盛國濤張亞東高木超牛峻堅(jiān)馬強(qiáng)仇明崔海龍#張偉#

患者1因“胃灼熱、口苦、咽喉部酸蝕感3年”就診。用藥史：一直服用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）；癥狀：能略微緩解但不能完全消除。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝（Ⅱ型）。食管測壓食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力偏低，24 h pH阻抗監(jiān)測提示未見明顯病理性酸反流，但癥狀與反流相關(guān)性檢測結(jié)果提示反流癥狀指數(shù)（symptom index，SI）＞50%，癥狀相關(guān)指數(shù)（symptom association probability index，SAP）＞85%。精神狀態(tài)評(píng)估提示輕度焦慮及抑郁。于外院行“食管裂孔疝修補(bǔ)＋胃底折疊（自述為Nissen）”后3個(gè)月再次就診，自述癥狀未得到明顯緩解，仍有口腔酸蝕感，復(fù)測食管測壓未見LES顯著升高，自述“口腔試紙檢測偏堿性”。給予中藥調(diào)理胃腸功能后仍在隨訪中，術(shù)后療效有待觀察。

患者2因“反酸、胃灼熱、口中酸蝕感4年”，服用PPI有效但停藥后癥狀再發(fā)。胃鏡提示慢性隆起性糜爛性胃炎，食管測壓提示LES正常，且LES松弛完全，食管蠕動(dòng)功能正常。服PPI期間檢查提示DeMesster評(píng)分0.45，未見病理性酸反流，平臥位無酸反流略增加。SI 14.3%，SAP 82.3%?；颊咦约菏中g(shù)意愿強(qiáng)烈，術(shù)中見食管裂孔略增大，食管前方凹陷，提示I型食管裂孔疝，行裂孔修補(bǔ)3針＋4-0 plys，用SIS生物補(bǔ)片加固后，行360°Nissen胃底折疊術(shù)。術(shù)后第2天開始進(jìn)食稀飯，患者訴略有梗阻感，但胃灼熱癥狀較前明顯緩解。

討論本次病例討論焦點(diǎn)：（1）關(guān)于手術(shù)指征，PPI反應(yīng)性是否應(yīng)作為抗反流手術(shù)重要的手術(shù)依據(jù)？（2）重建抗反流屏障其LES壓力指數(shù)升高與臨床癥狀緩解是否相關(guān)？（3）患者焦慮狀態(tài)、術(shù)后的中藥治療，是否對(duì)最終手術(shù)療效有影響？

目前胃食管反流病手術(shù)指征主要包括：（1）典型的胃食管反流癥狀（胃灼熱、胃內(nèi)容物反流及吞咽困難），服用PPI治療有效但停藥后癥狀復(fù)發(fā)、或因藥物副作用無法堅(jiān)持治療、或患者不愿意堅(jiān)持藥物治療；（2）具有食管裂孔疝的證據(jù)，I型裂孔疝，存在反流癥狀，或II-IV型食管裂孔疝；（3）對(duì)于非典型胃食管反流癥狀，需要排除非胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）疾患，且需通過pH-阻抗監(jiān)測，分析有無病理性反流，明確反流與癥狀之間的相關(guān)性；（4）難治性胃食管反流病（PPI反應(yīng)不佳者），其手術(shù)指征的確定相對(duì)嚴(yán)格，首先需要排除PPI用藥方案的原因（即糾正PPI劑量、服藥方法、藥物相互作用等方面的因素），其次需鑒別功能性胃灼熱等食管敏感性異常的功能性疾患，最后還需經(jīng)食管測壓＋24 h pH-阻抗監(jiān)測，按on/off-PPI的癥狀差異，以及on-PPI時(shí)有無病理性反流/癥狀-反流相關(guān)指數(shù)，將所有難治性GERD分為4種亞型，篩選出其中第I型作為手術(shù)指征［1］。本例之患者1，存在II型裂孔疝是手術(shù)指征，其反流癥狀與反流相關(guān)性高亦是考慮手術(shù)的原因之一；而患者2，因處于PPI治療期間，其酸相關(guān)檢查均未見明顯異常指標(biāo)，但癥狀與PPI顯著相關(guān)（PPI治療有效，停藥后復(fù)發(fā)）是我們考慮手術(shù)的主要指征，說明患者癥狀與酸相關(guān)。而另一方面，平臥位無酸反流增加及患者的主觀強(qiáng)烈愿望，也促使我們確定手術(shù)方案。該例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的I型裂孔疝，從而使手術(shù)指征的合理性得到確認(rèn)。但另一方面，影像學(xué)檢查不能敏感地發(fā)現(xiàn)這類短節(jié)段食管裂孔疝（short segmental hiatal hernia，SSHH，＜5 mm的食管裂孔疝），增加了部分GERD患者手術(shù)指征確定的難度。而SSHH在削弱抗反流屏障，形成反流癥狀方面，卻具有明確的臨床意義［2］。

