● 韓冰瑩 徐勝東 劉愛民

導師劉愛民教授是河南省名中醫(yī)，博士研究生導師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作三十余年，臨證經(jīng)驗豐富，善用經(jīng)方，對溫熱藥治療多種皮膚頑疾有獨到經(jīng)驗，療效顯著。本人有幸跟師，現(xiàn)以三則驗案為例對劉愛民教授運用溫熱藥治療皮膚病的經(jīng)驗進行分析，以饗同道。

1 濕疹案

濕疹是由多種內(nèi)外因素共同作用引起的炎癥性皮膚病，皮疹多為紅斑、丘疹、水皰，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作[1]。西醫(yī)治療濕疹多以口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素為主，部分療效欠佳，且長期用藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)。本病屬中醫(yī)“濕瘡”范疇，中醫(yī)辨證治療多采用清熱利濕、健脾除濕、養(yǎng)血潤膚等法[2]。劉愛民教授在治療濕疹的過程中多采用“季節(jié)-臟腑-經(jīng)絡(luò)-部位”四位一體的辨證思路以深入了解病情，從而對疾病的發(fā)生發(fā)展得以最全面認識，給出客觀正確的治療方案[3]。

病案王某，女，35歲，2014年8月20日初診。主訴：眼瞼反復(fù)紅腫、瘙癢1個月。病史：1個月來眼瞼及周圍反復(fù)紅腫、瘙癢，遇空調(diào)冷氣后加重，曾外用激素治療，停藥后反復(fù)?，F(xiàn)眼瞼紅腫，脫屑，粗糙，瘙癢，伴頭暈乏力，納食、二便可。舌稍紅，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡。證屬：風寒外束，脾經(jīng)濕熱，兼有中氣不足。治宜解表散寒，健脾化濕，兼補中益氣。方用加減麻黃連翹赤小豆湯化裁。藥用：麻黃6g，防風12g，連翹15g，生桑皮18g，梔子15g，厚樸9g，蒼術(shù)12g，薏苡仁30g，白鮮皮20g，赤小豆15g，生黃芪20g。7劑，日1劑，水煎服，并外用院內(nèi)自制藥。2014年8月28日二診：皮損全部消退，無新出皮損。舌淡，苔薄白膩，脈平。處方：黃芪20g，防風12g，連翹12g，生桑皮18g，白豆蔻6g(后下)，白鮮皮30g，茯苓20g，蒼術(shù)12g，姜半夏9g，炙甘草6g。30劑，日1劑，水煎服。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，用于治療瘀熱在里之陽黃，但劉愛民教授思路廣闊，用之治療濕熱內(nèi)蘊、風寒外束型皮膚病，其療效往往是立竿見影。按劉愛民教授四位一體辨證法來看，患者發(fā)病于夏季，夏季多濕，且舌稍紅苔白膩，因脾主眼胞，故定位在脾，為脾經(jīng)濕熱。但“遇冷氣后加重”，提示還有在表之風寒之邪，加之患者平素頭暈乏力，提示素體中氣不足，故辨證為“風寒外束，脾經(jīng)濕熱”。劉愛民教授常說，對于濕疹辨證應(yīng)結(jié)合加重的季節(jié)和誘因、發(fā)病的部位及舌脈象等整體情況，才能得到真實客觀的結(jié)論。在治療上，對于此種兼有中氣不足者，虛之不補，濕熱難以盡除，故以散寒除濕為基礎(chǔ)，合用補氣健脾類藥物，使表寒得散，熱有出路，達到寒涼而不戕伐中陽，溫散而不生熱助邪。假設(shè)此患者僅僅采用清熱除濕之法，而不發(fā)散其在表之寒邪，或能短暫控制其癥狀，但日久則更傷中陽，加重病情。加減麻黃連翹赤小豆湯是劉教授治療濕疹的新思路，在仲景原方的基礎(chǔ)上去生姜、大棗、甘草，加祛風勝濕之防風以助麻黃、杏仁宣肺化濕之效，加清熱燥濕之蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、厚樸，合用走表之白鮮皮以除肌膚瘀熱。臨床上根據(jù)其兼見癥狀，如氣虛、陽虛等，又可隨證加減用藥，但對于寒熱錯雜、虛實夾雜的患者，在遣方用藥時需分清主次，針對主要矛盾，兼顧次要矛盾，以達到補虛瀉實、平衡陰陽的目的[4]。

