楊勇莉，楊啟娟，何順偉

（青海大學附屬醫(yī)院教學管理部，青海 西寧810001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，需要住院醫(yī)師具有對多學科知識進行整合、加工和分析的綜合能力。臨床工作中單一的教學法很難滿足培訓的實際需求，應靈活選擇臨床教學法以達到教學目的，因此目前臨床教學在以往灌輸講授基礎上增加了情境式、案例式等多種以問題為導向的教學法。LBL（Lecture-Based Learning）是以授課為基礎的教學法；PBL（Problem-Based Learning）是以問題為基礎的教學法；TBL（Team-Based Learning）教學法對PBL 教學法進行了改進和創(chuàng)新，重點是在有明確學習目標基礎上進行課前及課中的學習。LBL、PBL、TBL 教學法各有利弊，在住培帶教中聯合運用這3 種教學法，通過觀察教學效果，探討LBL、PBL、TBL教學法聯合運用的可行性和優(yōu)越性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年12月至2018年12月在青海大學附屬醫(yī)院婦科接受輪轉的全科專業(yè)住院醫(yī)師39人，其中男15人、女24人，本科學歷34人、碩士研究生學歷5人，隨機分為兩組。聯合帶教組20人，其中男7 人、女13 人，本科學歷17 人、碩士研究生學歷3 人，平均年齡（25.80±2.97）歲。LBL 帶教組19人，其中男8人、女11人，本科學歷17人、碩士研究生學歷2 人，平均年齡（25.90±2.68）歲。兩組住院醫(yī)師性別、年齡、學歷比較，差異無統計學意義。由高年資主治醫(yī)師及以上職稱，具有高校教師資格證書的醫(yī)師擔任帶教老師，均接受過LBL、PBL、TBL教學的專項培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法

1.2.1.1 聯合帶教組 聯合帶教組由帶教老師根據《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》全科培訓細則中婦科需要掌握的病種選擇典型臨床病例，制定教學目標，確立教學重點與難點，設置需要解決的問題（如初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療方案等）。因全科專業(yè)住院醫(yī)師在婦科僅輪轉2 周，授課教師選擇4 個首發(fā)癥狀為白帶異常、陰道異常流血、急腹癥、慢性腹痛的病例，共進行4 次集中授課，每次90 min，將住院醫(yī)師每3 人分成一組，根據實際輪轉人數，每次授課2～3 組，小組成員自行分配課前任務。住院醫(yī)師課前通過查閱、檢索相關文獻尋找佐證和答案。課堂上住院醫(yī)師匯報循證醫(yī)學證據并進行充分討論，帶教老師通過觀察學員表現評估學習效果，在討論主題偏離時及時糾正與引導，適時提問。討論完畢后，要求以小組為單位進行總結發(fā)言，帶教老師再次強調教學重點和難點，結合臨床診療原則及患者的個體化需求并聯合學科最新進展進行講授，對住院醫(yī)師的表現進行點評。課后進行問卷調查和理論測試。

1.2.1.2 LBL 帶教組 LBL 帶教組由帶教老師同樣按照培訓細則中規(guī)定的婦科病種陰道炎、子宮肌瘤和卵巢囊腫、異位妊娠、急慢性盆腔炎進行病理生理、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則常規(guī)講解并隨機提問。課后進行問卷調查和理論測試，問卷及測試內容同聯合帶教組。

1.2.2 效果評價 教學結束后對住院醫(yī)師進行問卷調查及考核。（1）調查問卷：為住院醫(yī)師對學習效果的自我評價，包括概念掌握、學習興趣、臨床思維培養(yǎng)、溝通能力、自學能力、團隊合作及人文關懷等方面。（2）課后理論測試：圍繞本課教學內容進行，共有A1、A2、A3及X型題共30道，均為病例分析題，綜合考評學生的臨床運用能力。（3）出科考核：包括理論考核（25分）、病史采集（25分）、病例分析（25分）和臨床技能考試（25分）。

1.3 統計學方法 運用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，方差齊性檢驗后進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用率（%）表示，予以Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 調查問卷 對兩組住院醫(yī)師采取不記名方式進行問卷調查，發(fā)放問卷39份，回收39份，答題有效率100%，問卷共涉及7項內容。聯合帶教組與LBL帶教組在概念掌握的自我測評結果比較，差異無統計學意義，其他如學習興趣、臨床思維培養(yǎng)、溝通能力、自學能力、團隊合作和人文關懷6個項目自我測評結果均優(yōu)于LBL 帶教組，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組住院醫(yī)師課后理論測試成績比較 聯合帶教組成績（88.00±4.93）高于LBL 帶教組（78.63±5.90），差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組住院醫(yī)師出科成績比較 聯合帶教組理論考核、病史采集、病例分析及總成績高于LBL帶教組成績，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組住院醫(yī)師調查問卷測評結果Table 1 Questionnaire results between two groups of residents

表2 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s）Table 2 Comparison of examination results of two groups of residents(±s)

表2 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s）Table 2 Comparison of examination results of two groups of residents(±s)

考核項目理論考核病史采集病例分析臨床技能操作總成績聯合帶教組（n＝20）21.93±1.55 21.80±1.13 21.53±1.44 20.08±1.33 85.33±4.00 LBL帶教組（n＝19）19.82±1.92 18.97±2.14 18.74±1.25 20.45±1.48 77.97±3.07 t P 3.78 5.20 6.45 0.83 6.42＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討 論

