周金懿，嚴江，胡麗美，祁加俊，王振欣，繆麗燕，陳衛(wèi)昌

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院教育培訓處，江蘇 蘇州215006）

醫(yī)患溝通是在醫(yī)療衛(wèi)生工作中以患者為中心，將醫(yī)學與人文相結(jié)合，建立醫(yī)患雙方信任合作關(guān)系，共同維護健康、促進醫(yī)學發(fā)展的人際交流。長期以來，我國醫(yī)學教育缺乏醫(yī)學與人文社會科學的有機結(jié)合，存在重專業(yè)培訓、輕人文教育，偏理論、輕實踐等弊端。而隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，唯有加強與患者溝通，充分尊重其知情權(quán)和選擇權(quán)，實現(xiàn)醫(yī)學人文精神的回歸，才能真正體現(xiàn)醫(yī)學的整體意義和完整價值[1]。正因如此，醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)成為我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）的基本要求[2]和臨床核心勝任力[3]的重要組成部分，更是全球醫(yī)學教育最基本要求（Global Minimum Essential Re‐quirements in Medical Education，GMER）與共識[4]。Kalamazoo 共識聲明是國際醫(yī)患溝通研究領(lǐng)域在21世紀初收獲的重要成果[5]，是美國哈佛醫(yī)學院醫(yī)患溝通課程內(nèi)容之一，得到美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Edu‐cation，ACGME）、加拿大醫(yī)學教育框架（CanMEDS）等眾多教育體系認可[6]。

目前，針對我國醫(yī)患溝通雙方價值取向和構(gòu)成的基礎(chǔ)研究較少。本研究結(jié)合我國基本國情，將國際共識和教育理念本土化，旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)患價值觀差異，為住培管理提供抓手，促進住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力和人文理念的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至4月，在江蘇省蘇州市某三甲醫(yī)院培訓基地培訓的2016 級、2017 級內(nèi)科住院醫(yī)師和同期門診、住院患者人群中，采用隨機抽樣法發(fā)放調(diào)查問卷各200 份，收回醫(yī)師有效答卷179份，回收率89.5%；收回患者有效答卷156 份，回收率78.0%。

1.2 研究方法 參考Kalamazoo 醫(yī)患溝通基本要素和專家意見[7]制定中文版《醫(yī)患溝通基本要素》評價量表。量表分7 個維度：建立關(guān)系（R）、展開討論（O）、收集信息（G）、理解觀點（P）、分享信息（S）、達成共識（A）和結(jié)束討論（C）及23 項溝通技能二級指標，見表1。價值取向評價采用Likert的5點計分法，1～5分別代表“非常不重要”“不重要”“一般”“重要”和“非常重要”。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 進行處理，以Cronbach's α 對《醫(yī)患溝通基本要素》評價量表進行內(nèi)在一致性分析與信度評價，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料采用單因素方差分析，擬合多元線性回歸分析相關(guān)因子，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 醫(yī)患溝通基本要素Table 1 Basic elements of doctor-patient communication

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 受訪總?cè)藬?shù)335 名，其中住院醫(yī)師179 名，年齡（23～35）歲，平均（27.4±3.2）歲；患者156名，年齡（18～69）歲，平均（33.1±10.7）歲，見表2。

2.2 內(nèi)在一致性分析 本研究中醫(yī)患雙方總體內(nèi)在一致性（Cronbach's α）分別為0.975 和0.978，各維度內(nèi)在一致性介于0.816至0.945之間，提示該量表有較好的可信度，見表3。

2.3 價值取向比較 總體及“建立關(guān)系”“理解觀點”“分享信息”“達成共識”和“結(jié)束討論”5個維度，醫(yī)患雙方溝通價值取向均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?；颊邔贤ǜ饕氐脑u分普遍低于內(nèi)科住院醫(yī)師，見表4。受過培訓的住院醫(yī)師在“展開討論”（3.82±0.70 vs 3.56±0.70，F(xiàn)=4.425，P=0.037）和“自我評價”（21.85±2.25 vs 12.05±2.51，F(xiàn)=3.905，P=0.050）維度優(yōu)于未受訓醫(yī)師。

為更直觀了解住院醫(yī)師與患者在醫(yī)患溝通中的價值取向差異，將各二級指標按評分均值降序排列以便比較，發(fā)現(xiàn)部分溝通要素在兩個群體中的認同度截然相反，見表5。

2.4 相關(guān)因子分析 多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、專業(yè)背景和受教育程度皆是影響價值取向差異的相關(guān)因子。女性和自然生物科學專業(yè)背景對促進醫(yī)患溝通、減少價值觀差異有積極意義，見表6。

