培訓(xùn)計(jì)劃完成情況，全科導(dǎo)師每月一次向?qū)？?社區(qū)導(dǎo)師了解學(xué)員情況，全科導(dǎo)師每季度一次向科主任匯報(bào)培訓(xùn)達(dá)標(biāo)情況，了解教與學(xué)的情況，調(diào)整教與學(xué)的策略，有利于培訓(xùn)質(zhì)量的提高。如有特殊情況則立即匯報(bào)處理。

3.6 導(dǎo)師的培訓(xùn)和考核及激勵(lì)制度

3.6.1 導(dǎo)師培訓(xùn) 導(dǎo)師確認(rèn)后，由全科醫(yī)療實(shí)踐（包括臨床基地全科醫(yī)學(xué)科及基層實(shí)踐基地）對(duì)導(dǎo)師開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，使導(dǎo)師通過培訓(xùn)后明確以下內(nèi)容：（1）《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）》的培訓(xùn)細(xì)則。（2）依據(jù)培訓(xùn)細(xì)則確定全科專業(yè)住培學(xué)員在本專業(yè)的輪轉(zhuǎn)方案。（3）按照培訓(xùn)細(xì)則要求，對(duì)需掌握的病種、例數(shù)、基本技能、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)療服務(wù)的技能進(jìn)行逐一梳理，以免遺漏。（4）導(dǎo)師除了需要參加院內(nèi)的統(tǒng)一培訓(xùn)外，還需要參加省級(jí)及以上全科專業(yè)住培師資培訓(xùn)班，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，保證在培訓(xùn)過程中充分貫徹全科教學(xué)的理念；同時(shí)要重視社區(qū)師資的教學(xué)理論和教學(xué)能力的培訓(xùn)，以提高社區(qū)導(dǎo)師教學(xué)能力及教學(xué)質(zhì)量。

3.6.2 導(dǎo)師考核 對(duì)所有的導(dǎo)師（包括對(duì)全科導(dǎo)師、?？茖?dǎo)師及社區(qū)導(dǎo)師）每季度進(jìn)行師資考核，采用理論考核與教學(xué)實(shí)踐考核相結(jié)合的方式，內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)水平、帶教能力及是否關(guān)心學(xué)員的學(xué)習(xí)和生活等，建立全科專業(yè)住培師資考核體系?？己瞬缓细竦膶?dǎo)師將取消其導(dǎo)師資格。

3.6.3 導(dǎo)師激勵(lì)制度 將導(dǎo)師考核結(jié)果直接與績(jī)效、評(píng)優(yōu)及職稱晉升等掛鉤，有效保證臨床帶教師資的教學(xué)積極性和規(guī)范性；并將考核結(jié)果充分運(yùn)用到導(dǎo)師的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，如選擇學(xué)科后備帶頭人、出國(guó)進(jìn)修培訓(xùn)等人員時(shí)可優(yōu)先考慮；對(duì)培訓(xùn)工作管理規(guī)范、培訓(xùn)質(zhì)量?jī)?yōu)良、有創(chuàng)新特色的導(dǎo)師給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)等。

4 結(jié) 論

三位一體導(dǎo)師組制度能夠提高全科專業(yè)住培學(xué)員的全科思維能力及全科理念，有助于加強(qiáng)對(duì)學(xué)員監(jiān)管，提高學(xué)員與導(dǎo)師的工作及學(xué)習(xí)效率，避免了帶教斷層、斷檔、過于?？苹葐栴}，保證培訓(xùn)過程的連續(xù)性、完整性及個(gè)體性，提高全科專業(yè)住培學(xué)員的臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力。只有將全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)落到實(shí)處，才能從根本上提高全科醫(yī)師的平均診療水平，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，有利于建立分級(jí)診療模式、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，為群眾提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。