LBL 是傳統的講授式教學法，采取全程灌輸授課的形式，教師為主體，學生被動接受，這種授課方式直至目前仍被運用的最為廣泛[1]。PBL 教學法以臨床病例為導向，學生為主體，在教師的引導下分組進行討論，加強團隊合作，培養(yǎng)學生提出問題、解決問題的能力[2]。TBL教學法則形式不一，以教師講授和學生討論相結合，有助于學習者提高團隊協作能力[3]。三種教學法各有特點，聯合帶教能夠彌補單一教學法的不足，使聯合帶教的研究與探索有了實際意義。

住培是住院醫(yī)師將書本理論知識轉化到實踐應用中解決臨床問題的過程，側重培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床勝任力。住培制度符合臨床醫(yī)師成長的客觀規(guī)律，是優(yōu)化全科醫(yī)師知識結構、夯實?？漆t(yī)師基礎的重要舉措。對于從根本上提高我國臨床醫(yī)師隊伍的整體素質和水平，具有劃時代的意義[4]。本研究采取“聯合帶教”的方式，為做好這一“轉化”提供了積極的探索和研究，有助于住培內涵質量的提升。

臨床醫(yī)學是一門應用性學科，疾病的表現復雜多樣，患者的預期也往往不一，要做出正確的判斷與決策，需要醫(yī)師掌握扎實的理論知識和良好的臨床思維。目前，國際將醫(yī)學教育課程體系分為3種基本類型：傳統的學科（LBL）課程體系、以問題為中心（PBL、TBL）的課程體系和以器官為系統定位的課程體系。LBL采取大班教學，有效節(jié)省了人力資源；教師可以對授課內容進行全面、系統的闡述，發(fā)揮主導地位，精準、快速地把知識系統和連貫地傳授給學生；多媒體、云網課等教學手段的運用提高了課堂效率，授課時配以圖文、動畫等手段，便于學生的理解與接受。但LBL 教學忽視了學生學習的主動性，影響學習積極性[5]，獨立思考能力被弱化，學生對知識的再運用能力較差[6]。對于剛步入工作崗位的住院醫(yī)師來說，將課本的基礎理論用于疾病的診治及處理，是對其臨床思維的考驗[7]。PBL 以病例為先導，以臨床問題引導學生自學和討論，有效幫助學生獲得查閱資料、臨床思維、表達、探索、自學、協作、綜合分析等能力[8]，是克服傳統醫(yī)學教育弊端，促進學生積極、自主、前瞻性地參與學習的一種有效教學方法[9]。經過30 余年的完善和發(fā)展，在全世界被廣泛使用[10-11]，逐漸成為我國醫(yī)學教育模式改革的趨勢[12]。學生能夠從實際病例中不斷地發(fā)現和解決問題，不斷地調整和提升自己的能力，在面對復雜的臨床情況時能夠將知識靈活運用，提高臨床診療能力[13]，訓練以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維，但會占用學生較多時間[14]且對教師要求較高，需要教師提前精心準備案例，準備工作較為繁瑣。TBL 教學法雖然沒有固定形式，通過課前學生預習和檢索資料，小組成員分解任務，課堂上教師講授和學生討論相結合，互學互教、拓展思維，提高了學生發(fā)現、分析、解決問題的能力及團隊合作和人文溝通等綜合能力，其缺陷與PBL較為類似[1]。以上研究多為醫(yī)學院校教育中經驗和心得，經過本課題研究發(fā)現，同樣適用于住院醫(yī)師的帶教。LBL教學法、PBL教學法、TBL 教學法各有利弊，在實際教學尤其是醫(yī)學這門實踐性很強的學科中，單一、固定的教學方法很難適用于所有的實際教學工作。

在本研究中，我們選擇住院醫(yī)師在其輪轉過程或以后工作中可能遇到的真實案例，激發(fā)了住院醫(yī)師的學習興趣并培養(yǎng)了其自主學習能力。設置的問題整合了基礎和臨床的學科知識并涉及了醫(yī)患溝通、人文關懷等內容。通過課前設置問題、小組分解任務，課中討論、教師引導及答疑，同時視授課對象表現，必要時進行部分理論知識的講授。將LBL、PBL、TBL 教學法聯合穿插、靈活運用以達到教學目標。教師的引導尤其是逐層遞進的提問培養(yǎng)了學生的臨床思維[15]。注重引導住院醫(yī)師基于“生物-心理-社會”醫(yī)學模式來分析、處理臨床問題。住院醫(yī)師不僅要學習醫(yī)學知識，還要考慮社會因素、環(huán)境因素、法律因素、患者的經濟條件、心理因素等問題，提高處理臨床實際問題的能力[16]。

本研究顯示，LBL、PBL、TBL教學法聯合運用使住院醫(yī)師在完成學習任務的過程中能夠主動學習相關的基礎知識，查閱、檢索最新的文獻和國內外指南，綜合分析并運用獲得的知識以解決實際的臨床問題，臨床思維能力逐步得到了鍛煉和提升。通過探究式、互動式的學習，住院醫(yī)師主動求知、語言表達、人文溝通、團隊協作等能力也獲得了提高。在個性化的教學病例中加入了患者就醫(yī)背景，使住院醫(yī)師在做出臨床決策時考慮人文因素。從本研究數據可以看出聯合帶教組課后理論測試及出科考核時理論考核、病史采集、病例分析成績均高于LBL 帶教組，但技能操作成績LBL帶教組無明顯差異，應該是授課內容沒有設計實踐操作內容所致。由此可認為LBL、PBL、TBL 聯合教學法較單一LBL 教學法在提高學生的理論水平及病例分析能力有一定優(yōu)勢，值得繼續(xù)探索和推廣。臨床實踐操作的授課方法可以在今后的研究中進一步實踐與探討。