張帆，陳文，趙博，崔立剛

（北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京100191）

近年來(lái)，我國(guó)在國(guó)家衛(wèi)健委的主導(dǎo)下，為完善醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，各培訓(xùn)基地均開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）。住培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，如何提高培訓(xùn)質(zhì)量是臨床培訓(xùn)重點(diǎn)關(guān)注的問題。超聲醫(yī)學(xué)科是住培的重要組成部分，既有一般臨床培訓(xùn)的共性，又存在其獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，從患者的超聲掃查到診斷報(bào)告的出具均由同一位醫(yī)師獨(dú)立完成。因此，對(duì)每位超聲科住院醫(yī)師的診斷報(bào)告的監(jiān)督與質(zhì)量控制尤為重要，有助于提高超聲住院醫(yī)師的診斷水平與報(bào)告質(zhì)量。本研究引入超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制體系，對(duì)質(zhì)控前后住院醫(yī)師的超聲報(bào)告質(zhì)量及臨床診斷水平進(jìn)行對(duì)比，研究診斷報(bào)告質(zhì)量控制在超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科于2017年9月開始對(duì)住院醫(yī)師實(shí)施超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制。本研究選取2017年9月至2019年8月在本院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并能夠獨(dú)立進(jìn)行超聲檢查及出具診斷報(bào)告的住院醫(yī)師作為研究對(duì)象。入組住院醫(yī)師均為進(jìn)行第三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的超聲專業(yè)住院醫(yī)師并具有執(zhí)業(yè)資格。共納入19位住院醫(yī)師進(jìn)行超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制，其中外院住院醫(yī)師12人，本院碩士研究生4人，本院住院醫(yī)師3人。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲診斷報(bào)告文字與圖像質(zhì)量控制 由主治醫(yī)師組成超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制小組，每個(gè)月對(duì)每位住院醫(yī)師隨機(jī)抽取10 份超聲診斷報(bào)告，對(duì)報(bào)告的文字及圖像質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量控制并評(píng)分。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）報(bào)告文字質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：滿分5 分，報(bào)告單沒有醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)）簽名扣4分，報(bào)告存在如下錯(cuò)誤扣3分（所查臟器切除但報(bào)告正常，如膽囊切除、腎臟切除等，方位錯(cuò)誤），報(bào)告未按照申請(qǐng)單要求檢查或描述與結(jié)論不一致扣2分，報(bào)告存在如下錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5 分（條理不正確或不規(guī)范，字詞錯(cuò)誤，單位、數(shù)字錯(cuò)誤，模板使用不規(guī)范）。（2）報(bào)告圖像質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：滿分5 分，存儲(chǔ)所有陽(yáng)性及所查臟器標(biāo)準(zhǔn)切面圖片，缺少一張圖片扣0.5 分，以下錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5 分（探頭及儀器預(yù)設(shè)條件不合適，體標(biāo)錯(cuò)誤，灰階增益補(bǔ)償不合適，深度調(diào)節(jié)不合適，焦點(diǎn)位置不合適，彩色多普勒取樣框、量程、增益補(bǔ)償不合適，頻譜多普勒量程、基線、取樣容積不合適）。

1.2.2 超聲診斷報(bào)告診斷水平質(zhì)量控制 由教學(xué)主任帶領(lǐng)帶教教師每月抽查每位住院醫(yī)師的診斷報(bào)告5 份，根據(jù)患者臨床資料、超聲圖像及其他影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)診斷報(bào)告的診斷水平、診斷思維進(jìn)行質(zhì)量控制并給出評(píng)估意見。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）診斷思路是否合理；（2）是否體現(xiàn)鑒別診斷；（3）結(jié)合隨訪資料中的其他影像學(xué)檢查結(jié)果及病理診斷，判斷診斷正確率。

1.2.3 質(zhì)量控制結(jié)果反饋與改進(jìn) 每?jī)蓚€(gè)月召開一次質(zhì)控反饋會(huì)，向每位住院醫(yī)師及其帶教教師發(fā)放診斷報(bào)告質(zhì)控結(jié)果，包括總分、扣分原因及評(píng)估意見，總結(jié)共性問題。教學(xué)主任帶領(lǐng)帶教老師根據(jù)抽查診斷報(bào)告診斷水平、思路存在的問題，選取典型病例及共性錯(cuò)誤，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行病例教學(xué)。每位住院醫(yī)師的帶教教師得到反饋后根據(jù)具體情況對(duì)住院醫(yī)師給予指導(dǎo)，督促改進(jìn)。

