李曉，艾明，張開富，陳建梅,況利*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，重慶 401331）

導(dǎo)師制在1400年由維克漢姆（Wykeham）首次引入牛津大學(xué)，隨后美國麻省理工學(xué)院、加州大學(xué)等也開始實行。2002年，北京大學(xué)、浙江大學(xué)率先全面實行本科生導(dǎo)師制，目前全國各類型高校都制訂了符合自身實際需求的本科生導(dǎo)師方案[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在，但對于住院醫(yī)師的導(dǎo)師制培訓(xùn)則少有報道。2005年，重慶醫(yī)科大學(xué)開始招收精神科專業(yè)住院醫(yī)師，從2015年開始，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神病學(xué)教研室嘗試精神醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師全程導(dǎo)師制度。筆者通過親身實踐，體驗了制度的先進性，現(xiàn)將精神醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師全程導(dǎo)師制開展的必要性、過程籌備等實踐體會總結(jié)如下。

1 導(dǎo)師制在精神科專業(yè)應(yīng)用的必要性和可行性

隨著社會的飛速發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，文化生活日益豐富。除了身體健康，對精神心理問題的關(guān)注也逐漸進入大眾視野。截至2016年底，全國在冊嚴重精神障礙患者540 萬例[2]，據(jù)2017年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)：截至2015年底，全國共有精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2 936 家，精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)1 650 家，精神科床位43.3 萬張，而精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師則僅有2.7 萬名，只有國際標(biāo)準(zhǔn)的1/4[3]。精神科醫(yī)師的社會地位相對較低、工作風(fēng)險較高、收入偏低、職業(yè)認同感較低等，成為精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事精神科醫(yī)師的主要原因。因此提高醫(yī)學(xué)生對精神醫(yī)學(xué)的興趣需要從早期階段開始，有多所院校在本科階段引入了類似教師小班督導(dǎo)學(xué)生的教學(xué)模式，收到了良好的教學(xué)效果，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem Based Learning,PBL）[4-7]、以學(xué)生為主導(dǎo)的目標(biāo)教學(xué)（Student Led Objective Tutorial,SLOT）[8]、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team Based Learning,TBL）[9-10]等。Arora K 等[11]在對醫(yī)學(xué)生藥理學(xué)課程上施行學(xué)生主導(dǎo)的目標(biāo)督導(dǎo)方式，發(fā)現(xiàn)在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高獨立思考的能力及達成學(xué)習(xí)目標(biāo)等方面較傳統(tǒng)的教學(xué)方案有更好的效果。國內(nèi)近年亦有多家院校嘗試了本科生早期階段的導(dǎo)師制培訓(xùn)方案，收到了更好的教學(xué)效果[12]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育，其對人才培養(yǎng)有更的強專業(yè)性，在我國未實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度前，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后多直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，其之后的臨床水平也相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，導(dǎo)致醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)參差不齊。選擇精神科作為住培專業(yè)的學(xué)員對精神醫(yī)學(xué)有相對較濃厚的興趣，畢業(yè)后成為精神科醫(yī)生的可能性會大大增高，通過在住培階段對精神醫(yī)學(xué)的進一步系統(tǒng)學(xué)習(xí)，也更容易培養(yǎng)出各方面都較優(yōu)秀的專業(yè)人才，故在精神科專業(yè)住培制度中引入全程導(dǎo)師制有利于培養(yǎng)出符合社會需求、時代發(fā)展的復(fù)合型人才。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神病學(xué)教研室有許多品德高尚、專業(yè)技術(shù)扎實的臨床醫(yī)師可以擔(dān)任住院醫(yī)師導(dǎo)師，可以對學(xué)員進行醫(yī)學(xué)專業(yè)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、興趣愛好培養(yǎng)、心理疏導(dǎo)等工作。在住培階段對學(xué)員因材施教，培養(yǎng)學(xué)員的科研思維，讓學(xué)員接觸學(xué)科前沿知識，培養(yǎng)他們對精神科的興趣，有助于全面提高醫(yī)學(xué)生對人民身心健康的高度責(zé)任感及個人專業(yè)素質(zhì)，為培養(yǎng)合格精神科醫(yī)師提供保障。

