張筱青

（南京市雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210012）

臨床診療思維是指臨床醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療工作過程中，根據(jù)患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進(jìn)行全面分析和判斷，最終得出治療方案的思維方式[1]。然而，在“生理-心理-社會”新醫(yī)學(xué)模式下，這種以疾病為導(dǎo)向的傳統(tǒng)思維方式，亟待轉(zhuǎn)變與優(yōu)化。特別是全科醫(yī)師，不能單從“疾病”角度思考，還必須從患者“人”這個整體去思考，包括心理以及所處的社會環(huán)境，全方位地解決“問題”，而不僅僅是治療“疾病”。全科醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的診療思維方法，在相關(guān)教學(xué)與臨床中，需要積極探索問題導(dǎo)向性診療思維新思路。

1 問題導(dǎo)向性診療思維的概述

1.1 啟蒙與創(chuàng)立 1969年，美國Weed 教授首先提出問題導(dǎo)向性診療記錄（problem oriented medical record,POMR）[2]。POMR 和傳統(tǒng)的診療記錄有根本的區(qū)別，傳統(tǒng)的診療記錄是為醫(yī)護(hù)人員工作提供便捷而書寫的備忘錄，其內(nèi)容往往是主觀的、分散的，而POMR 則是一種綜合的記錄方式，它是對取得的信息進(jìn)行歸納、分析之后寫出問題一覽表。這種病案診療記錄方法，也為臨床醫(yī)療帶來了新的診療思維，是一種以最終解決患者的多重問題為目的的診療思維方式。

1.2 應(yīng)用與發(fā)展 POMR 強(qiáng)調(diào)以問題為中心，重視患者的生理、心理、家庭以及社會問題。同時，POMR對于各種問題都有其各自的資料庫，易于鑒別診斷和追蹤，具有完整性和連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，利于提高醫(yī)療質(zhì)量，適用于門診、住院、急診和家庭病床等臨床服務(wù)，因此，很快被全科/家庭醫(yī)師廣泛采用，以此培養(yǎng)發(fā)散性、預(yù)見性的問題導(dǎo)向性診療思維方式。在美國，家庭醫(yī)療規(guī)定采用POMR，大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院都采用該法[2]。目前，POMR 在全科醫(yī)療臨床服務(wù)、管理、教學(xué)及科研等各個領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用，極大地促進(jìn)了臨床醫(yī)師的問題導(dǎo)向性診療思維方式的形成。

2 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中診療思維培訓(xùn)現(xiàn)況

在基層，大多數(shù)患者是以問題而不是疾病來就診的[3]。但臨床醫(yī)師的診療往往只是簡單地處理疾病，卻并沒有真正解決患者的問題。究其原因，臨床醫(yī)師的這種常態(tài)行為，可能與長期以來固有的傳統(tǒng)診療思維培訓(xùn)有關(guān)。

就目前的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來說，對于全科診療思維的培訓(xùn)仍然相對薄弱。主要存在問題如下[4-5]：（1）以?？菩葬t(yī)療培訓(xùn)為主，未能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)；（2）輪轉(zhuǎn)各科室培訓(xùn)內(nèi)容相互脫節(jié)，缺少聯(lián)系，難以培養(yǎng)整體性思維；（3）缺少家庭病床及慢病管理技術(shù)培訓(xùn)，無法構(gòu)建連續(xù)化診療；（4）缺少具備全科素養(yǎng)的優(yōu)秀人才帶教，相關(guān)教學(xué)研究相對滯后；（5）教學(xué)方法和手段相對傳統(tǒng)，很少使用全科醫(yī)學(xué)界較為新穎的診療方法及工具。

3 完善全科規(guī)范化培訓(xùn)中診療思維培訓(xùn)內(nèi)容

全科醫(yī)學(xué)自創(chuàng)立到現(xiàn)在，已然形成了自己獨(dú)有的醫(yī)療體系與健全的醫(yī)療規(guī)范，先后也創(chuàng)建了不少優(yōu)秀的臨床診療工具與方法。我國在相關(guān)領(lǐng)域，也有不少創(chuàng)新與嘗試，但迫于基層醫(yī)療政策的導(dǎo)向以及臨床工作模式難以跨越式改革創(chuàng)新等諸多負(fù)面問題，大多數(shù)先進(jìn)的全科醫(yī)療工具與方法難以在我國全面應(yīng)用，相關(guān)培訓(xùn)也只能紙上談兵。然而，現(xiàn)階段，新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、創(chuàng)新與發(fā)展迫在眉睫，全科醫(yī)學(xué)中的診療思維培訓(xùn)內(nèi)容亟待完善。

