● 趙文婷 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

阮詩瑋教授臨證三十余載，匯通中西，精研醫(yī)籍，挖掘古方，臨證善于腎臟疾病的診療，并創(chuàng)立以病理(機)為基礎(chǔ)，以癥候為先導(dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合，六看理論參用其間的腎臟病周期診療體系[1]。阮師認為臨床上因肺脾腎三焦氣化不行、水濕不化，或外感濕邪，或內(nèi)傷飲食，或藥物所傷等，?？芍侣阅I臟病患者多見濕濁內(nèi)蘊，而因中焦屬土，喜燥惡濕，脾胃虛餒，濕濁最易困遏。正所謂脾胃內(nèi)傷，百病尤生，故而吾師在治療慢性腎臟病過程中，尤其重視祛除濕濁，以復(fù)中焦斡旋。筆者有幸侍診阮師左右，聆聽教誨，獲益匪淺。茲將阮師應(yīng)用加減正氣散治療濕濁中阻型慢性腎臟病的經(jīng)驗與體會介紹如下。

1 加減正氣散出處及組方要義

加減正氣散出自《溫病條辨·中焦篇·濕溫條辨》，該方于宋代《太平惠民和劑局方》藿香正氣散的基礎(chǔ)上化裁而來。加減正氣散分為：一加減正氣散、二加減正氣散、三加減正氣散、四加減正氣散、五加減正氣散。五方在組成上皆保留藿香(梗)、厚樸、陳皮、茯苓(皮)，均為“濕溫之邪，蘊結(jié)中焦，脾胃氣機升降失?！倍O(shè)，其中藿香芳香化濕，陳皮、厚樸行氣祛濕，茯苓淡滲利濕，四藥相合可芳香化濁，健脾運濕。濕邪致病，多在正氣虛弱或內(nèi)有郁熱時感邪而發(fā)，且多侵犯脾胃，而致氣機不暢，脾胃升降運化失司，可見胸脘脹悶、便溏不爽、身體困重、口不渴或渴不欲飲、苔白滑或微黃、脈濡緩等癥，但隨中焦?jié)裥盎療嶂煌约八鶄K腑經(jīng)絡(luò)之各異，其臨床表現(xiàn)又有所不同，正氣散之加減亦各不相同，治療亦有所側(cè)重。一加減正氣散在藿香、厚樸、茯苓、陳皮四藥的基礎(chǔ)上加入麥芽、神曲、茵陳蒿及大腹皮，是以苦辛微寒法調(diào)理脾胃氣機之升降，主治濕郁中焦，脾胃升降失職，而見脘脹腹?jié)M、大便不爽等癥者；二加減正氣散則加入大豆黃卷、木防己、通草、薏苡仁，以苦辛淡滲法宣通經(jīng)絡(luò)，祛經(jīng)絡(luò)之濕邪，主治濕阻經(jīng)絡(luò)，脾為濕困，水濕流注于大腸所致的身痛、便溏等；三加減正氣散則加杏仁、滑石，以苦辛寒涼法化濕與清熱并舉，主治中氣實之人，濕邪久伏，郁而化熱，癥見口渴、尿黃短、心煩、苔黃脈數(shù)等；四加減正氣散加草果、神曲、山楂以苦辛溫運脾陽，主治脾陽為濕阻而不運，濕從寒化所致苔白滑、脈緩等；五加減正氣散則加大腹皮、蒼術(shù)、麥芽以調(diào)和脾胃，主治穢濕著里所致的脘悶、便泄等癥。五法之用，宗在升降脾胃之氣，宣暢氣機[2]。誠如吳鞠通所言：“厲觀五法均用正氣散，而加法各有不同。亦可知用藥非絲絲如扣，不能中病，彼泛論四時不正之氣，與統(tǒng)治一切諸病之方，皆未見軒岐之堂室也，烏可云醫(yī)乎!”