在確定了GERD患者的手術(shù)指征后，其實(shí)更為重要的是如何通過手術(shù)為患者減輕癥狀，即如何避免影響抗反流手術(shù)效果的不良影響因素，使患者更多獲益。GERD疾病的特殊性：（1）其病因是典型的多因素［3］，故通過抗反流手術(shù)重建抗反流屏障只是解決了諸多問題中的一個(gè)環(huán)節(jié)，而這一環(huán)節(jié)對(duì)GERD癥狀的貢獻(xiàn)將決定術(shù)后療效的優(yōu)劣。（2）蒙特利爾會(huì)議關(guān)于GERD的重新定義，使得治療方向朝緩解患者主觀癥狀方面變化，故手術(shù)的療效以患者主觀癥狀的緩解為評(píng)價(jià)，勢必與基于客觀指標(biāo)改善的評(píng)價(jià)有所區(qū)別，即患者的主觀因素使得手術(shù)療效的判斷更為多變或不可控因素增加。在一項(xiàng)薈萃分析中對(duì)比Nissen和Toupet術(shù)式治療GERD的療效差異的文獻(xiàn)中我們可以看到，盡管我們知道這2種術(shù)式在重建胃食管交屆抗反流屏障的強(qiáng)度不同，但總體術(shù)后患者主觀的癥狀改善并沒有差異［4］。值得注意的是，該項(xiàng)研究分析了2種術(shù)式對(duì)LES的加強(qiáng)作用，術(shù)后Nissen和Toupet術(shù)式LES的壓力分別為10.3～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和11～18 mmHg，存在顯著差異（OR=2.76，95%CI：1.57～3.95，P＜0.05）。由此引發(fā)的思考是，LES在手術(shù)后升高多少才能有效地抑制反流，進(jìn)而緩解癥狀？答案雖然目前尚不得而知，但嚴(yán)格按照手術(shù)技術(shù)在食管下段建立“短而松”的折疊，仍是手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；颊?中LES術(shù)后未明顯提高，是否與手術(shù)技術(shù)有關(guān)？如該患者LES顯著升高，是否能得到更好的療效？這些都需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中尋找答案。

從抗反流手術(shù)長期療效看，存在食管裂孔疝、GERD癥狀非典型、對(duì)抑制胃酸反應(yīng)不佳，體質(zhì)量指數(shù)偏高以及術(shù)后嚴(yán)重嘔吐，均是手術(shù)療效不佳的預(yù)測因素［5］。我們自己的回顧性分析也將PPI反應(yīng)不佳列為GERD手術(shù)療效單因素分析中的不良療效因子。患者1對(duì)PPI反應(yīng)性的判斷是否能作為手術(shù)療效不佳的原因，需要綜合判斷。當(dāng)然，也有報(bào)道指出患者癥狀的緩解有一個(gè)時(shí)間過程（最長半年～1年），在給患者1進(jìn)行心理干預(yù)和中醫(yī)調(diào)理胃腸道功能后，我們也在對(duì)他進(jìn)行密切隨訪，期望對(duì)其療效的變化趨勢做出一個(gè)完整的記載，為這類PPI反應(yīng)不佳患者手術(shù)指征的把握提供參考。

最后需要注意的是患者的心理精神狀態(tài)及其對(duì)手術(shù)療效的影響。特別是患者1存在抑郁焦慮的狀態(tài)，是否也是影響手術(shù)療效的因素？抗焦慮抑郁的治療是否會(huì)改善預(yù)后？GERD人群中高發(fā)的心理疾患狀態(tài)是常見的臨床現(xiàn)象，而GERD與心理疾病之間存在互為因果的連環(huán)影響。一方面，持續(xù)性的胃食管反流癥狀，即使經(jīng)過PPI治療，對(duì)GERD患者仍會(huì)造成嚴(yán)重的心理和精神壓力，影響睡眠，甚至導(dǎo)致身心疾患［6］。而另一方面，心理精神疾病與GERD的生理表現(xiàn)具有相關(guān)性，約50%GERD患者可能因心理應(yīng)激誘發(fā)或強(qiáng)化GERD癥狀的嚴(yán)重程度。心理干預(yù)對(duì)抗反流術(shù)后客觀指標(biāo)如LES壓力及DeMeester評(píng)分等無明顯影響，但卻可以顯著改善存在精神心理異常狀況患者術(shù)后的主觀感受［7］。術(shù)后GERD癥狀改善不明顯的患者，往往術(shù)前存在明顯的心理軀體化指標(biāo)［8］。有研究［9］分析，患者心理狀態(tài)指標(biāo)與食管黏膜免疫細(xì)胞浸潤狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)二者具有顯著的相關(guān)性，提示患者心理狀態(tài)與免疫激活之間的潛在關(guān)聯(lián)。也由此提出由于患者心理障礙導(dǎo)致免疫激活，并進(jìn)一步改變食管高敏感的狀態(tài)。這是心理疾病對(duì)GERD主觀癥狀影響的生理學(xué)基礎(chǔ)。

綜上，GERD患者手術(shù)療效的影響因素是多變而復(fù)雜的，存在顯著的個(gè)體化差異，關(guān)鍵是嚴(yán)格把握手術(shù)指征，細(xì)致的術(shù)中操作重建抗反流屏障，以及術(shù)后的多學(xué)科協(xié)作綜合治療。我們提出的中西醫(yī)結(jié)合-內(nèi)外科并重-生理心理兼顧的治療模式，為GERD的綜合治療提供參考。