解開(kāi)紅

(玉溪市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，云南 玉溪 653100)

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在構(gòu)建順應(yīng)國(guó)際主流同時(shí)符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教育體系，該體系必須符合中醫(yī)人才成長(zhǎng)規(guī)律，培養(yǎng)能夠獨(dú)立承擔(dān)中醫(yī)診治工作的中醫(yī)臨床醫(yī)師[1]。筆者于2018年8月參加了“滬滇合作中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)班”，并到上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院實(shí)地觀摩，期間與云南省50 名同仁共同學(xué)習(xí)、交流。了解了目前我省各住培基地中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開(kāi)展情況，現(xiàn)通過(guò)對(duì)云南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開(kāi)展現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題，及相關(guān)改進(jìn)措施進(jìn)行闡述和分析，以供參考。

1 政策背景及意義

2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6 號(hào)）中提出了“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”的總體要求。2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作上升為國(guó)家戰(zhàn)略。住培工作的有序開(kāi)展，是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重大工程，有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)質(zhì)量，有助于縮短醫(yī)師成長(zhǎng)周期，提高醫(yī)師發(fā)展?jié)摿Γ兄趦?yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

2 云南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題

2.1 各基地培訓(xùn)效果參差不齊 住院醫(yī)師進(jìn)入各培訓(xùn)基地培訓(xùn)，因培訓(xùn)基地存在等級(jí)和地區(qū)差異，學(xué)員能夠接觸到的病種也不盡相同，甚至某些疾病在整個(gè)培訓(xùn)期間都沒(méi)有遇到，只能通過(guò)帶教老師的講解來(lái)彌補(bǔ)，以完成培訓(xùn)要求，但實(shí)際學(xué)習(xí)效果卻比不上臨床實(shí)踐。

2.2 缺乏有效的帶教反饋和激勵(lì)機(jī)制 住培帶教工作責(zé)任大、任務(wù)重，帶教老師勞心勞力，部分基地缺乏有效的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，導(dǎo)致部分帶教老師積極性不高。

2.3 中醫(yī)專科培訓(xùn)過(guò)于西化 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)致疾病的診斷越來(lái)越依賴各種檢驗(yàn)、檢查方式，而忽視了中醫(yī)傳統(tǒng)診治手段的應(yīng)用。中醫(yī)師承學(xué)習(xí)流于形式，僅有學(xué)習(xí)過(guò)程，而未能汲取其精萃。

2.4 醫(yī)學(xué)人文教育欠缺 住培基地未能足夠重視對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文教育，課程設(shè)置欠缺，重臨床、輕人文的現(xiàn)象普遍存在。

2.5 住院醫(yī)師缺乏參加教學(xué)活動(dòng)的積極性和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力 住院醫(yī)師進(jìn)入住培基地后，未能及時(shí)轉(zhuǎn)換角色，仍延續(xù)著院校教育時(shí)期被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，缺乏主觀能動(dòng)性。

2.6 缺乏完整的培訓(xùn)管理和質(zhì)量控制鏈條 住培基地各自為政，在考核形式、考核內(nèi)容方面都沒(méi)有統(tǒng)一，考核的實(shí)施也不夠規(guī)范。

3 應(yīng)對(duì)策略

結(jié)合我省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題，現(xiàn)從管理層、師資、住培帶教三個(gè)方面，提出以下建議。

3.1 管理層

3.1.1 規(guī)范培訓(xùn)管理架構(gòu)，構(gòu)建完整的畢業(yè)后中醫(yī)藥教育體系 注重制度整體設(shè)計(jì)，強(qiáng)化組織管理，組織協(xié)調(diào)財(cái)政、人力資源與社會(huì)保障、教育、衛(wèi)生等政府部門共同參與制度制定，完善培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、住院醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)規(guī)范與考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。政府、行業(yè)、高校、培訓(xùn)基地形成合力，建立“政府-醫(yī)學(xué)院校-培訓(xùn)基地-帶教老師”的多級(jí)管理架構(gòu)，依托畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，形成“院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育”三位一體、醫(yī)教協(xié)同的中醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

斯各格蘭德超現(xiàn)實(shí)主義攝影創(chuàng)作有如下步驟：首先，搭建精致的裝置或舞臺(tái)；隨后，在其中擺放精心挑選的彩色家具等物品，完成這兩步通常需要花上她幾個(gè)月的時(shí)間。最后，在場(chǎng)景中加入模特，進(jìn)行對(duì)裝置成品的拍攝。她的作品特征鮮明：通常有同一物品的大量重復(fù)出現(xiàn)，使用明快色彩形成強(qiáng)烈對(duì)比，或是僅應(yīng)用單個(gè)主題色。

3.1.2 圍繞中醫(yī)核心技能和職業(yè)能力，建設(shè)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)訓(xùn)平臺(tái)[2]實(shí)訓(xùn)平臺(tái)包括四診技能訓(xùn)練平臺(tái)、臨床操作技能實(shí)訓(xùn)平臺(tái)、臨床思辨能力實(shí)訓(xùn)平臺(tái)、公共科目培訓(xùn)平臺(tái)、臨床專業(yè)理論網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)。依托實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，重視認(rèn)知能力的培養(yǎng)和中醫(yī)技能的獲得，加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，提高四診辨病辨證的能力，指導(dǎo)理法方藥的使用。