2 慢性腎臟病濕濁中阻證運用加減正氣散的機理

慢性腎臟病濕濁為患的原因包括外感、內(nèi)傷兩方面。外感濕濁多由涉水淋雨、居處傷濕或以水為事所致；內(nèi)傷濕濁則主要因貪涼飲冷或過食肥甘厚膩或舊有痼疾等致臟腑功能漸衰，腎氣失于氣化、脾胃失于制水、肺氣失于通調(diào)、肝氣失于疏泄、三焦不遂，致體內(nèi)水液運化、輸布失常，濕濁內(nèi)生。《醫(yī)源切脈源流論》有言：“柔而遏者為濕邪?！睗駷殛幮?，其性重濁、黏滯，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕邪為患極易困遏脾胃，脾胃運化失職，升降失司，水谷精微即不從正化，“水反為濕，谷反為滯”，故言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。水濕內(nèi)停、泛溢周身，可發(fā)為水腫；腎失固攝，水谷精微失于秘藏而直趨下行，則見小便泡沫多、血尿等；濕濁排泄不暢，蓄積成毒，可見血尿素氮、肌酐等增高[3]。脾胃居于中焦，乃是氣機轉(zhuǎn)樞之軸心，左旋右轉(zhuǎn)，五臟四維有賴中焦斡旋，濕濁為病尤易困阻脾胃、損傷氣機，因此治療慢性腎臟病濕濁中阻證應(yīng)重視調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機，使清陽得升，濁陰得降，水濕得運，各司其職。

縱觀加減正氣散五方，均含藿香梗、陳皮、厚樸、茯苓，蓋藿香、陳皮芳香化濕又兼行氣，茯苓健脾利濕，厚樸行氣消脹，四藥相伍，化濕與行氣并舉，氣化則濕亦化。然脾胃運化無權(quán)乃濕濁中阻的重要因素，誠如《濕熱病篇》所言：“脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也?！币虼遂顫裼犬旑欁o脾胃，恢復(fù)脾胃運化之功。加減正氣散五方無論為水濕內(nèi)停，或為釀濕生熱，或為脾虛濕從寒化，在治療中均以健運脾胃為本，常配伍神曲、谷麥芽、山楂等以消食運脾，且可消導(dǎo)化腐祛濕，同時能升發(fā)脾胃之氣，健運脾胃以利濕邪的祛除[4]。

3 臨證處方用藥化裁

《證治準繩·雜病》云：“濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也。”濕濁中阻為慢性腎臟病的重要因素之一，其影響脾胃氣機之升降，多見脘悶、腹脹、大便不爽、苔白等癥狀，治宜利濕化濁、調(diào)理脾胃、宣暢氣機，故阮師臨證常以加減正氣散五方化裁處之。濕毒內(nèi)盛者，常加六月雪、大黃清熱解毒、通腑泄?jié)?；納差食少者，常加神曲、山楂、麥谷芽健運脾胃；疲乏無力者，常加黨參、白術(shù)、山藥補脾益氣；浮腫者，常加車前草利尿消腫；心肝火旺者，常加銀柴胡、石蓮子清心瀉火除煩；皮膚瘙癢者，常加地膚子、白鮮皮止癢等。

4 驗案舉隅

病案1 王某，女，57歲，2018年8月4日因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余來診。3年余前自覺形體消瘦，遂于外院查血肌酐達200μmol/L以上，予相關(guān)治療(具體不詳)，此后血肌酐進行性上升至600μmol/L以上，未予系統(tǒng)診治。辰下癥見：腹脹，矢氣頻，口干，納寐欠佳，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。發(fā)病以來，體重減輕5kg。2018年7月31日腎功能檢查提示“尿酸562.3μmol/L，尿素氮16.45mmol/L，肌酐641.6μmol/L”；24h尿蛋白結(jié)果為0.62g/24h。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期；中醫(yī)診斷：慢性腎衰(濕郁中焦證)。以一加減正氣散化裁處之。藥用：藿香6g，厚樸6g，陳皮6g，茯苓15g，杏仁6g，神曲6g，麥谷芽各15g，茵陳15g，大腹皮6g，六月雪15g，大黃6g(后下)，明黨參15g。21劑。2018年8月18日二診訴納食增加，夜寐漸安，然4天前進食生冷后腹痛難忍，隨即腹瀉，復(fù)查“肌酐535.8μmol/L”，遂于上方加淮山15g，車前子15g(布包)。服用3周后復(fù)診，已無腹痛、腹瀉等不適，復(fù)查腎功能提示“肌酐494.8μmol/L，尿酸549.2μmol/L，尿素氮27.24mmol/L”。

