陳倩，趙平

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)管理中心,重慶400038）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)生成長(zhǎng)必經(jīng)的基礎(chǔ)階段。2013年12月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)科教［2013］56 號(hào)），這標(biāo)志著我國(guó)住培工作在全國(guó)全面正式啟動(dòng)[1]。2014年9月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公布了第一批住培基地，共559 家，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院入選。

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所大型的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，面向全國(guó)招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。作為軍隊(duì)醫(yī)院，編制有限，同時(shí)，作為大學(xué)附屬醫(yī)院，承擔(dān)了大量教學(xué)、科研任務(wù)，一直以來(lái)不斷摸索實(shí)踐，結(jié)合近年各地住培的探索與研究，涉及培訓(xùn)模式[2]、師資培訓(xùn)[3]、現(xiàn)況調(diào)查[4]、考核體系[5]等方面，在軍隊(duì)醫(yī)院住培管理上，積累了一套行之有效的管理辦法。

1 住培開(kāi)展情況

我院自2005年開(kāi)始承擔(dān)軍隊(duì)住培任務(wù)，2011年獲批重慶市首批住培基地，設(shè)專業(yè)基地14 個(gè)，面向軍隊(duì)和地方開(kāi)展培訓(xùn)。2014年獲批國(guó)家級(jí)首批住培基地，設(shè)專業(yè)基地28 個(gè)。2016年高質(zhì)量通過(guò)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估檢查。2017年急診科、超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地榮獲國(guó)家骨干師資培訓(xùn)示范基地，神經(jīng)外科專業(yè)基地獲首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地。2018年年初，陸軍軍醫(yī)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系在我院運(yùn)行，這是全軍首個(gè)全科醫(yī)學(xué)系，也是醫(yī)院教學(xué)管理職能部門。全院目前在培學(xué)員（含并軌專碩）600 余人。

2 具體工作做法

2.1 完善組織管理架構(gòu) 醫(yī)院黨委高度重視住培工作，實(shí)施院長(zhǎng)“一把手”負(fù)責(zé)制，建立了由院長(zhǎng)任主任，分管副院長(zhǎng)、教學(xué)管理中心主任擔(dān)任副主任，醫(yī)務(wù)處、政治處、院務(wù)處、人才資源部領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室主任組成的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（畢教委），負(fù)責(zé)全院住培的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。實(shí)行多部門分工負(fù)責(zé)、聯(lián)合協(xié)同管理的制度。教學(xué)管理中心系機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)教學(xué)組織管理與實(shí)施，學(xué)員隊(duì)負(fù)責(zé)住培學(xué)員住宿安排、黨團(tuán)組織、在隊(duì)教育管理等；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與執(zhí)醫(yī)注冊(cè)；政治處負(fù)責(zé)住培學(xué)員組織政治鑒定；院務(wù)處負(fù)責(zé)工資補(bǔ)助發(fā)放；人才資源部負(fù)責(zé)住培學(xué)員招錄、人事信息建立、檔案托管、福利工資標(biāo)準(zhǔn)制定及發(fā)放審核、社保辦理等。在畢教委領(lǐng)導(dǎo)下，各專業(yè)基地實(shí)行基地主任負(fù)責(zé)制，各輪轉(zhuǎn)科室實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制。我院28 個(gè)專業(yè)基地，均設(shè)置基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)及教學(xué)小組負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的日常管理。

2.2 制定相關(guān)管理制度 醫(yī)院共有10 余項(xiàng)管理規(guī)定，涉及住培招生、考核、經(jīng)費(fèi)、師資、督導(dǎo)等方面，受軍隊(duì)體制改革影響，今年全部將修訂完成。包括《調(diào)整住培畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)成員通知》《住培管理規(guī)定》《各級(jí)人員職責(zé)》《督導(dǎo)管理規(guī)定》《住培學(xué)員招收辦法》《住培學(xué)員考核辦法》《專項(xiàng)資金管理規(guī)定》《教學(xué)活動(dòng)管理規(guī)定》《師資管理規(guī)定》等。