2 住院醫(yī)師導(dǎo)師制的措施及方法

2.1 導(dǎo)師的遴選條件 教研室遴選具備一定條件的老師作為導(dǎo)師，所有導(dǎo)師均為工作8年以上，具備碩士及以上學(xué)歷的醫(yī)師。在政治思想方面，導(dǎo)師必須具備堅定正確的政治方向和較高的思想政治素質(zhì)；在個人修養(yǎng)方面，導(dǎo)師必須具備高尚的品德；在業(yè)務(wù)方面，導(dǎo)師必須具備淵博深厚的學(xué)識；在教學(xué)、科研方面，導(dǎo)師必須具備端正的教學(xué)態(tài)度、科學(xué)嚴謹?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)和一定的科研水平；在對學(xué)員的教育管理和指導(dǎo)方面，導(dǎo)師必須具有較高的熱情和責(zé)任心。

2.2 導(dǎo)師的職責(zé) 所有住院醫(yī)師均被指定了相應(yīng)的導(dǎo)師，根據(jù)導(dǎo)師的職稱及學(xué)歷高低分配不同人數(shù)的學(xué)員，高級職稱分配2 名學(xué)員，中級職稱及博士學(xué)歷分配1～2 名學(xué)員。導(dǎo)師的主要職責(zé)包括：（1）分析和了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，解決學(xué)員學(xué)習(xí)方法、專業(yè)知識等方面的問題；（2）組織學(xué)習(xí)活動，培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)能力；（3）指導(dǎo)學(xué)員參與課題研究、閱讀專業(yè)書籍、撰寫專業(yè)論文等，培養(yǎng)學(xué)員的專業(yè)興趣、學(xué)習(xí)態(tài)度和科學(xué)精神；（4）通過言傳身教和人格魅力的感染，指導(dǎo)學(xué)員合理安排生活，正確處理學(xué)習(xí)、社會活動及娛樂之間的關(guān)系，正確處理個人與他人、個人與社會的關(guān)系，正確面對困難、壓力和挫折，制訂適合個人實際情況的學(xué)習(xí)發(fā)展規(guī)劃[13]。

2.3 學(xué)員對導(dǎo)師的評價 基于學(xué)員的具體情況及個人興趣愛好，導(dǎo)師和學(xué)員共同制訂培訓(xùn)計劃，制作《精神科專業(yè)住院醫(yī)師導(dǎo)師工作手冊及考核表》，內(nèi)容包括學(xué)員記錄每個月導(dǎo)師為自己制訂的學(xué)習(xí)計劃，指導(dǎo)記錄包括導(dǎo)師對學(xué)員問題的解答，對學(xué)員學(xué)習(xí)方面的新要求以及學(xué)員課后作業(yè)的完成情況等。同時還包括學(xué)員對導(dǎo)師進行的年度考核，考核這一學(xué)年導(dǎo)師的培訓(xùn)是否合格。同時，設(shè)計《精神科專業(yè)住院醫(yī)師導(dǎo)師制情況調(diào)查問卷》進行階段性調(diào)查，以電子版的形式考察學(xué)員對實行導(dǎo)師制的認同情況，驗收導(dǎo)師的工作業(yè)績，同時指導(dǎo)老師的培訓(xùn)方向。

3 導(dǎo)師制在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的作用

3.1 培養(yǎng)學(xué)員的興趣，留住精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人才 由于精神科醫(yī)師社會地位相對較低、工作風(fēng)險較高、收入偏低等多方面原因，導(dǎo)致精神醫(yī)學(xué)專業(yè)報考的學(xué)員較少，畢業(yè)后有較明顯的人才流失。重慶醫(yī)科大學(xué)曾在2006年開始招收臨床醫(yī)學(xué)（心理衛(wèi)生方向）本科生，于2012年停止招生。我們曾做過統(tǒng)計，2006～2011級該專業(yè)方向畢業(yè)生畢業(yè)后從事精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作的占比僅為16.36%。在住培階段實行全程導(dǎo)師制，并且導(dǎo)師進行一對一輔導(dǎo)，可以培養(yǎng)學(xué)員對精神醫(yī)學(xué)的興趣，加深對學(xué)科的理解，有效保證人才的穩(wěn)定，為培養(yǎng)合格精神科醫(yī)師提供保障條件。