按從阮師“六看”體系而論，時值大暑節(jié)氣，榕城暑濕氤氳，病家素有慢性腎臟病之痼疾，且年老體弱，脾腎漸衰，內(nèi)濕停聚，內(nèi)外相召，中焦氣機郁滯，運化無權(quán)，故見腹脹、納差等；內(nèi)外相引，釀濕生熱，則見舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。正如薛生白語：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！庇枰患訙p正氣散化裁處之。其中藿香芳香化濁、理氣和中，走中而不走外也；厚樸、陳皮燥濕理氣；然氣機之升降除依靠脾胃之斡旋，亦有賴于肺氣之肅降、肝氣之升發(fā)，故佐以杏仁肅降肺氣、茵陳疏肝理氣；合茯苓、大腹皮以利濕行氣；加神曲、麥谷芽升降脾胃之氣；酌加明黨參益氣生津；六月雪與大黃相伍清熱利濕、通腑解毒，為阮師治療濕熱型腎病患者常用藥對。諸藥配伍，合為苦辛微寒之劑。二診時病家納寐漸佳，然因過食生冷，損傷脾胃，腑氣通降不利、清濁不分而致腹痛、腹瀉，故予原方加用淮山益氣補脾，且淮山兼澀性，尚能止瀉，又佐以車前子增強健脾利濕之功。3周后復(fù)診，諸癥已除，中病即止，轉(zhuǎn)為它方。

病案2 劉某，女，45歲，既往有“腎病綜合征”病史3年余，2013年6月22日因周身關(guān)節(jié)酸痛來診。訴1周前冒雨后起病，周身關(guān)節(jié)酸痛，上肢尤甚，時有咽干、咯痰不爽，大便溏，舌淡紅苔薄黃，脈濡細。中醫(yī)當辨為“痹證(著痹)”，治宜健脾祛濕，通利經(jīng)絡(luò)，予二加減正氣散化裁處之。藥用：藿香6g，厚樸6g，陳皮6g，茯苓12g，通草9g，薏苡仁20g，防己12g，雞蘇散15g，姜半夏9g，明黨參15g，木瓜12g。服藥7劑，而告病愈。

按病家久病臟腑漸衰，脾虛則濕邪內(nèi)郁中焦，今淋雨涉水，復(fù)感濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，郁阻氣機則關(guān)節(jié)酸痛，誠如《溫病條辨·中焦篇第五十九條》所言：“濕郁三焦，脘悶便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。”故阮師以藿香芳香化濕兼行氣；陳皮、厚樸辛開苦降，燥濕行氣；茯苓、通草、薏苡仁健脾利濕，使邪從小便而去，以達利小便實大便之效；防己走表，可祛肌膚經(jīng)絡(luò)之濕邪而止痹痛；佐以木瓜舒筋活絡(luò)，化濕和胃；黨參健脾益氣；今時值夏至，病家咽干、咯痰不爽，故予雞蘇散疏風解暑，半夏燥濕化痰。諸藥相伍，燥濕利濕，宣通氣機，表里同治，合為苦辛淡劑，服藥7劑，而告病愈，轉(zhuǎn)為它方。

病案3 陳某，男，9歲，于2017年7月29日初診。既往發(fā)現(xiàn)“右腎發(fā)育不良”4年余，腎穿病理結(jié)果示“IgA腎病”。2周前無明顯誘因出現(xiàn)高熱(自測體溫39.1℃)，伴惡寒、汗出、咽痛等不適，遂至當?shù)卦\所予“阿奇霉素”抗感染及口服中藥等治療(具體不詳)，后體溫波動于37.5～37.8℃之間?？滔乱姡簳r有低熱，精神稍倦，納可，寐時流涎，小便清，大便質(zhì)軟尚成形，口干，舌紅苔黃根厚，脈濡數(shù)。查體：咽紅，扁桃體無腫大。腎功能檢查提示“尿素氮16.67mmol/L，肌酐274μmol/L，尿酸638μmol/L，胱抑素C 9.89mg/L”；血常規(guī)提示“紅細胞3.13×1012/L，血紅蛋白92g/L。中醫(yī)當辨為“感冒(暑濕感冒)”，治宜清暑化濕，調(diào)暢氣機，予三加減正氣散化裁處之。藥用：藿香6g，厚樸6g，陳皮6g，茯苓12g，桂枝6g，通草3g，知母6g，甘草3g，滑石12g(布包)，明黨參12g，六月雪10g，西瓜翠衣30g(自備)，石斛12g，共7劑。1周后復(fù)診訴無發(fā)熱，無咳嗽、咽痛等不適，納佳，寐安，大便質(zhì)軟、不成形，小便色澄清，舌淡紅苔黃根厚，脈弦。腎功能檢查提示“尿素氮30.85mmol/L，肌酐242μmol/L，胱抑素C 5.52mg/L，尿酸684μmol/L，予原方去茯苓，加土茯苓12g，車前草10g，水煎服，共21劑。