3.1 CHART 診療工具 CHART 診療工具是指，按照主要問題（CC-chief complaint）、病史（H-history）、評估（A-assessment）、建議（R-recommendation）、治療（T-treatment）的流程進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)臨床診療。這種診療工具，可以清晰地獲知疾病健康問題的根源，規(guī)范的流程運(yùn)用于臨床可操作性強(qiáng)，并且最大限度地保證診療過程的全面、完整以及安全。美國國際基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟2014年與我國深圳市寶安區(qū)協(xié)作，在對20 位全科醫(yī)師骨干進(jìn)行的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，運(yùn)用了此工具，效果顯示CHART 診療工具對全科診療思維的構(gòu)建極有幫助[6]。

3.2 SOAP 病案記錄 SOAP 病案記錄是POMR 的主要方法，包括：主觀資料（S-Subjective）、客觀資料（O-Objective）、臨床診斷和治療過程的分析與評價（A-Assessment）以及治療方案（P-Plan）[2]。在全方位收集醫(yī)療相關(guān)性資料的同時，注重患者方面的ICE（Idea-想法、主意；Concern-擔(dān)心、顧慮；Expectation-期望、期待）資料收集[6]，及時予以評估與分析，最終解決問題，而不是機(jī)械性地治療疾病。目前，我國也有SOAP 記錄相關(guān)的培訓(xùn)與運(yùn)用[7]，但是缺少ICE 記錄，沒有真正抓住其主旨和要義。

3.3 PBL 健康教育 健康行為及心理干預(yù)培訓(xùn)，一直以來都是我國臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的薄弱方面，大多數(shù)人認(rèn)為這是公共醫(yī)學(xué)、行為心理學(xué)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)的內(nèi)容，并非正統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，常不被重視。因此，在臨床應(yīng)用中，有時候難有實(shí)效，患者往往不能領(lǐng)會或者真正改善自我不良行為習(xí)慣及心理問題。鑒于此，可以開展問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）健康教育技能培訓(xùn)。PBL 健康教育可以讓患者參與其中，主動提出問題，然后獲取全科醫(yī)師專業(yè)性的解答，從而加強(qiáng)健康教育的實(shí)效，切實(shí)糾正患者自身的錯誤行為及認(rèn)知[8]。

3.4 “多對一”診療 在基層，開展六位一體[9]（預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，需要多學(xué)科、多專業(yè)的團(tuán)隊合作。在這種環(huán)境下，“多對一”[10]的診療模式值得提倡?！岸鄬σ弧蹦Ｊ侥芙o患者提供更加全面及針對性的診療，也是當(dāng)下社區(qū)慢病健康管理團(tuán)隊式服務(wù)中主要的診療方式。建議在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，增加這種模式的演練。同時，可以考慮讓包括護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科、多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來，以協(xié)同解決患者的多種復(fù)雜問題為目的，培養(yǎng)問題導(dǎo)向性診療意識。

4 創(chuàng)新問題導(dǎo)向性診療思維培訓(xùn)方式

新的醫(yī)學(xué)模式要求下，不能再以傳統(tǒng)的方式開展全科醫(yī)學(xué)臨床診療，相關(guān)教學(xué)也不可仍舊單調(diào)乏味。這種形勢下，應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生了“5+3”模式的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[11]，其中的“+3”，必須在5年的本科教學(xué)基礎(chǔ)上，真正“加上”臨床的內(nèi)容，“加上”全科的內(nèi)容。新穎的教學(xué)方式，脫離“課堂”，往往能夠激發(fā)學(xué)員的主動學(xué)習(xí)意識，真正獲取有用的全科醫(yī)學(xué)臨床診療知識，從而培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床診療思維。

4.1 家庭診療 全科醫(yī)學(xué)提供服務(wù)的場所不僅是在醫(yī)院，更主要是在社區(qū)和家庭[3]，因此，開展家庭診療極有必要。從某種程度來說，在設(shè)備缺乏的社區(qū)及家庭開展診療，就必須撇開化驗(yàn)室及高新診療器具，從獲取患者各方面存在的問題著手，分析并做出診療建議及計劃。這種可謂“徒手”診療的能力，只有通過不斷的實(shí)踐才能得到鍛煉。然而，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員單純的接受?？漆t(yī)學(xué)教育，只能學(xué)到單一的診療知識，往往難以用于日常工作，自然難以培養(yǎng)問題導(dǎo)向性診療思維。

