張霄，胡煒，吳豫，王湞，陳松

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院衛(wèi)勤處，江西 南昌330000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是指醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，以住院醫(yī)師身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。住院醫(yī)師既不同于醫(yī)學(xué)生，也不等同于醫(yī)院的正式員工，高強(qiáng)度的工作、學(xué)習(xí)、應(yīng)試等多重壓力使住院醫(yī)師容易產(chǎn)生困擾和心理問題[1]。隨著培訓(xùn)年限增長，住院醫(yī)師的心理問題可能呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。教學(xué)管理不僅應(yīng)重視培養(yǎng)住院醫(yī)師扎實的臨床知識和熟練的操作技能，更應(yīng)該關(guān)注不同年級住院醫(yī)師的心理健康狀況，及時給予有針對性的心理輔導(dǎo)。本研究通過對中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院2016至2018年3個不同年級住院醫(yī)師的心理健康狀況進(jìn)行調(diào)查，以期發(fā)現(xiàn)不同年級住院醫(yī)師的心理健康狀況，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為本院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全體住院醫(yī)師（均為地方生源），共計79名，其中社會生源52 人，單位生源27 人（均為全科專業(yè)）；男44 人，女35 人，平均年齡（26.2±2.1）歲；2016 級住院醫(yī)師14 人，2017 級住院醫(yī)師35 人，2018級住院醫(yī)師30 人；住院醫(yī)師專業(yè)分布為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、全科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、麻醉科等8個專業(yè)。

1.2 研究方法 本次住院醫(yī)師心理健康調(diào)查時間2019年3月1日，地點(diǎn)在本院心理評估室，調(diào)查工具采用SCL-90 癥狀自評量表，調(diào)查采用2016 級、2017級、2018級分批次計算機(jī)答題的方式。SCL-90癥狀自評量表包含90個項目共10個因子，總分為450分，超過160 分提示陽性癥狀；每個因子得分（S）分為四級，即S≤1 分為無癥狀，2 分≤S＜3 分為輕度，3 分≤S＜4 分為中度，S≥4 分為重度[2]。全國因子分常模采用2018年劉媛媛等[3]在18～60 歲中國正常人（18～29歲組）SCL-90量表調(diào)查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2013 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組之間的比較采用單樣本t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)差異比較，多組之間的比較采用單因素方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)差異比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年級住院醫(yī)師SCL-90 量表各項目測評得分情況比較 79 名住院醫(yī)師SCL-90 測評總分超過160分，共有9人存在不同程度的不良心理狀態(tài)，心理不健康檢出率11.4%。其中2016級2人，占2.5%；2017級2人，占2.5%；2018級5人，占6.4%。

79名住院醫(yī)師各項目的評分情況，見表1。對各項目進(jìn)行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，只有2017 級和2018級住院醫(yī)師間軀體化項目評分有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他項目評分各年級之間的評分比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2016至2018級住院醫(yī)師SCL-90量表各項目評分比較（±s）Table 1 Comparison of scores of SCL-90 Scale of residents from 2016-2018(±s)

表1 2016至2018級住院醫(yī)師SCL-90量表各項目評分比較（±s）Table 1 Comparison of scores of SCL-90 Scale of residents from 2016-2018(±s)

項目因子軀體化強(qiáng)迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性寢食狀態(tài)2016級得分1.2±0.3 1.5±0.5 1.4±0.5 1.5±0.4 1.5±0.4 1.3±0.4 1.1±0.3 1.3±0.4 1.1±0.3 1.4±0.4 2017級得分1.1±0.1 1.5±0.5 1.4±0.3 1.3±0.4 1.3±0.3 1.3±0.3 1.3±0.2 1.2±0.2 1.2±0.2 1.3±0.3 2018級得分1.3±0.4 1.7±0.8 1.4±0.5 1.5±0.7 1.4±0.4 1.3±0.3 1.2±0.4 1.3±0.4 1.3±0.4 1.4±0.6總得分1.2±0.3 1.6±0.6 1.4±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.3 1.2±0.3 1.2±0.3 1.2±0.3 1.4±0.4 F P 3.57 1.03 0.70 1.17 1.61 0.21 0.79 1.63 1.88 0.32 0.03 0.36 0.50 0.32 0.21 0.81 0.46 0.20 0.16 0.73

2.2 不同年級住院醫(yī)師SCL-90 量表各因子得分嚴(yán)重程度情況 以因子分＞2 為陽性為判斷標(biāo)準(zhǔn)，79名住院醫(yī)師的SCL-90 量表各因子分情況，見表2。可見，所有因子中，輕度不健康狀態(tài)的住院醫(yī)師最多，而重度不健康因子集中在強(qiáng)迫和抑郁兩個因子。