3.1.3 完善考核評(píng)價(jià)體系，優(yōu)化考核方法 培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心，考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量最有效的手段。建立OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試）多站式考核，運(yùn)用Mini-CEX（迷你臨床演練評(píng)估）、DOPS（直接觀察操作技能評(píng)估），在相對(duì)自由的框架內(nèi)設(shè)計(jì)考核內(nèi)容，運(yùn)用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人），創(chuàng)建模擬情景，力求反映考生臨床技術(shù)的施行能力，通過(guò)對(duì)理論、態(tài)度、技能的綜合評(píng)價(jià)，確?？荚嚨墓?、公正、客觀、可信。

3.2 師資

3.2.1 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化帶教意識(shí) 規(guī)范化培訓(xùn)的落實(shí)，關(guān)鍵在于師資。因此，培養(yǎng)師資力量，提高其帶教能力，打造一支高素質(zhì)、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的教師隊(duì)伍是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。培訓(xùn)基地應(yīng)建立帶教老師準(zhǔn)入機(jī)制，要求帶教老師必須掌握中、西醫(yī)臨床基本操作技能，對(duì)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》《中西醫(yī)臨床操作指導(dǎo)》重點(diǎn)解讀。

3.2.2 形成具有中醫(yī)特色的三級(jí)師資體系-帶教老師、成長(zhǎng)導(dǎo)師、師承導(dǎo)師 帶教老師必須為主治醫(yī)師以上人員，具體負(fù)責(zé)帶教培訓(xùn)；成長(zhǎng)導(dǎo)師需跟蹤住院醫(yī)師培訓(xùn)的全過(guò)程，定期進(jìn)行反饋和總結(jié)；師承導(dǎo)師負(fù)責(zé)中醫(yī)師承學(xué)習(xí)指導(dǎo)，重經(jīng)典、重臨證，加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練[4]。

3.2.3 結(jié)合醫(yī)院績(jī)效考核，建立師資激勵(lì)機(jī)制 對(duì)優(yōu)秀帶教老師有效激勵(lì)，納入臨床醫(yī)師崗位綜合考核和科室年度考核，與職稱和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。

3.3 住培帶教

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)住培學(xué)員的政策保障和心理疏導(dǎo) 住院醫(yī)師多數(shù)以社會(huì)人的身份進(jìn)入培訓(xùn)基地，內(nèi)心缺乏歸屬感，成長(zhǎng)導(dǎo)師應(yīng)關(guān)注住院醫(yī)師的心理狀況，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)住院醫(yī)師的使命感、自覺(jué)投入感。在培訓(xùn)期間，住院醫(yī)師享有與在職醫(yī)師同等的工資、福利及社會(huì)保障。

3.3.2 重視醫(yī)學(xué)人文教育，提高職業(yè)素養(yǎng) 鐘南山教授說(shuō)過(guò)：“人文精神是醫(yī)者的品質(zhì)和社會(huì)責(zé)任，無(wú)論置身于怎樣的環(huán)境，都不能放棄愛(ài)心、責(zé)任心和進(jìn)取心?！贬t(yī)生只有具備較高的職業(yè)素養(yǎng)，平等、真誠(chéng)地對(duì)待每一位患者，才能把握醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程，才能使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任感。醫(yī)學(xué)人文教育的核心理念是“盡責(zé)、信任、合作”，醫(yī)學(xué)人文創(chuàng)造職業(yè)價(jià)值，有人文情懷的醫(yī)生會(huì)看病，更會(huì)看“病人”[5]。

3.3.3 開(kāi)展模擬醫(yī)學(xué)教育，提高臨床能力 模擬醫(yī)學(xué)教育是利用各種模擬手段，重現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)景的醫(yī)學(xué)教育模式[6]。早在公元1027年，北宋醫(yī)官王惟一就制作“針灸銅人”，開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育之先河。模擬醫(yī)學(xué)教育是集醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能以及職業(yè)素質(zhì)為一體的綜合教育平臺(tái)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步使新科技和新設(shè)備大量涌現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系的變化需要醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前進(jìn)行充分訓(xùn)練，以避免醫(yī)療糾紛。模擬醫(yī)學(xué)教育的蓬勃興起，彌補(bǔ)了臨床教學(xué)資源的短缺，提高了教學(xué)效果，增加了住院醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高了其職業(yè)素養(yǎng)[7]。

3.3.4 運(yùn)用PBL 教學(xué)模式，培養(yǎng)住院醫(yī)師以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維[8]“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）”是當(dāng)前教育改革中常用的一種教學(xué)模式，最早即源于醫(yī)學(xué)教育。PBL 教學(xué)法以住院醫(yī)師為教學(xué)活動(dòng)主體，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，以病例為中心，以問(wèn)題為向?qū)ВC合生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理、溝通技能等多學(xué)科教育，打破學(xué)科界限，突出相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系，形成以疾病為中心的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)[9]。

3.3.5 建立教學(xué)質(zhì)量評(píng)估和反饋機(jī)制，促進(jìn)住培工作的不斷優(yōu)化 通過(guò)對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估和反饋，實(shí)現(xiàn)“學(xué)習(xí)-培訓(xùn)-考核-評(píng)估-反饋”的一體化教學(xué)功能，促進(jìn)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷優(yōu)化。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作任重而道遠(yuǎn)，云南省中醫(yī)住培工作起步晚，存在缺陷和不足在所難免。我們一直在持續(xù)改進(jìn)，力求做到培訓(xùn)內(nèi)容規(guī)范化、培訓(xùn)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化、培訓(xùn)結(jié)果同質(zhì)化。希望通過(guò)我輩中醫(yī)人的不懈努力，使我省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作再上新臺(tái)階。

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