4.2 案例討論 案例教學(xué)法在臨床教學(xué)運(yùn)用中的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)造性的診療思維，提高學(xué)員自學(xué)能力及處理臨床問題能力[12]。通過案例分享與討論，學(xué)員能夠自主進(jìn)行案例探索，主動參與到案例分析與討論中，從而切實(shí)獲取真正有用的知識。另外，在老師與學(xué)員共同探討的過程中，老師也可以進(jìn)一步明確針對相應(yīng)患者更為有效的診療方案。學(xué)員與老師各有所得，最終能夠強(qiáng)化問題導(dǎo)向性診療思維。

4.3 頭腦風(fēng)暴 頭腦風(fēng)暴教學(xué)法是一種集思廣益的教學(xué)方法，它要求參與者積極探索解決問題的不同路徑或方法。在對各種觀點(diǎn)、建議及想法進(jìn)行羅列與匯總的過程中，培養(yǎng)開放性思維能力，進(jìn)而打破常規(guī)，汲取多源力量解決問題。在處理病患所呈現(xiàn)出的各種復(fù)雜問題的時候，開放性的診療思維，極有能力給予預(yù)見性的處理方案。且目前有在預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)[13]，可以借此舉一反三，用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題導(dǎo)向性診療思維培養(yǎng)。

4.4 學(xué)術(shù)沙龍 “平等”、“對話”、“理解”與“寬容”是學(xué)術(shù)沙龍的靈魂，“以靈活多樣的主題、開放的組織形式和自由交流的學(xué)習(xí)氛圍”為主要特征的學(xué)術(shù)沙龍作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要組織形式，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員獨(dú)立探索的學(xué)術(shù)能力、創(chuàng)新思辨的學(xué)術(shù)品質(zhì)，具有不可缺少的作用[14]。這種方法有利于增進(jìn)講與學(xué)之間的溝通交流，發(fā)揮講和學(xué)的主觀能動性，同時，有利于科研成果的臨床應(yīng)用和學(xué)科發(fā)展，形成良好的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)術(shù)氛圍。

5 問題探討與思路拓展

5.1 問題探討 問題導(dǎo)向性診療思維有其優(yōu)點(diǎn)，不過也存在某些不足?？傮w來說，主要有這兩個方面特點(diǎn)：（1）較適用于慢性疾病、復(fù)雜問題的分析與處理，不適用于急診；（2）較適用于社區(qū)全科診療，不完全適用于?？圃\療?；谝陨咸攸c(diǎn)，問題導(dǎo)向性診療思維只有在社區(qū)慢病團(tuán)隊管理、家庭醫(yī)師預(yù)約門診等全科診療過程中才能發(fā)揮積極效應(yīng)。所以，在臨床應(yīng)用中需要有的放矢。

5.2 思路拓展 我國目前已有醫(yī)學(xué)院校開展“以病例為中心，問題為基礎(chǔ)，社區(qū)為導(dǎo)向”醫(yī)學(xué)本科生全科醫(yī)學(xué)課程教學(xué)（CPC 教學(xué)模式）[15]，同時，醫(yī)學(xué)臨床中多學(xué)科模式[16]的構(gòu)建以及整合醫(yī)學(xué)[17]、心身醫(yī)學(xué)[18]的發(fā)展，進(jìn)一步為全科醫(yī)師培訓(xùn)及臨床診療帶來新的理論與方法。在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要借鑒與嘗試這些新的思路與方法，培養(yǎng)問題導(dǎo)向性診療思維。

6 總 結(jié)

問題導(dǎo)向性診療思維一改傳統(tǒng)的診療思維模式，需要改良與創(chuàng)新培訓(xùn)方法來培養(yǎng)。然而，新穎的方式學(xué)員可能愿意嘗試，但老師并不一定有能力運(yùn)用到日常教學(xué)過程中，況且大多數(shù)老師也是通過傳統(tǒng)教育之后參與臨床工作的，自身就缺乏經(jīng)驗(yàn)。并且，一味追求形式多樣的教學(xué)方式可能會缺乏規(guī)范性，地域化、團(tuán)隊化的差異也會造成培訓(xùn)效果參差不齊。所以，在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中全面開展問題導(dǎo)向性診療思維的培訓(xùn)，需要增強(qiáng)師資力量，對于培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式方面，也需要制定長效且規(guī)范的制度。同時，轉(zhuǎn)變臨床診療思維固有模式仍然需要時間，仍然需要準(zhǔn)確的政策引導(dǎo)。