2.3 不同年級住院醫(yī)師各項目得分與全國常模對照結(jié)果 將各年級住院醫(yī)師的數(shù)據(jù)同2018年劉媛媛等[3]報道的中國常模進(jìn)行比較，具體結(jié)果，見表3。可見，2016 級住院醫(yī)師SCL-90 各因子得分與2018年常模比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2017級住院醫(yī)師除強(qiáng)迫癥狀因子外，其他因子得分與常模比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2018級住院醫(yī)師僅敵對因子得分與常模有明顯差異（P=0.003）。

表2 2016至2018級住院醫(yī)師SCL-90量表測定陽性率[n（%）]Table 2 SCL-90 Scale’s positive test description of residents of class 2016-2018[n(%)]

表3 2016至2018級住院醫(yī)師與全國常模對照（±s）Table 3 Comparison of residents from 2016-2018 and national norms(±s)

表3 2016至2018級住院醫(yī)師與全國常模對照（±s）Table 3 Comparison of residents from 2016-2018 and national norms(±s)

注：P（t）為全體住院醫(yī)師與全國常模檢驗結(jié)果；P1（t1）為2016級住院醫(yī)師與全國常模檢驗結(jié)果；P2（t2）為2017級住院醫(yī)師與全國常模檢驗結(jié)果；P3（t3）為2018級住院醫(yī)師與全國常模檢驗結(jié)果

項目因子軀體化強(qiáng)迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性寢食狀態(tài)總計得分1.2±0.3 1.6±0.6 1.4±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.3 1.2±0.3 1.2±0.3 1.2±0.3 1.4±0.4 2016級得分1.2±0.3 1.5±0.5 1.4±0.5 1.5±0.4 1.5±0.4 1.3±0.4 1.2±0.4 1.1±0.3 1.3±0.3 1.4±0.4 2017級得分1.1±0.1 1.5±0.5 1.4±0.3 1.3±0.4 1.3±0.3 1.3±0.3 1.3±0.2 1.2±0.2 1.2±0.2 1.3±0.3 2018級得分1.3±0.4 1.7±0.8 1.4±0.5 1.5±0.7 1.4±0.4 1.3±0.3 1.2±0.4 1.3±0.4 1.3±0.4 1.4±0.6全國常模1.3±0.4 1.7±0.6 1.5±0.6 1.4±0.5 1.4±0.5 1.5±0.6 1.3±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 1.5±0.6 P（t）0.00（-3.92）0.36（-0.92）0.01（-2.55）0.34（-0.95）0.26（-1.13）0.00（-5.68）0.03（-2.25）0.00（-4.94）0.00（-2.95）0.04（-2.10）P1（t1）P2（t2）P3（t3）0.53（-0.64）0.06（0.44）0.55（-0.60）0.71（0.38）0.93（-0.09）0.00（-3.30）0.76（-0.30）0.06（-1.94）0.58（-0.56）0.60（-0.53）0.42（-0.84）0.30（-1.08）0.39（-0.89）0.81（-0.25）0.58（-0.57）0.15（-1.55）0.16（-1.49）0.37（-0.93）0.56（-0.61）0.33（-1.01）0.00（-9.76）0.09（-1.74）0.00（-3.39）0.03（-2.30）0.02（-2.43）0.00（-4.68）0.00（-3.05）0.00（-6.72）0.00（-5.34）0.01（-2.59）

3 討 論

住院醫(yī)師需承擔(dān)日常診療、書寫診療記錄、基礎(chǔ)診療及全程診療工作，長期處于工作量超負(fù)荷及精神的高度緊張狀態(tài)，容易造成心理問題。作為合格醫(yī)師轉(zhuǎn)型的重要階段，對住院醫(yī)師的心理健康情況應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。研究表明[4-5]，住院醫(yī)師是抑郁、自殺的高危人群，住院醫(yī)師中抑郁或抑郁癥狀的發(fā)生率為20.9%～43.2%，并逐年增加[6]。一項英國的調(diào)查[7]顯示，31.6%的醫(yī)師感覺到過度的焦慮，61.7%的醫(yī)師感覺到抑郁，同時46.7%的人存在睡眠障礙。長期的心理亞健康狀態(tài)甚至?xí)?dǎo)致心理、內(nèi)分泌等疾病，這不僅會影響住院醫(yī)師工作的熱情，還會誘發(fā)他們產(chǎn)生退出培訓(xùn)的意愿或行為[8]。心理健康問題長期得不到重視和解決也是造成了當(dāng)前住院醫(yī)師招生困難的重要因素[9]。