表2 住院醫(yī)師和患者一般資料構(gòu)成比[n（%）]Table 2 Characteristics of patients and residents[n(%)]

3 討 論

3.1 以患者為中心 表5 呈現(xiàn)了醫(yī)患雙方分別以“以醫(yī)師為中心”和“以患者為中心”的兩類價值取向。正所謂“知易行難”，住院醫(yī)師雖有重視醫(yī)患溝通的意識，能“尊重患者需求，關(guān)注患者健康”，但在實踐中潛意識的忽視一些必要的溝通技巧，如忽視了“允許患者完整的闡述病情而不被打斷”及“以患者所期望的方式和程度，鼓勵其參與診療計劃決策”。而這些恰恰是患者最渴望的溝通方式和訴求，是醫(yī)學人文的基本形式和體現(xiàn)。有研究表明[8]，住培提高了住院醫(yī)師病史采集能力，但以患者為中心的溝通方式存在明顯不足。因此，住培過程中須強化“以患者為中心”理念，糾正住院醫(yī)師“家長式”“一問一答式”診療模式。值得肯定的是，訪談后“進行概括總結(jié)”已成醫(yī)患共識，將有助于改善診療結(jié)果、促進患者健康。

表3 調(diào)查問卷可信度分析Table 3 Reliability assessment of the questionnaires

表4 醫(yī)患雙方對溝通要素價值取向的評價比較（±s）Table 4 Comparison of communication value elements between doctors and patients(±s)

表4 醫(yī)患雙方對溝通要素價值取向的評價比較（±s）Table 4 Comparison of communication value elements between doctors and patients(±s)

維度建立關(guān)系展開討論收集信息理解觀點分享信息達成共識結(jié)束討論總體醫(yī)師9.07±1.40 12.65±2.33 17.15±3.00 13.08±2.21 17.60±2.93 12.95±2.35 17.66±3.03 100.17±15.75患者7.72±1.91 12.18±2.60 16.67±3.37 11.87±2.70 16.62±3.35 12.41±2.47 15.95±3.23 93.41±17.93 F P 55.632 3.099 1.939 20.318 8.296 4.189 25.005 13.484 0.000 0.079 0.165 0.000 0.004 0.041 0.000 0.000

表5 醫(yī)患雙方對溝通各要素的價值取向排序Table 5 Preference ranking by doctors and patients on communication elements

表6 影響醫(yī)患溝通價值取向的多元線性回歸分析Table 6 Factors and multiple linear regression analysis

3.2 共情和理解患者觀點 由于受教育程度、專業(yè)、經(jīng)濟、宗教等背景不同，醫(yī)師認為的最佳方案未必是患者的首選。理解是決策的前提，是患者認可的基礎(chǔ)。用心傾聽并理解患者觀點，合理運用共情，緩解患者焦慮和情感障礙，鼓勵其共同參與診療決策，才是醫(yī)患溝通的理想境界。國內(nèi)外研究表明，女性共情能力優(yōu)于男性[9]。由于激素的作用，女性更善于情緒共情，而睪丸酮的作用使男性在認知共情方面能力欠佳[10-11]?？梢?，女性在運用共情、促進溝通和理解、緩解認知差異方面有“先天”優(yōu)勢，這點在本研究結(jié)果中也有所驗證（表6）。此外，共情能力的提升與年齡和閱歷增長密不可分，在男性社會化成長過程中體現(xiàn)尤為明顯[9]。然而，住院醫(yī)師多因閱歷不足致使溝通中缺乏有效的同情心、同理心；而繁重工作壓力之下的職業(yè)耗竭又易導致醫(yī)師以去人性化方式看待患者[12]。患者觀點不能被有效地理解或正確認知，必然導致醫(yī)患溝通失敗甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。故建議在住培中豐富情景模擬教學[13]，以此提升住院醫(yī)師的溝通技能和實踐經(jīng)驗，譬如開展“壞消息告知”的SPIKES模式[14]訓練；開展巴林特小組體驗，增進共情能力、緩解職業(yè)耗竭[15]。

3.3 研究價值與不足 本研究應用Kalamazoo 國際共識中醫(yī)患溝通基本要素評估我國醫(yī)患雙方價值取向，對國內(nèi)住培教學有一定的實用參考價值。但限于地域和樣本因素，研究結(jié)果僅部分代表蘇州地區(qū)，尚待大樣本、多中心隨機對照研究佐證。

綜上所述，科學有效的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧社會的基礎(chǔ)，是保障并促進全民健康的基石。為強化住培醫(yī)師“以患者為中心”溝通理念、提升人文關(guān)愛的執(zhí)業(yè)勝任力，我們?nèi)沃囟肋h。