3.2 教學(xué)相長 導(dǎo)師通過言傳身教真正成為學(xué)員心目中的“師長”，是學(xué)員耳濡目染學(xué)習(xí)的榜樣，這也對導(dǎo)師自身發(fā)展的無形鞭策。導(dǎo)師制促進了教學(xué)相長和教研相長，鞏固了導(dǎo)師本身的教學(xué)能力及對專業(yè)的掌控能力。住院醫(yī)師全程導(dǎo)師制的實施是行之有效的辦法，具有在臨床教學(xué)中推廣、應(yīng)用的重要價值。

3.3 為學(xué)員提供心理疏導(dǎo) 由本科階段進入住培階段，部分學(xué)員面對新環(huán)境，更復(fù)雜的人際關(guān)系，常會產(chǎn)生難以應(yīng)對的疲憊感。住院醫(yī)師普遍培訓(xùn)任務(wù)繁重，同時還面臨各個科室的臨床工作，壓力較大。學(xué)業(yè)、生活、人際交往等多方面的問題，均可能導(dǎo)致住院醫(yī)師悲觀、沮喪、低落的情緒，而這種狀態(tài)會導(dǎo)致住院醫(yī)師失去對學(xué)習(xí)、生活的興趣，嚴重者甚至?xí)净家钟舭Y。指導(dǎo)老師應(yīng)對學(xué)員的心理問題進行疏導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員積極樂觀、頑強拼搏的精神，增強他們在遇到此類問題時的抗壓及解決能力。

3.4 培養(yǎng)學(xué)員科研思維及能力 目前的教育體系不僅要求住院醫(yī)師掌握過硬的醫(yī)療技術(shù)，同時還應(yīng)該具備創(chuàng)新思維的科研能力?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育，真正開始進行科研培養(yǎng)則是在研究生階段，對于住院醫(yī)師則沒有專門的科研培養(yǎng)。我們在規(guī)范化培訓(xùn)的第一年引入導(dǎo)師制，可以提前為學(xué)員打開科研大門，學(xué)員可以和導(dǎo)師一起探討感興趣的科研方向，提前對相關(guān)領(lǐng)域進行涉獵。導(dǎo)師可以為學(xué)員制訂圍繞某個主題的閱讀計劃，指導(dǎo)學(xué)員進行基本的文獻檢索、統(tǒng)計方法比較等，同時嘗試寫一些論文綜述，為日后的科研打下基礎(chǔ)[14]。

3.5 培養(yǎng)學(xué)員的臨床知識與技能 醫(yī)學(xué)是一門需要積累和實踐的學(xué)科，學(xué)員在進入精神科專業(yè)住培階段后，可能是首次系統(tǒng)接觸精神醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識，通過實行導(dǎo)師制，采取一對一的方式對學(xué)員進行直接指導(dǎo)，可以迅速提高學(xué)員在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床思維和實踐能力。通過參加導(dǎo)師指定的臨床活動，學(xué)員可以提前有針對性地掌握臨床知識與技能，為未來的發(fā)展打好基礎(chǔ)。如在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，專業(yè)知識固然重要，但因精神?？扑媾R的人群特殊，對醫(yī)師的溝通技巧、察言觀色能力等都有較高要求。導(dǎo)師制的實行可使學(xué)員更好地學(xué)習(xí)如何與患者進行溝通，對于以后的臨床工作大有裨益。

導(dǎo)師制是一種個性化的言傳身教的教學(xué)方式，其注重對學(xué)生的個別指導(dǎo)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，真正落實了以人為本、教學(xué)相長的理念。精神衛(wèi)生人才的匱乏加大了對該專業(yè)人才的培養(yǎng)需求。精神科專業(yè)住院醫(yī)師全程導(dǎo)師制的實行是本院的一次大膽嘗試，現(xiàn)仍處于探索階段，我們會及時總結(jié)經(jīng)驗并將其落實到實處，有效解決深層次問題，以對我國精神醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供參考。