● 宋博策 張 帥 劉天航 李 浩▲

不安腿綜合征(Restless leg syndrome，RLS)又叫不寧腿綜合征或多動(dòng)腿，國際上也稱為Willis-Ekbom disease(WED)[1]，中老年人常見，臨床以休息時(shí)雙下肢感覺異常與極度不適，如蟻行感、麻木、蠕動(dòng)、燒灼、疼痛、痙攣等為主要表現(xiàn)，本病在休息或者夜間癥狀加重[2]，活動(dòng)后緩解，患者因腿部不適而產(chǎn)生強(qiáng)烈活動(dòng)雙腿的愿望以緩解不適感，常導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠障礙[3]。RLS西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不清楚、病因不明，西藥治療僅可改善癥狀，無法根治且副作用明顯[4]。

李浩教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃岐黃學(xué)者。李教授熟讀經(jīng)典，尤其推崇《傷寒論》，對(duì)仲景經(jīng)方有獨(dú)到的見解，臨床運(yùn)用柴胡桂枝湯加減化裁治療RLS，療效顯著?，F(xiàn)將李教授治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附醫(yī)案一則加以佐證。

1 病機(jī)概要

現(xiàn)代中醫(yī)多將不安腿綜合征歸于“痹證”范疇[5]，認(rèn)為該病的病機(jī)為正虛邪戀，經(jīng)氣不利，筋脈肌肉失養(yǎng)[6]。李教授根據(jù)RLS發(fā)病及臨床特征分析，認(rèn)為營衛(wèi)不和、少陽樞機(jī)不利是其基本病機(jī)。

1.1營衛(wèi)不和《傷寒論》中無明確關(guān)于不安腿的論述，但《傷寒論》146條言：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，其中“支節(jié)煩疼”與RLS的癥狀相似。李教授認(rèn)為RLS的治療重點(diǎn)在于“煩疼”二字。而《傷寒論》274條又云：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼”，表明感受風(fēng)寒之邪，可以導(dǎo)致四肢的煩疼。太陽主表、主營衛(wèi)，營衛(wèi)不和則衛(wèi)氣功能失司，《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”，衛(wèi)氣不能“溫分肉”，則脈道不暢，經(jīng)氣運(yùn)行不利，下肢失于溫煦濡養(yǎng)，繼而出現(xiàn)蟻行、麻木等不適癥狀；活動(dòng)后經(jīng)氣運(yùn)行順暢，故有“活動(dòng)可很快緩解癥狀”且“有活動(dòng)雙下肢的強(qiáng)烈愿望”[1]的表現(xiàn)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，營衛(wèi)不和則患者常伴見失眠，而雙腿不安又可進(jìn)一步影響睡眠，如此惡性循環(huán)，癥狀愈發(fā)加重。

1.2少陽樞機(jī)不利《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，說明少陽為表里出入之樞紐。膽屬少陽，肝膽相表里，膽貯藏和排泄膽汁的功能正常有賴于肝氣的條達(dá)，且五臟之中肝為陽中之少陽，故肝與少陽關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，少陽樞機(jī)不利致肝膽失于條達(dá)，繼而周身氣機(jī)不利，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，發(fā)于下肢產(chǎn)生本?。桓尾匮鹘?，筋賴血養(yǎng)方能柔潤、屈伸自如[7]，若肝郁日久化熱，亦可耗傷肝血使癥狀加重。臨床中不安腿綜合征的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，受疾病影響患者感到痛苦不堪，亦常常產(chǎn)生情緒低落、郁郁寡歡、焦慮不安等表現(xiàn)[8]，此類病證李教授多從少陽樞機(jī)不利論治，療效顯著。

2 立法遣方

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成，具有調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽之功效，為治療太陽、少陽合病所致諸癥的常用方劑。今李教授選用該方取其調(diào)和營衛(wèi)、疏利少陽樞機(jī)功效來治療RLS。

方中桂枝辛溫，可以解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽，散衛(wèi)分之邪；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血和營，斂陰柔肝；生姜辛溫發(fā)散，可以助桂枝發(fā)汗解?。淮髼椄势窖a(bǔ)中，助芍藥滋潤營陰；營屬陰，衛(wèi)屬陽，白芍味酸，與生姜、甘草配伍，酸甘化陰、辛甘化陽，三者共奏調(diào)和營衛(wèi)陰陽之功效；柴胡苦辛，能散少陽經(jīng)邪，而黃芩苦寒，可清少陽郁火，二者并用，經(jīng)邪外解，火郁得發(fā)，樞機(jī)得以通達(dá)；半夏味辛，可以助柴胡疏通氣郁；黨參、甘草為補(bǔ)氣之品，可扶助少陽正氣，袪邪而不傷正。諸藥并用可調(diào)和營衛(wèi)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，經(jīng)氣得利，肝氣條達(dá)，肝柔血藏，筋有所養(yǎng)，下肢不安之癥自消。

