于洪燕 馬寧 周太成 陳雙

食管裂孔疝是指除食管以外的任何腹腔組織通過擴大的食管裂孔進(jìn)入胸腔而形成的疝［1］。隨著年齡的增加，食管裂孔疝的發(fā)病率也逐漸增加［2］。隨著我國老齡化社會的到來，將會有越來越多的食管裂孔疝患者出現(xiàn)，手術(shù)是治療食管裂孔疝的一種方式，如何為患者提供更專業(yè)的護(hù)理，保證患者圍手術(shù)期的安全，促進(jìn)患者盡早康復(fù)是護(hù)理人員最關(guān)注的問題［3-5］。目前，暫無關(guān)于食管裂孔疝的快速康復(fù)成熟經(jīng)驗可以借鑒，我科在常規(guī)護(hù)理方面進(jìn)行了部分改進(jìn)，取得了較好效果。現(xiàn)將我科護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧2017年1月至2018年12月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù)治療的食管裂孔疝患者32例，其中，男性13例，女性19例，年齡54～72歲，術(shù)前均予充分的宣教，完善的術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，術(shù)后給予積極的護(hù)理，患者均順利出院，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.營養(yǎng)評估：入院接受手術(shù)患者需進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估表進(jìn)行評估。如總評分＞3分表示營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，即給予口服營養(yǎng)素進(jìn)行補充，患者營養(yǎng)不良改善后方可進(jìn)行手術(shù)。

2.心理護(hù)理：食管裂孔疝術(shù)前需完善食管測酸、測壓、胃鏡、CT、上消化道造影等相關(guān)檢查，時間相對較長，患者及家屬會出現(xiàn)焦急情緒，質(zhì)疑醫(yī)師的治療。護(hù)理人員應(yīng)做好患者的宣教工作，術(shù)前檢查是治療疾病的前提條件，各種檢查都有一定的局限性，需各項檢查互相補充，才能更好地診斷、避免誤診，另外一方面醫(yī)師可根據(jù)檢查結(jié)果選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｗ尰颊呒凹覍倭私飧黜棛z查的必要性，既能夠提高遵醫(yī)囑行為，又可以減緩患者及家屬的焦慮情緒。向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前功能訓(xùn)練指導(dǎo)時，要給患者樹立信心，積極配合訓(xùn)練，同時也向患者講解一旦明確診斷、確定手術(shù)方式后就會進(jìn)行手術(shù)，要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練，不要過于擔(dān)心。

3.檢查順序的安排及注意事項：食管裂孔疝的確診目前并無“金標(biāo)準(zhǔn)”，需結(jié)合各項檢查的結(jié)果來確診及選擇治療方案。護(hù)理人員應(yīng)合理安排各項檢查順序，避免各項檢查互相影響。本課題組的檢查順序是食管測壓及24 h pH值監(jiān)測、胃鏡、CT、上消化道造影。在進(jìn)行食管測壓及24 h pH監(jiān)測前和監(jiān)測過程中禁止服用影響胃腸動力的藥物，避免藥物對檢查結(jié)果的影響，檢測前禁食8 h，檢測時準(zhǔn)確記錄飲食時間、體位變化情況、各種不適癥狀出現(xiàn)的時間，為結(jié)果的分析提供依據(jù)。