2.3 拓展師資培養(yǎng)途徑 醫(yī)院一直高度重視師資隊(duì)伍建設(shè)，遵照“培訓(xùn)上崗、考評(píng)績(jī)效、有進(jìn)有退”的原則進(jìn)行師資隊(duì)伍建設(shè)與管理。2005年以來(lái)開(kāi)展助教規(guī)范化培訓(xùn)，將西南大學(xué)青年教師崗前培訓(xùn)作為帶教師資準(zhǔn)入條件，通過(guò)階段式分層次培訓(xùn)，優(yōu)化師資人才梯隊(duì)。首先是進(jìn)行住培基礎(chǔ)培訓(xùn)，每年組織院級(jí)師資培訓(xùn)班。其次是住培工作專項(xiàng)培訓(xùn)，利用周會(huì)制度，對(duì)住培工作相關(guān)的制度、內(nèi)容等進(jìn)行實(shí)時(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)；推進(jìn)“教考分離”模式改革，組織考官專項(xiàng)培訓(xùn)。第三，遴選優(yōu)秀帶教老師參加省及以上級(jí)師資培訓(xùn)，作為骨干教師師資培訓(xùn)，目前已有156 名帶教老師完成骨干師資培訓(xùn)，專業(yè)基地覆蓋率100%。最后，組織骨干教師出國(guó)進(jìn)行教學(xué)能力進(jìn)階式培訓(xùn)。

2.4 建立考核評(píng)價(jià)體系 考核力圖將全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）所含七大領(lǐng)域的知識(shí)、能力和素質(zhì)三個(gè)方面內(nèi)容貫穿其中，涉及臨床理論、基本技能及專業(yè)操作、溝通能力、批判性思維、人文素質(zhì)、職業(yè)態(tài)度及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等多方面內(nèi)容[6]，并突出過(guò)程評(píng)價(jià)與反饋。專業(yè)基地層面組織的日?？己?、出科考核和培訓(xùn)基地層面組織的年度考核構(gòu)成“形成性評(píng)價(jià)”，重慶市衛(wèi)計(jì)委組織的結(jié)業(yè)考核為“終結(jié)性評(píng)價(jià)”；日?？己酥匾?guī)范、出科考核重質(zhì)量、年度考核體現(xiàn)進(jìn)階式能力培養(yǎng)，結(jié)業(yè)考核強(qiáng)調(diào)高標(biāo)準(zhǔn)出口?？己藘?nèi)容方面分三部分，日?？己税▽W(xué)員出勤率、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和培訓(xùn)手冊(cè)完成情況、手寫(xiě)大病歷質(zhì)量及360°評(píng)價(jià)，出科考核主要是專業(yè)理論、臨床操作技能、臨床思維能力的考核，年度考核分為專業(yè)理論、OSCE 考核（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）和述學(xué)報(bào)告考核，結(jié)業(yè)考核則由公共科目與專業(yè)理論和臨床實(shí)踐能力考核組成。

2.5 構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)督體系 構(gòu)建“院黨委-院機(jī)關(guān)-學(xué)員”三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督體系，從各級(jí)層面確保培訓(xùn)質(zhì)量。院黨委層面，定期組織黨委議教，并堅(jiān)持聽(tīng)課查課，深入一線了解教學(xué)情況，與教員、學(xué)員面對(duì)面，解決實(shí)際困難；院機(jī)關(guān)層面，成立一支院級(jí)督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)監(jiān)督全院住培工作計(jì)劃的制定和管理制度的落實(shí)，定期通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果，并召開(kāi)督導(dǎo)工作會(huì)議，確保季度有例會(huì)、學(xué)期有小結(jié)、學(xué)年有座談，以促進(jìn)教學(xué)環(huán)節(jié)有效落實(shí)；學(xué)員層面，建立學(xué)員溝通反饋機(jī)制，通過(guò)學(xué)員滿意度調(diào)查、帶教質(zhì)量調(diào)查、學(xué)員座談會(huì)及搭建新媒體溝通平臺(tái)（微信群、QQ 群）等，及時(shí)了解問(wèn)題并處理。

2.6 強(qiáng)化協(xié)同基地管理 我院自2016年1月與5 家協(xié)同基地簽訂協(xié)議以來(lái)，嚴(yán)格按照《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地協(xié)同管理辦法》，明確主基地對(duì)協(xié)同基地的考核、指導(dǎo)與監(jiān)督責(zé)任。堅(jiān)持管理制度標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)員培訓(xùn)計(jì)劃、師資培訓(xùn)管理，以及學(xué)員考核管理的“四個(gè)統(tǒng)一”。組織5 次聯(lián)席辦公會(huì)，由分管副院長(zhǎng)、院級(jí)住培督導(dǎo)專家及管理人員組成工作小組，機(jī)關(guān)帶隊(duì)，到5 家協(xié)同基地實(shí)地督查。從組織管理、輪訓(xùn)安排、考核實(shí)施、帶教質(zhì)量、檔案建設(shè)等方面評(píng)估協(xié)同基地住培工作開(kāi)展情況，并對(duì)其存在的問(wèn)題予以糾正指導(dǎo)；通過(guò)工作總結(jié)、座談交流、小組討論等形式，對(duì)協(xié)同基地的建設(shè)發(fā)展提出建議。