2 尋常型銀屑病案

銀屑病是一種易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“白疕”。尋常型銀屑病特征性皮損為紅斑、鱗屑，西醫(yī)治療多口服維A酸類及外用糖皮質(zhì)激素等，嚴重者還需口服免疫抑制劑，長期用藥可能產(chǎn)生毒副作用[5]。目前中醫(yī)對于尋常型銀屑病多采用經(jīng)典分型(血熱型、血燥型、血瘀型)，但劉愛民教授通過多年的臨床發(fā)現(xiàn)部分患者并不適用于此三種分型。他根據(jù)“天人相應(yīng)”學說及銀屑病“冬重夏輕”的規(guī)律，率先在國內(nèi)提出了采用“溫法散法”治療銀屑病，而后通過歸納總結(jié)形成了治療銀屑病的新體系，豐富完善了銀屑病的辨證治療，產(chǎn)生了深遠影響[6]。

病案周某，女，59歲，2015年12月19日初診。主訴：全身散在鱗屑性紅斑20年余。病史：患者于20年前無明顯誘因全身出現(xiàn)鱗屑性紅斑，于多處治療，效不佳，皮損冬重夏輕，始終未全部消退?，F(xiàn)全身散在紅斑、鱗屑，5～10mm大小，部分融合，皮損色紅，劇癢，納眠可。舌淡，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕。證屬：陽虛外寒。治宜溫陽散寒，祛風止癢。方用麻黃附子細辛湯化裁。藥用：生麻黃6g，制附子9g(先煎)，細辛5g，雞血藤30g，當歸15g，白蒺藜15g，白鮮皮20g，梔子20g，炒山藥18g，蜈蚣2條，砂仁9g(后下)。15劑，日1劑，水煎服，并外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏。2016年1月6日二診：皮損大部分消退，舌淡，苔薄白，脈稍弦，大便溏。中藥原方去梔子，加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。30劑，日1劑，水煎服。2016年3月15日三診：皮損全部消退，大便好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈稍弦。中藥初診方去白蒺藜，制附子改為12g(先煎)，加黨參12g，苦參9g。30劑，日1劑，水煎服。藥后皮損全部消退而愈，半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按本例患者老年女性，皮損色紅，冬重夏輕，且舌淡苔薄白，脈沉弱，明顯一派陽虛之象，本需采用溫法以調(diào)整陰陽，但因其皮損顏色紅，前醫(yī)多采用寒涼藥物，殊不知患者陽氣已衰、虛寒內(nèi)生，更用苦寒之藥攻伐陽氣，而致患者癥狀不減反重。人體就如同大氣運轉(zhuǎn)，陽虛致大氣運轉(zhuǎn)變慢，使瘀熱阻滯于肌膚，至秋冬寒冷或過用苦寒之劑，使汗孔毛竅閉塞，瘀熱更甚，皮損故而加重。此患者采取麻黃附子細辛湯加減治療，麻黃發(fā)汗解表，附子補火助陽、鼓動陽氣運轉(zhuǎn)，配伍補血養(yǎng)血之當歸、雞血藤，攻毒散結(jié)之蜈蚣，清熱之白鮮皮、梔子等，使局部瘀熱得去，皮損很快消退。需要注意的是此患者雖皮損色紅，但究其舌苔、脈象及皮損冬重夏輕等，都能看出患者本為陽虛，但肌膚有瘀熱，故出現(xiàn)皮損色紅，在治療上需以溫法為主，稍佐以清熱藥，使邪有出路，瘀熱得散，皮損自然消退。陽虛外寒型銀屑病是劉愛民教授所總結(jié)的治療銀屑病的新體系中的一個證型，形成的病因病機十分復(fù)雜，是由于素體陽虛兼有瘀熱，而又復(fù)感風寒之邪所致，在治療上需格外注意。當患者肌膚瘀熱較輕時，可直接采用純溫之麻黃附子細辛湯，瘀熱較重時，需配合清熱走表之涼血藥，以增強療效[7]。