4.呼吸功能訓(xùn)練：部分食管裂孔疝患者手術(shù)后會出現(xiàn)氣胸、氣促、排痰無力，術(shù)前進(jìn)行功能訓(xùn)練，有利于患者有效呼吸、促進(jìn)痰液排出，有助于術(shù)后肺復(fù)張。訓(xùn)練方法：（1）咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣，盡量屏氣2～3 s，用力咳嗽將氣管內(nèi)的痰液咳出，咳嗽時聲音是從胸腔內(nèi)發(fā)出，不是從喉嚨發(fā)出，這樣的咳嗽才是有效咳嗽。（2）腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者平臥于床上，雙手重疊放在下腹部（肚臍上方），緩慢用鼻吸氣，雙手感受腹部的抬高，吸氣最大后盡量屏氣2～3 s然后緩慢用嘴吐氣，雙手感受腹部下降；呼吸時雙手感受到腹部隨著呼吸上下運動視為有效呼吸。（3）吹氣球訓(xùn)練：囑患者買一包氣球，將氣球吹起，用繩綁好掛在床邊。一個氣球使用2～3次，不能反復(fù)使用次數(shù)過多。吹大一個氣球換氣次數(shù)越來越少代表肺活量逐漸增加，達(dá)到訓(xùn)練目的。部分老年患者難以掌握呼吸訓(xùn)練的動作要點，不能很好地進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練，吹氣球可以更易于患者理解，進(jìn)行訓(xùn)練。（4）呼吸功能訓(xùn)練器：通過不斷訓(xùn)練增加患者肺活量，使浮起的小球數(shù)達(dá)到最大。

5.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前做好戳卡孔附近的皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)前晚囑咐患者沐浴更衣。隨著加速康復(fù)外科（enhanced reovery after surgery，ERAS）的開展，各項手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備都進(jìn)行了改進(jìn)，本課題組將術(shù)前禁食時間改為6 h，禁水時間為2 h，術(shù)前2 h可口服200 ml水或運動功能飲料。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.生命體征的監(jiān)測：手術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切注意患者生命體征變化，特別是血氧飽和度變化。對于呼吸表淺的患者指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，排痰困難者指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，在霧化吸入后進(jìn)行拍背，有效咳嗽，排出氣管內(nèi)痰液，必要時可給予吸痰。

2.管道固定與觀察：患者術(shù)后會停留胃管，部分患者會停留腹腔引流管，有些食管裂孔疝較大的患者分離組織時會損傷胸膜引起氣胸，術(shù)后會停留胸腔閉式引流管。做好各種管道的固定，向患者及家屬強調(diào)各種管道的重要性，指導(dǎo)患者在臥床和活動時的管道固定方法。觀察每種管道引流液的顏色、性質(zhì)、量，評估各種管道留置的必要性，提醒醫(yī)師盡早拔管。

3.體位與活動：術(shù)后平臥位，待患者清醒后搖高床頭，利于呼吸和引流。評估患者的跌倒風(fēng)險，做好家屬的預(yù)防指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者盡早下床活動，除留置胸腔閉式引流管的患者活動時有管道脫落的風(fēng)險，需護(hù)理人員幫助固定管道再下床，其他患者只要做好管道固定均可下床活動。部分患者活動無耐力不能盡早下床活動，應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢功能訓(xùn)練，特別注意預(yù)防下肢靜脈血栓的訓(xùn)練，可以進(jìn)行踝泵運動、“踩單車”運動。

4.并發(fā)癥的觀察：（1）部分患者拔除胃管進(jìn)食后會出現(xiàn)吞咽困難，可能與手術(shù)后早期胃食管結(jié)合處水腫有關(guān)，囑患者不要緊張，經(jīng)過改善循環(huán)、抑酸、促進(jìn)胃腸動力后可緩解；（2）注意觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難考慮氣胸或胸腔積液可能，應(yīng)立即吸氧，安撫患者，及時通知醫(yī)師進(jìn)行判斷處理；（3）各引流管量逐漸減少，如突然增多，引流出新鮮血液，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因，查明問題進(jìn)行止血處理；（4）如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，引流管內(nèi)除了血性液體和淡黃色透明液體還有其他顏色的渾濁液體，考慮為消化道穿孔，立即通知醫(yī)師，積極進(jìn)行抗感染、引流等措施。

5.促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)：除指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行術(shù)后活動外，還可使用超聲波藥物透入治療促進(jìn)胃腸蠕動，以達(dá)到盡早排氣排便的目的。本課題組術(shù)后第1日起，每天兩次超聲波藥物透入治療，患者排便后即停止。