2.7 重視學(xué)員福利保障 2016年至今，兩次統(tǒng)籌住培學(xué)員薪資調(diào)整，使其與醫(yī)院聘用人員享受“同酬化待遇”，并根據(jù)院齡、職級(jí)予以調(diào)整；同時(shí)，自2016年7月起，國(guó)家緊缺專業(yè)基地（全科和兒科）住培學(xué)員每月增加500 元，重慶市緊缺專業(yè)基地（婦產(chǎn)科）和我院生源不足基地（急診科）學(xué)員每月增加300 元。一直以來(lái)，通過(guò)建立住培經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)賬戶，?？顚Ｓ?，并接受國(guó)家及重慶市的監(jiān)管；通過(guò)為學(xué)員提供免費(fèi)宿舍，購(gòu)買五險(xiǎn)，鼓勵(lì)科室給予值班、加班補(bǔ)貼等措施，為學(xué)員構(gòu)建了一套有力的福利保障體系，解決生活方面的后顧之憂，增強(qiáng)歸屬感，安心投入培訓(xùn)。

自開(kāi)展培訓(xùn)以來(lái)，我院共結(jié)業(yè)住培學(xué)員400 余人，首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及結(jié)業(yè)考核通過(guò)率穩(wěn)居重慶市前列。

3 經(jīng)驗(yàn)探索

目前，住培在我院已經(jīng)納入“軍民融合”管控項(xiàng)目，主要承擔(dān)國(guó)家下達(dá)的地方住培學(xué)員培訓(xùn)任務(wù)，在管理地方學(xué)員的同時(shí)，也體現(xiàn)了鮮明的軍隊(duì)特色。

3.1 嚴(yán)格的編制管理是實(shí)施學(xué)員全過(guò)程管理的有效前提 軍隊(duì)在職人員實(shí)施嚴(yán)格的編制管理，確保齊員滿編。我院住培組織管理架構(gòu)下的各級(jí)部門職責(zé)明晰、責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，人員到位、各司其職、形成完整閉合的管理鏈條，保證了對(duì)學(xué)員培訓(xùn)全過(guò)程、全方位的有效管理。

3.2 “網(wǎng)格式管理”是確保學(xué)員安全的有效舉措 “底線思維”的軍隊(duì)管理的特色，我院采取“網(wǎng)格式管理”模式，通過(guò)學(xué)員正規(guī)化、軍事化管理，達(dá)到學(xué)員安全管控的目的。嚴(yán)格落實(shí)“三級(jí)請(qǐng)銷假制度”，嚴(yán)密把控學(xué)員八小時(shí)內(nèi)培訓(xùn)狀態(tài)；同時(shí)，成立住培學(xué)員隊(duì)，設(shè)專職輔導(dǎo)員一名，全面負(fù)責(zé)學(xué)員黨政工作、思想動(dòng)態(tài)和生活管理，追蹤關(guān)注八小時(shí)外的安全動(dòng)態(tài)。以此達(dá)到“網(wǎng)格分區(qū)”，將安全管理實(shí)效落實(shí)到每個(gè)學(xué)員。嚴(yán)格的管控收到了滿意的成效，自招收住培學(xué)員以來(lái)，沒(méi)有發(fā)生一起違法亂紀(jì)的現(xiàn)象。

3.3 全維質(zhì)量控制體系是確保培訓(xùn)效果的有效保障 將“聽(tīng)查課制度”與日常督導(dǎo)相結(jié)合，將學(xué)員在崗率與學(xué)員補(bǔ)助（醫(yī)院補(bǔ)助部分）及輪轉(zhuǎn)科室“千分制”雙掛鉤，確保學(xué)員培訓(xùn)百分百在崗率；將首次執(zhí)醫(yī)考試及首次結(jié)業(yè)考核通過(guò)率與學(xué)員生活補(bǔ)助（醫(yī)院補(bǔ)助部分）、學(xué)員導(dǎo)師及輪轉(zhuǎn)科室的“千分制” 三掛鉤，一是激發(fā)學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)驅(qū)力、二是增強(qiáng)導(dǎo)師帶教、三是加大輪轉(zhuǎn)科室監(jiān)管力，以全維質(zhì)量控制體系為抓手，確保培訓(xùn)效果。