按患兒先天腎氣不足，罹患痼疾數(shù)載，今感暑濕之邪，而致內(nèi)憂外患，新邪不解，痼疾加重，因而今治當以急去其邪，兼顧正氣。阮師臨證采用分解濕熱之法，濕去則熱孤，予“三加減正氣散”化裁處之。方中藿香、厚樸、陳皮、茯苓芳香化濁，健脾運濕；滑石善清濕中之熱，助膀胱氣化，佐以通草清熱利濕，正如吳鞠通所言：“杏仁、滑石、通草，先宣肺氣，由肺而達膀胱以利濕”；小兒“稚陰未長”，濕熱之邪易傷陰津，故予知母、石斛養(yǎng)陰生津，明黨參益氣生津，顧護正氣；再佐以桂枝調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)通陽；福州地處亞熱帶地區(qū)，患兒發(fā)病時逢盛夏酷暑之際，阮師結(jié)合季節(jié)時令、水土方宜等，故佐以六月雪、西瓜翠衣清暑益氣。1周后復(fù)診，發(fā)熱已退，納寐轉(zhuǎn)佳，實驗室指標下降，知其藥已中的，當效不更方，觀其舌脈，表邪已去但濕熱未盡，故續(xù)予原方改土茯苓，加車前草以增清熱利濕之效。

病案4 謝某，女，42歲，既往有“腎病綜合征”病史5年余，2018年7月來診訴腹瀉2天，伴腹痛、頭身困重。病家2天前因過食生冷而致腹瀉數(shù)次，呈水樣便，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院輸液及服用黃連素后，腹瀉次數(shù)雖減，但仍大便溏泄，伴脘腹悶痛、頭身困重。舌淡苔白滑，脈濡細。中醫(yī)當辨為“泄瀉(脾虛氣滯，中焦寒濕證)”，治宜芳化穢濁，理氣滲濕，予四加減正氣散化裁處之。藥用：藿香6g，厚樸6g，茯苓15g，陳皮6g，神曲6g，炒山楂15g，草果10g，車前子15g(布包)，明黨參15g，當歸6g，淮山30g，共7劑。一周后復(fù)診腹痛已解，大便成形，轉(zhuǎn)為它方。

按病家罹患痼疾數(shù)年，中氣素虛，今過食生冷，復(fù)傷脾陽，脾失健運，則又聚濕生痰，內(nèi)外合邪，纏綿難愈，變證叢生，苔白滑、脈濡細亦為脾虛氣滯，中焦寒濕之證，正如吳鞠通所言：“以右脈緩之故，知氣分之濕阻，故加草果、楂肉、神曲，急運坤陽，使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也?！惫手我私∵\脾胃，溫化寒濕。阮師以藿、樸、陳、苓芳化穢濁，理氣滲濕；草果辛溫，可燥濕溫中、截瘧消食，善除寒濕而溫燥中宮；山楂、神曲可健脾消食導(dǎo)滯；佐以車前子導(dǎo)濕濁從小便而去；明黨參、當歸益陰養(yǎng)血；合淮山補益脾腎，且兼澀性可止瀉。諸藥同用使脾濕得化，氣機調(diào)暢，合為苦辛溫劑。經(jīng)治后，患者病情改善，效不更方，繼續(xù)服用。

5 結(jié)語

濕濁中阻型慢性腎臟病之病機主要為濕濁之邪困阻中焦，脾胃氣機升降失常，故阮師以升降中焦為定法，以加減正氣散五方化裁處之。五方均以藿、樸、苓、陳行氣、化濕、健脾，并隨證分別以苦辛微寒法調(diào)理氣機升降、苦辛淡滲法宣通經(jīng)絡(luò)、苦辛清熱法清熱利濕、苦辛溫化法溫運脾陽、調(diào)和脾胃。審癥求因，辨證論治，再結(jié)合“六看”理論隨癥加減用藥，以求緩解患者疾患、延緩腎功能進展。