臨床中該方多配合木瓜、牛膝一同應(yīng)用。懷牛膝苦酸甘平，補(bǔ)而能走，長于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又能活血祛瘀、引藥下行，《本草經(jīng)疏》載“主寒濕痿痹，四肢拘攣、膝痛不可屈伸者”，RLS病在下肢，故加用牛膝，既可引藥下行，又能培補(bǔ)下元。肝主筋，木瓜味酸入肝且性溫能通，功善舒筋活絡(luò)、緩解攣急，為治筋脈拘攣之要藥[9]，《本草正》曰：“得木味之正，故尤專入肝益筋走血?！睋?jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，牛膝有抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫抑制等作用[10]。此二味藥均味酸入肝，同用則藥性平和，合奏柔肝益筋、舒筋緩急之效，有守有走、寓通于補(bǔ)，功專而效強(qiáng)，治療下肢拘攣疼痛效果顯著。對(duì)于腎陽不足者李教授常配伍補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、菟絲子以補(bǔ)腎助陽；肝經(jīng)郁熱者加川楝子、夏枯草清泄肝熱；脾虛濕盛者加萆薢、蒼術(shù)健脾化濕。臨床隨證加減，此處不一一列舉。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，47歲。2015年7月9日因“雙下肢蟻行感3年，加重3周”就診?；颊哂?年前出現(xiàn)雙下肢蟻行感，確診不安腿綜合征，西藥治療未見明顯療效，近3周雙側(cè)小腿蟻行感加重，夜間尤甚，入睡困難，甚則徹夜不寐，情緒低落，心煩易急，汗出惡風(fēng)，喜冷食，二便可，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：不安腿綜合征；中醫(yī)診斷：痹證。辨為營衛(wèi)不和，少陽不利證。治法：調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽。處方予柴胡桂枝湯加減。藥用：柴胡15g，黃芩12g，法半夏10g，黨參20g，桂枝12g，赤白芍各12g，生姜10g，炙甘草10g，木瓜15g，懷牛膝15g，生黃芪30g，夏枯草20g，羌活12g，萆薢20g，蒼術(shù)10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2015年7月23日二診：服上方后患者雙下肢蟻行感明顯緩解，情緒低落感消失，仍入睡困難，心煩易急，余諸癥減輕，舌紅，苔黃稍膩，脈弦滑。處方：上方加炒梔子12g，淡豆豉6g。14劑，煎服方法同前。

2015年10月15日三診：服上方后諸證基本消失，已停藥2月余，近期因情緒波動(dòng)病情反復(fù)?？滔拢弘p下肢不適，不可名狀，入睡困難，眠淺易醒，心煩口苦，二便可，舌紅絳，苔薄黃，脈弦。診斷如前。處方：首診方去羌活、萆薢、蒼術(shù)，增夏枯草至30g，加生龍骨30g，龍齒15g，合歡皮30g，炒棗仁30g。14劑，煎服法同前。

2015年10月29日四診：服上方后下肢不適感消失，偶有入睡困難，五心煩熱，二便可，舌邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)尺沉。予梔子豉湯合六味地黃湯以滋陰清熱除煩。14劑，煎服法同前。隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按患者確診不安腿綜合征3年，屬中醫(yī)“痹證”范疇。營衛(wèi)不和，則經(jīng)氣運(yùn)行不利，發(fā)于下肢可表現(xiàn)為蟻行等不適感；少陽樞機(jī)不利則周身氣機(jī)不暢，經(jīng)氣不暢亦可加重下肢不適之癥，心煩易急、情緒低落均因此引起。四診合參辨證為營衛(wèi)不和，少陽不利之證。方選柴胡桂枝湯加減；患者汗出惡風(fēng)，故加生黃芪益氣固表；性急易怒，故加夏枯草清泄肝熱；苔膩濕相明顯，故加羌活、萆薢、蒼術(shù)以祛除濕邪。二診時(shí)因心煩易急未見明顯改善，故予前方加梔子豉湯清熱除煩。三診時(shí)患者因情緒波動(dòng)病情反復(fù)，故仍予首診方加減；因舌苔不膩，故去羌活、萆薢、蒼術(shù)；口苦明顯，故重用夏枯草30g清泄肝火；入睡困難，故加生龍骨、龍齒、合歡皮、炒棗仁等重鎮(zhèn)、養(yǎng)血安神之品。四診時(shí)患者下肢癥狀完全消失，結(jié)合患者刻下癥狀予滋陰清熱除煩之法治療余癥。