3.4 特色化臨床技能培訓(xùn)是提升實(shí)踐技能的有效途徑 依托全軍首個(gè)醫(yī)學(xué)模擬中心，以國(guó)家培訓(xùn)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院軍事特色，打造“以臨床技能為基礎(chǔ)，以災(zāi)害救援為特色”的技能培訓(xùn)新特色，著力強(qiáng)化學(xué)員隨機(jī)應(yīng)變及初始救治能力。在常規(guī)配備內(nèi)、外、婦兒及護(hù)理等技能訓(xùn)練室和PBL、臨床思維訓(xùn)練基礎(chǔ)功能模塊外，還配備了災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救援與后送培訓(xùn)室、急救技能主訓(xùn)室、模擬手術(shù)培訓(xùn)室、模擬重癥監(jiān)護(hù)室及綜合評(píng)估與復(fù)盤室5 大災(zāi)害救援訓(xùn)練板塊；共形成307 個(gè)核心考核評(píng)價(jià)點(diǎn)。這在給學(xué)員提供充足的臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練、提高技能操作能力的同時(shí)，更加體現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院的培養(yǎng)特色，也貼近實(shí)訓(xùn)需求。

4 發(fā)展及思考

4.1 加快國(guó)家與軍隊(duì)人才培養(yǎng)體系銜接 目前，國(guó)務(wù)院辦公廳提出要“加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”，在住培方面，強(qiáng)調(diào)“聚焦質(zhì)量、精細(xì)管理，提升勝任力”；陸軍要求落實(shí)構(gòu)建“三位一體”的新型軍醫(yī)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。怎樣將國(guó)家與軍隊(duì)要求銜接融合于軍隊(duì)住培人才培養(yǎng)中，既突顯“崗位勝任力”又瞄準(zhǔn)“戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)力”，不斷為國(guó)家、軍隊(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀軍地住培人才，還需進(jìn)一步實(shí)證研究。

4.2 深入科學(xué)問(wèn)題研究 教育部等六部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》中，明確指出要“強(qiáng)化5+3+X 的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革”。目前國(guó)家衛(wèi)健委已經(jīng)出臺(tái)系列規(guī)范制度，在培訓(xùn)對(duì)象、?？圃O(shè)置、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)師資等方面有了明確要求，但在具體實(shí)施方面還缺乏科學(xué)高效路徑，尤其是軍隊(duì)醫(yī)院。如住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師的能力結(jié)構(gòu)研究（技能+思維+人文……）、信息化背景下醫(yī)師培養(yǎng)模式探索、醫(yī)師遠(yuǎn)程同質(zhì)化培訓(xùn)等問(wèn)題，都需要我們開(kāi)展專門的研究工作，加強(qiáng)資源統(tǒng)籌，探索培訓(xùn)新手段。

4.3 打造信息化共享管理平臺(tái) 利用信息及通訊技術(shù)，建立地區(qū)性和區(qū)域性聯(lián)合體，克服單個(gè)基地及軍隊(duì)醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”的局限性，拓展知識(shí)和信息資源，加強(qiáng)協(xié)同單位、培訓(xùn)基地、省市衛(wèi)生行政部門和國(guó)家衛(wèi)生主管部門的溝通交流，強(qiáng)化政府、培訓(xùn)基地、醫(yī)師等機(jī)構(gòu)和人員的縱向聯(lián)系，形成醫(yī)師培訓(xùn)基地的協(xié)作聯(lián)盟，在知識(shí)資源上實(shí)現(xiàn)共享、在信息管理上實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)，及時(shí)了解培訓(xùn)動(dòng)態(tài)，掌握培訓(xùn)效果及跟蹤行醫(yī)反饋，打造科學(xué)高效的信息化資源共享和管理平臺(tái)。

嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度一方面可以有力地促進(jìn)年輕醫(yī)師臨床能力的提高，另一方面可以促進(jìn)培訓(xùn)基地的建設(shè)、帶教老師的臨床能力和帶教水平不斷提高，促進(jìn)整個(gè)學(xué)科和醫(yī)院乃至社會(huì)醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，使住院醫(yī)師、培訓(xùn)基地以及患者三方受益[7]。因此，不斷優(yōu)化管理模式，嚴(yán)格把控進(jìn)出口標(biāo)準(zhǔn)，提高住培學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，為社會(huì)輸送更多實(shí)干之才，仍需各級(jí)培訓(xùn)基地共同努力。