6.營養(yǎng)管理：患者可以進(jìn)食后，盡量通過口服補充營養(yǎng)，可以口服安素營養(yǎng)粉，每次200 ml水＋6勺營養(yǎng)素口服，如無其他飲食，單純安素營養(yǎng)粉每日口服一罐可以滿足機體需要量。若患者口服營養(yǎng)達(dá)不到要求時，需要通過靜脈補充。

結(jié) 果

此次研究中32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者情況放置引流管，所有術(shù)后患者均常規(guī)放置胃管，8例患者因術(shù)中滲出較多，給予放置1根腹腔引流管，1例患者因食管裂孔疝較大分離組織時損傷胸膜引起氣胸，給予放置胸腔閉式引流管，術(shù)后根據(jù)患者引流液情況拔出引流管。術(shù)后患者胃管內(nèi)未明顯引流出膽汁等液體時予以拔出胃管，胃管留置時間為（22.4±3.5）h；8例放置腹腔引流管患者均未出現(xiàn)腹痛、出血、穿孔等情況，于術(shù)后（30.2±4.6）h拔出腹腔引流管；1例放置胸腔閉式引流患者因食管裂孔疝較大，創(chuàng)面滲出較多，引流管放置時間較長，于術(shù)后69 h予以拔出。術(shù)后根據(jù)患者是否排氣、排便予以進(jìn)食，同時記錄患者排氣排便時間，32例患者術(shù)后排氣時間為（21.3±2.4）h，排便時間為（37.6±3.2）h，進(jìn)食時間為（23.5±2.6）h。32例患者術(shù)后拔出胃管后出現(xiàn)吞咽困難2例，考慮為拔出胃管后，胃食管黏膜出現(xiàn)水腫，給予抑酸護(hù)胃等處理后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)；1例患者在拔出胸腔閉式引流后1天突然出現(xiàn)輕度呼吸困難，胸痛等癥狀，行胸部彩超提示氣胸，予以吸氧等處理后癥狀好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。

討 論

一、食管裂孔疝治療及護(hù)理現(xiàn)狀

食管裂孔疝是膈疝中最常見的一種，不斷擴大的食管裂孔疝導(dǎo)致食管韌帶松弛，抗反流屏障功能下降，因此食管裂孔疝往往合并胃食管反流?。?］。食管裂孔疝的癥狀主要表現(xiàn)為反酸噯氣、胸痛燒心及其他食管外癥狀［7］。早期可采用藥物治療，但藥物治療效果不佳或藥物不耐受而癥狀加重時可考慮手術(shù)治療［8］。腹腔鏡手術(shù)已成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式。與其他術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少［9-10］。醫(yī)師手術(shù)方式不斷進(jìn)步，護(hù)理工作也應(yīng)緊跟醫(yī)師的步伐，針對病情進(jìn)行針對性護(hù)理，這樣才能促進(jìn)患者更好、更快康復(fù)［11］。

二、食管裂孔疝患者術(shù)前護(hù)理措施優(yōu)化

手術(shù)前合理安排檢查順序可以縮短術(shù)前檢查時間，避免不必要的等待；對患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，可以緩解患者及家屬焦急情緒，提高遵醫(yī)囑行為，使患者能更好地配合護(hù)士進(jìn)行術(shù)前功能訓(xùn)練，本課題組32例食管裂孔疝患者依從性良好，全部按照醫(yī)師的意見采取手術(shù)治療，并且術(shù)前均進(jìn)行了積極的心肺功能鍛煉。

食管裂孔疝腹腔鏡手術(shù)，需要插管全麻、術(shù)中使用氣腹，對呼吸道和肺會造成不同程度影響。所以呼吸功能訓(xùn)練對患者非常重要，術(shù)前掌握訓(xùn)練方法有利于手術(shù)后的咳嗽、咳痰，也利于術(shù)后氣胸患者的肺復(fù)張，本組患者，除1例出現(xiàn)因手術(shù)操作引起的氣胸外，均未出現(xiàn)術(shù)后肺部感染的并發(fā)癥。