3 慢性蕁麻疹案

風團反復(fù)發(fā)作，持續(xù)6周以上者，稱為慢性蕁麻疹，中醫(yī)稱之為“癮疹”“鬼飯疙瘩”等。慢性蕁麻疹西醫(yī)發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的定論，多認為與Th1/Th2細胞失衡、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等相關(guān)[8]。劉愛民教授通過多年的臨床研究將慢性蕁麻疹重新歸納為“風濕熱蘊膚”“血虛風戀”“營衛(wèi)不和”三大主證，每個主證又有兩個兼證，以此體系來治療慢性蕁麻疹取得了良好的臨床療效[9-10]。

病案安某，女，5歲，2018年8月1日初診。主訴：全身反復(fù)出風團、瘙癢4月余。病史：患兒于4個月前無明顯誘因出風團，于某三甲醫(yī)院就診，口服西替利嗪，可控制，但停藥復(fù)發(fā)。現(xiàn)風團每日均有出現(xiàn)，納差，寐安，大便干，小便黃。舌淡紅，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。證屬：營衛(wèi)不和。治宜調(diào)和營衛(wèi)，祛風止癢。方用桂枝湯化裁。藥用：桂枝12g，黃芪10g，白芍10g，茯苓10g，豆蔻3g，炒白術(shù)10g，生姜3g，大棗10g，炙甘草6g，防風10g。15劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并用西替利嗪滴劑口服。2018年8月15日二診：風團未出，時癢，形瘦，面無華，舌淡，苔薄白，脈弱。中藥予上方去防風，減炙甘草至3g，加炒山藥10g。21劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并停西藥。2018年9月5日三診：風團未出，無瘙癢，守方21劑鞏固療效。風團至今未發(fā)。

按小兒慢性蕁麻疹患者，舌脈如常，且無其他明顯不適癥狀者，多見于營衛(wèi)不和證。劉愛民教授認為，小兒慢性蕁麻疹營衛(wèi)不和者，臨床多是由于脾胃功能失常，衛(wèi)氣與營血時有不足，以致風邪入侵，則營衛(wèi)不和，風團反復(fù)發(fā)作。故在治療上不僅要調(diào)和營衛(wèi)、疏風止癢，還需顧護脾胃，以達到扶正祛邪的目的。本例患者治療采用辛溫發(fā)表之桂枝，益陰斂營之芍藥，加入大棗、生姜、炙甘草組成桂枝湯，配合健脾滲濕之茯苓，補益脾氣之炒白術(shù)、黃芪，使正氣得復(fù)，營衛(wèi)和合，風邪得以驅(qū)除，疾病得以痊愈。劉愛民教授提出，許多慢性蕁麻疹患者病情之所以纏綿難愈，是因為素體有“濕”“虛”和“營衛(wèi)不和”的存在，導致風邪稽留不去，風團反復(fù)發(fā)作，故在診治過程中，需仔細辨證，不放過任何蛛絲馬跡。對于風團反復(fù)發(fā)作、嚴重影響生活質(zhì)量患者，可同時服用抗組胺藥，待風團控制后，再逐漸減少抗組胺藥劑量直至停藥，以減輕患者的痛苦，提高患者依從性。

4 總結(jié)與體會

導師劉愛民教授在臨床診治的過程中十分重視整體觀念及辨證論治，善于運用麻黃、附子、干姜、桂枝等溫熱類藥物治療多種皮膚頑疾。劉教授認為，對于那些病程長、舌質(zhì)淡白、脈弱、口服寒涼藥物易腹瀉的患者，在辨證準確的基礎(chǔ)上，可大膽采用溫熱藥加以治療，但在寒溫并用的同時需考慮到寒涼藥與溫熱藥的配伍劑量。