住培你問(wèn)我答

如何做好病史采集指導(dǎo)？

病史采集指導(dǎo)的本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是：通過(guò)一定程序針對(duì)患者臨床病情進(jìn)行詢問(wèn)與分析，來(lái)訓(xùn)練學(xué)員基于這些病情信息做出判斷的臨床思維過(guò)程，反映其臨床推理的能力；同時(shí)也訓(xùn)練學(xué)員有針對(duì)性、有重點(diǎn)地整合病情信息用于得出鑒別診斷的能力。從這個(gè)角度看，臨床教師指導(dǎo)的要點(diǎn)如下：

（一）明確病史采集的目的

臨床教師要讓學(xué)員了解，病史采集的目的，并不只是單純地按醫(yī)療文書(shū)的規(guī)定結(jié)構(gòu)要求填寫(xiě)一份病歷表格而已，更不是為了起草一份隨時(shí)準(zhǔn)備拿去當(dāng)免責(zé)聲明、呈堂證供的法律文書(shū)。在以往的觀念中，用于客觀反映信息本身的在醫(yī)學(xué)診斷與決策中的價(jià)值，并沒(méi)有得到強(qiáng)調(diào)。在住培階段，學(xué)員能否利用病史采集的過(guò)程，形成合理的鑒別診斷為目標(biāo)，開(kāi)展對(duì)病情信息的收集、整合與分析，才是核心目的。而要求學(xué)員關(guān)注病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)與一些簡(jiǎn)單的問(wèn)診技巧，反映的只是醫(yī)學(xué)院校教育的要求，是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。在住培階段，病史采集必須以解決實(shí)際診療中的臨床思維與決策為目標(biāo)。

（二）強(qiáng)調(diào)病史采集的重要性

80%的診斷信息來(lái)源于病史采集，過(guò)早地結(jié)束問(wèn)診過(guò)程，或長(zhǎng)時(shí)間“撒網(wǎng)式”地問(wèn)診，都是在病史采集過(guò)程中缺乏有效臨床思維的表現(xiàn)[1]。此外，學(xué)員在與患者交談和病史采集過(guò)程中，不能發(fā)現(xiàn)任何線索的原因或許是他們并沒(méi)有認(rèn)真地去聽(tīng)患者的敘述[2]。

（三）訓(xùn)練要求必須高于院校教育的要求

住培學(xué)員不能只復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)院期間“診斷學(xué)”的基本要求，而是須要培訓(xùn)他們?cè)谂R床實(shí)踐中熟練應(yīng)用這些技能，整體性地依據(jù)自身的知識(shí)儲(chǔ)備建立鑒別診斷思路，采集患者信息用于產(chǎn)生有效診斷與決策為目標(biāo)來(lái)開(kāi)展培訓(xùn)。這種培訓(xùn)甚至要求學(xué)員能夠靈活而熟練地依據(jù)臨床思維來(lái)挖掘與求證患者非自主提供的信息。例如，在與懷疑HIV 感染患者交談時(shí)，能認(rèn)真地“挖掘式詢問(wèn)”患者的性取向或冶游史來(lái)獲得有關(guān)易感因素的信息?？傊?，這個(gè)階段病史采集已不再是為了練習(xí)填寫(xiě)一份病例表格或報(bào)告的技巧這么簡(jiǎn)單，而是為了收集足夠多的病情信息，分析并歸納，并在此基礎(chǔ)上提出合理的臨床問(wèn)題與假設(shè)，才能反映住培學(xué)員臨床思維能力高于院校教育的特點(diǎn)。

（四）強(qiáng)化訓(xùn)練溝通與交流能力

在采集病史過(guò)程中，要關(guān)注訓(xùn)練學(xué)員的溝通與交流能力，這不僅是指詢問(wèn)病史獲取信息的技巧，還指要掌握接受患者各類咨詢（Counseling）的能力?；颊咴诰驮\的交談過(guò)程中會(huì)自然地提出他們關(guān)于疾病的擔(dān)憂與疑惑，以及對(duì)知情權(quán)利的迫切需求；如何掌握“以患者為中心”的權(quán)衡與決策方法，如何表達(dá)對(duì)患者的同情心、人文關(guān)懷和患者教育等臨床技能，滿足患者的要求，也是醫(yī)生的核心職責(zé)之一，所以需要在住培階段的病史采集指導(dǎo)中予以強(qiáng)化。