另外一方面，食管裂孔疝患者老年人居多，理解力相對年輕人較差，講解時患者會出現(xiàn)聽不懂、不理解的情況下，護(hù)士一定要耐心，可以指導(dǎo)家屬學(xué)會后再教會患者，患者學(xué)會后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。這樣可以避免患者焦慮影響圍手術(shù)期處理、恢復(fù)等。

三、食管裂孔疝患者術(shù)后護(hù)理措施優(yōu)化

術(shù)后通過護(hù)理工作為患者康復(fù)做好準(zhǔn)備工作。手術(shù)后除了密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者不適及時進(jìn)行處理外，更需要指導(dǎo)患者有效清理呼吸道、有效避免各種感染因素對疾病的影響［12］。同時每日評估留置管道的必要性、及時予以拔除，既可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染又可減少非計劃性拔管的發(fā)生。術(shù)后幫助患者盡早下床活動可以促進(jìn)肛門排氣、預(yù)防深靜脈血栓，腹壁超聲波透皮給藥的使用也是為了促進(jìn)患者盡早排氣排便。本組食管裂孔疝患者，術(shù)后無論是排氣還是排便、進(jìn)食均較快，與這些優(yōu)化措施密切相關(guān)。當(dāng)然，所有提及的護(hù)理措施均按照EARS專家共識進(jìn)行優(yōu)化，從而促進(jìn)患者盡早康復(fù)［13］。

四、EARS理念及在食管裂孔疝患者圍手術(shù)期優(yōu)化考量

EARS是指在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療及護(hù)理措施，包括麻醉、護(hù)理、外科干預(yù)措施，從而減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的［14］。隨著ERAS的開展，各家醫(yī)院也在各病種中嘗試推行，目前ERAS護(hù)理措施在胃癌、腸癌手術(shù)中已成熟并得到廣泛應(yīng)用，但目前尚無比較成熟的食管裂孔疝的快速康復(fù)護(hù)理措施。本科室僅是在術(shù)前營養(yǎng)管理、飲食管理、康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后的活動指導(dǎo)、飲食管理、管道管理等方面進(jìn)行，未聯(lián)合麻醉師進(jìn)行術(shù)中體溫管理、術(shù)后疼痛管理以及康復(fù)理療師的康復(fù)指導(dǎo)、藥師的用藥指導(dǎo)等，相信有其他各專業(yè)的參與，食管裂孔疝的術(shù)后康復(fù)會越來越順利。

總之，加速康復(fù)外科需聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行，也需要各位護(hù)理同行多收集整理寶貴經(jīng)驗，同時聯(lián)合其他科室，比如麻醉科、呼吸科、心血管科、功能檢查室等等，以MDT（多學(xué)科團(tuán)隊合作）的模式為食管裂孔疝的快速康復(fù)，融入各專業(yè)的理念，期待有關(guān)食管裂孔疝快速康復(fù)的指導(dǎo)意見可以盡快出臺，為護(hù)理人員的工作提供依據(jù)與指導(dǎo)。

手術(shù)是治愈食管裂孔疝最可能的治療方式，但是術(shù)后圍手術(shù)期的護(hù)理也至關(guān)重要。目前常規(guī)的術(shù)后護(hù)理不能滿足患者術(shù)后快速恢復(fù)的需求，我們?nèi)孕杼剿鞲影踩行У淖o(hù)理方法。加速康復(fù)外科理念為我們提供了寶貴的創(chuàng)新思路，我們在常規(guī)的護(hù)理措施基礎(chǔ)上融入加速康復(fù)外科理念，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊合作的模式運用于食管裂孔疝的術(shù)后圍手術(shù)期的護(hù)理，并取得了一定的療效，為以后的護(hù)理工作作出指引。同時，期待正式的有關(guān)食管裂孔疝快速康復(fù)的護(hù)理指南盡快出臺，為護(hù)理人員今后的工作提供依據(jù)與指導(dǎo)。