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度起步較晚，國家對于培訓(xùn)的關(guān)注重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師扎實的臨床知識和熟練的操作技能，而相對忽視他們的心理健康狀況和臨床人文勝任力的培訓(xùn)，以臨床勝任力教育為主是當(dāng)前住培的重要理念，主要分為醫(yī)學(xué)知識、行醫(yī)能力、溝通能力、自我提高能力、整合系統(tǒng)資源的能力、專業(yè)精神六大核心能力，每一項都與住院醫(yī)師的心理健康密切相關(guān)[10]，若住院醫(yī)師的心理健康問題不到重視和解決，不僅會危害住院醫(yī)師的心身健康，也會帶來醫(yī)療差錯及失誤。

2018年劉媛媛等[3]在我國12個省市采用整群抽樣的方法對18～60 歲中國人群進(jìn)行了年齡分組的SCL-90 量表調(diào)查。該研究更新了各個年齡段中國人群SCL-90 量表常模，因此本研究將3 個年級住院醫(yī)師的SCL-90 心理健康測評數(shù)據(jù)與其中的18～29歲組別相比較。從研究結(jié)果整體來看，住院醫(yī)師目前整體心理健康狀況尚可，但從得分陽性情況來看，強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、寢食狀態(tài)等得分較高的比例高于其他因子，提示本院住院醫(yī)師仍存在不同程度的心理健康問題。其中重度不健康因子集中在強(qiáng)迫和抑郁兩個因子，提示有少部分住院醫(yī)師可能存在如焦慮癥等輕度的心理疾病[11]，值得后續(xù)持續(xù)關(guān)注。這些因子的分?jǐn)?shù)升高提示了住院醫(yī)師在醫(yī)療環(huán)境中還不能很好地處理醫(yī)患關(guān)系，臨床人文勝任力還明顯不足，這也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最容易忽視的內(nèi)容。培養(yǎng)一名合格的住院醫(yī)師，在強(qiáng)調(diào)臨床能力的同時也應(yīng)當(dāng)重視給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，提高他們的心理健康水平。關(guān)注住院醫(yī)師的心理健康也是住培文化建設(shè)的重要內(nèi)容，對于調(diào)動住院醫(yī)師內(nèi)在積極性有重要意義[12]。

住院醫(yī)師是一個特殊的社會群體，其心理健康狀況及相關(guān)因素存在特殊職業(yè)特點(diǎn)[13]，一方面，住院醫(yī)師大多為應(yīng)屆畢業(yè)生，心理承受能力較弱，另一方面住培考核科目多且考核類型多樣，住院醫(yī)師群體比一般高校學(xué)生承受了更高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)壓力，從而容易引起心理問題[14]。從不同年級住院醫(yī)師的心理健康測評數(shù)據(jù)比較來看，一年級住院醫(yī)師異常情況較其他兩個年級更多，提示我們應(yīng)將一年級住院醫(yī)師作為心理健康干預(yù)的重點(diǎn)對象，并考慮采用更為有效的心理干預(yù)方法。一年級住院醫(yī)師心理健康評分較高的比例最高，表現(xiàn)在軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、精神病性和寢食狀態(tài)多個方面，可能是由于住院醫(yī)師剛剛參加培訓(xùn)工作，在陌生的環(huán)境中會產(chǎn)生防御機(jī)制，在外界表現(xiàn)為敵對心理。二年級住院醫(yī)師在人際關(guān)系、恐怖方面評分較高，這可能與他們大部分都通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，獨(dú)立執(zhí)業(yè)，承擔(dān)更多的醫(yī)療任務(wù)有關(guān)。我國醫(yī)療資源緊缺，與國外相比，住院醫(yī)師工作量更大、風(fēng)險性更高[15]，獨(dú)自面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)心理問題凸顯。三年級為即將結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師，已能夠得心應(yīng)手地處理各類醫(yī)療問題，基本達(dá)到主治醫(yī)師水平的培養(yǎng)目標(biāo)，但是同時也面臨著即將到來的結(jié)業(yè)考試和就業(yè)壓力，因此在焦慮、敵對方面得分較高?？傊?，從本研究調(diào)查結(jié)果來看，應(yīng)對住院醫(yī)師實施心理健康干預(yù)，尤其應(yīng)關(guān)注不同年級住院醫(yī)師的心理特點(diǎn)，給予不同的干預(yù)策略。

本次調(diào)查的不足之處在于研究樣本量尚不充足且缺乏數(shù)據(jù)的跟蹤監(jiān)測，對于住院醫(yī)師心理健康狀況的評估還不夠全面，未來亟須開展更多樣本、更長時間的跟蹤觀察和研究。