1.2.4 超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制對(duì)于住培質(zhì)量影響的評(píng)估 選取首次質(zhì)控、研究中期（第6次）及末次超聲報(bào)告質(zhì)控（第12 次）的得分，分別計(jì)算每位住院醫(yī)師每次質(zhì)控所抽查的10份報(bào)告的文字質(zhì)控及圖像質(zhì)控總分（滿分均為50 分），比較進(jìn)行超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制前后住院醫(yī)師10份超聲報(bào)告總分的變化。在研究結(jié)束時(shí)對(duì)接受質(zhì)控的住院醫(yī)師進(jìn)行無(wú)記名問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：儀器調(diào)節(jié)、診斷報(bào)告規(guī)范、病史采集、診斷及鑒別診斷思路及知識(shí)面拓展等，評(píng)價(jià)住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)質(zhì)控后診斷水平的提高情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，予以方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)控評(píng)分比較 首次質(zhì)控、中期質(zhì)控及末次質(zhì)控平均分逐步提高。方差分析結(jié)果表明，三組評(píng)分均值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。進(jìn)一步多重比較的結(jié)果表明，首次質(zhì)控分?jǐn)?shù)與中期質(zhì)控分?jǐn)?shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中期質(zhì)控分?jǐn)?shù)與末次質(zhì)控分?jǐn)?shù)也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 問卷調(diào)查顯示，各住院醫(yī)師在儀器調(diào)節(jié)、診斷報(bào)告規(guī)范、病史采集、診斷及鑒別診斷思路及知識(shí)面方面均有不同程度的提高，其中，儀器調(diào)節(jié)、診斷報(bào)告規(guī)范、診斷及鑒別診斷思路方面提高最為明顯，見表2。

表1 超聲報(bào)告文字及圖像質(zhì)控評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of quality scores of ultrasonic report texts and images(±s)

表1 超聲報(bào)告文字及圖像質(zhì)控評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of quality scores of ultrasonic report texts and images(±s)

評(píng)分項(xiàng)目文字質(zhì)控圖像質(zhì)控首次47.50±1.03 45.50±0.87中期48.45±0.60 47.15±0.94末次49.20±1.05 48.75±1.11 F（2，54）11.31 12.27 P 0.001 0.000

表2 住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)質(zhì)控后診斷水平的提高情況調(diào)查（n=19）Table 2 Investigation on the improvement of diagnosis level of residents after quality control(n=19)

3 討 論

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度起源于19世紀(jì)中期德國(guó)柏林大學(xué)，在20世紀(jì)20年代，美國(guó)開始建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐漸成為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其培訓(xùn)效果得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，并在世界范圍內(nèi)得到大力推廣[1]。近年來(lái)，我國(guó)各培訓(xùn)基地均開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長(zhǎng)的重要階段，是培養(yǎng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力和提高臨床技能的專業(yè)技術(shù)人才的重要環(huán)節(jié)[2]。超聲醫(yī)學(xué)科是住培的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及超聲檢查操作技能，能獨(dú)立規(guī)范地診斷常見病、多發(fā)病的超聲醫(yī)師具有重要而深遠(yuǎn)的意義[3]。超聲診斷科具有自己的學(xué)科特點(diǎn)，不同于臨床科室，無(wú)“三級(jí)查房”制度，對(duì)患者的超聲掃查及診斷報(bào)告的撰寫均由一名醫(yī)師獨(dú)立完成，沒有討論審核環(huán)節(jié)[4]。低年資超聲科住院醫(yī)師難以在高級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下完成臨床工作，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，有可能出現(xiàn)漏診或誤診情況，且參加超聲科住培的醫(yī)師雖然通過(guò)統(tǒng)一考試和面試進(jìn)行招收，但由于學(xué)員來(lái)自不同學(xué)校和不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，學(xué)歷結(jié)構(gòu)存在差異，超聲診療水平參差不齊，帶教難度較大[5]。因此，本院超聲科對(duì)住院醫(yī)師實(shí)施了超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制工作，對(duì)于住院醫(yī)師臨床診療工作進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量控制、監(jiān)督與反饋，并取得了良好效果。

本研究顯示，超聲診斷報(bào)告的質(zhì)量控制能夠提高參加培訓(xùn)的超聲科住院醫(yī)師的報(bào)告質(zhì)量，避免低級(jí)錯(cuò)誤及部分漏診和誤診。質(zhì)控工作能夠督促住院醫(yī)師在工作中更加認(rèn)真、仔細(xì)審核超聲報(bào)告，避免低級(jí)錯(cuò)誤，如檢查部位與檢查申請(qǐng)單的部位不一致或漏項(xiàng)，描述甲狀腺、乳腺、腎臟等左右對(duì)稱器官產(chǎn)生左右混淆的錯(cuò)誤，測(cè)量單位書寫錯(cuò)誤及白字等。住院醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，上崗初期犯低級(jí)錯(cuò)誤的可能性較高，質(zhì)量控制能夠有效避免此類情況。由于質(zhì)控工作具有明確的超聲掃查過(guò)程中的留圖規(guī)范，所有待檢查臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面均要求留圖以避免檢查過(guò)程中某個(gè)臟器的漏檢，從而在一定程度上避免漏診。在臨床工作中，當(dāng)某個(gè)臟器存在復(fù)雜病變時(shí)，住院醫(yī)師的注意力可能完全集中于該臟器，從而忽視了其他臟器的掃查，明確的留圖規(guī)范則能避免該類錯(cuò)誤。

本研究的調(diào)查問卷顯示，住院醫(yī)師在儀器調(diào)節(jié)水平、診斷思路等方面均有不同程度的提高。本研究不僅進(jìn)行質(zhì)控檢查，而且及時(shí)將質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行反饋，形成教學(xué)的良性循環(huán)。住院醫(yī)師能夠通過(guò)質(zhì)控反饋會(huì)，獲知自己的超聲報(bào)告質(zhì)控評(píng)分及扣分原因，從而查閱資料彌補(bǔ)不足，進(jìn)而提高業(yè)務(wù)水平。如當(dāng)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自己的質(zhì)控評(píng)分在多普勒調(diào)節(jié)方面有扣分時(shí)，則會(huì)翻閱超聲物理基礎(chǔ)相關(guān)教材，豐富超聲物理知識(shí)。教學(xué)主任還會(huì)帶領(lǐng)培訓(xùn)師資對(duì)住院醫(yī)師診斷報(bào)告涉及的典型病例進(jìn)行病例教學(xué)并總結(jié)共性問題，從而訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思維，提高臨床水平。每位住院醫(yī)師的帶教教師也能夠得到反饋，并根據(jù)所指導(dǎo)住院醫(yī)師的具體情況給予指導(dǎo)，督促改進(jìn)。

住培效果的評(píng)價(jià)是臨床培訓(xùn)工作中的重要組成部分，是鑒定與保證培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)[6]。住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)最主要的目標(biāo)是培養(yǎng)臨床能力合格的醫(yī)師，而對(duì)于臨床能力的評(píng)估，最好的方式應(yīng)該在臨床實(shí)踐工作中進(jìn)行。住院醫(yī)師培訓(xùn)考核分為總結(jié)性考核和過(guò)程考核[7]，目前主要評(píng)價(jià)方式多為總結(jié)性考核，無(wú)法對(duì)住院醫(yī)師的日常工作及能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，存在反饋時(shí)間長(zhǎng)的弊端，短時(shí)間內(nèi)存在教與學(xué)之間信息的不對(duì)稱，住院醫(yī)師不能及時(shí)知曉自己的不足并改正。相比總結(jié)性考核，過(guò)程考核與住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)過(guò)程緊密結(jié)合，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的反饋更為及時(shí)[8]，有效避免了住院醫(yī)師在培訓(xùn)中效率不高、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)收獲不大的缺點(diǎn)[9]，帶教教師和住院醫(yī)師都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，從而持續(xù)改進(jìn)[10]。超聲診斷報(bào)告質(zhì)量控制及反饋也可視為過(guò)程考核的一部分，住院醫(yī)師能及時(shí)了解自己對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，真正成為自主學(xué)習(xí)者。同時(shí)教師能夠通過(guò)質(zhì)控結(jié)果的反饋精準(zhǔn)掌握所指導(dǎo)住院醫(yī)師現(xiàn)階段在臨床培訓(xùn)過(guò)程中存在的問題及培訓(xùn)效果，及時(shí)了解在教學(xué)過(guò)程中需要加強(qiáng)改進(jìn)之處，從而總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、個(gè)體化培訓(xùn)，提升教學(xué)效果。

綜上所述，診斷報(bào)告的質(zhì)量控制能夠提高住院醫(yī)師的診斷報(bào)告質(zhì)量及診斷水平，質(zhì)控、反饋與改進(jìn)形成良性循環(huán)，對(duì)于超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量具有良好的促進(jìn)作用，值得繼續(xù)開展及進(jìn)一步推廣。