阿卜杜喀迪爾·阿卜杜熱合曼 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指由于胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管以及咽喉，氣道等組織而出現(xiàn)的軀體癥狀和并發(fā)癥［1］。在美國，GERD發(fā)生率可達20%，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一［2］。GERD在北美患病率為18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，東亞為2.5%～7.8%，中東為8.7%～33.1%，澳大利亞為11.6%，南美為23.0%［3］。目前，GERD在我國總體患病情況尚未明確報道。盡管大多數(shù)GERD患者通過質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療癥狀緩解，但30%～40%的患者對PPI效果欠佳［4］，表現(xiàn)為難治性GERD。各種機制可以導致PPI無效［5］，一種是PPI難治性GERD，藥物治療無效。對于藥物難治性及并發(fā)食管外癥狀的GERD患者腹腔鏡抗反流手術(shù)（laparoscopic antireflux surgery，LARS）可以為“金標準”術(shù)式［6］。

抗反流手術(shù)（antireflux surgery，ARS）的目的是在解剖學上有效重建His角及食管下段抗反流屏障，增加食管下段壓力，縮小胃食管裂孔，抑制胃酸反流，從而減少胃食管反流發(fā)作。目前ARS的標準是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，手術(shù)目的是修補疝，將括約肌重新還納至腹部，采用后路或前路胃底折疊術(shù)重建屏障［7］。由于LARS是一種侵襲性和不可逆性干預(yù)措施，因此外科醫(yī)師必須熟悉胃底折疊術(shù)，術(shù)后預(yù)后及并發(fā)癥的評估和管理。本文中將重點研究抗反流手術(shù)的并發(fā)癥，為該手術(shù)并發(fā)癥提供精準處理方案及措施。

一、抗反流手術(shù)

ARS可以是傳統(tǒng)的開放式或微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)。有明確的證據(jù)表明LARS在發(fā)病率和住院時間等方面有明顯的優(yōu)勢，其有多種手術(shù)方式，即Dor胃底折疊，Toupet胃底折疊和Nissen胃底折疊等［8］。

腹腔鏡疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是治療食管裂孔疝的常用手術(shù)方式，Nissen胃底折疊術(shù)和Toupet胃底折疊術(shù)是臨床常用的胃底折疊方式。李亦軍等［9］研究表明，Toupet胃底折疊術(shù)在提高食管下括約肌壓力的效果與Nissen胃底折疊術(shù)相似，但該術(shù)式術(shù)后無效吞咽發(fā)生率明顯高于Nissen胃底折疊術(shù)。丁海濤等［10］研究結(jié)果表明，腹腔鏡疝修補術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)在抗反流效果、抑制術(shù)后吞咽困難發(fā)生、提高食管下括約肌壓力方面的效果均明顯優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)。其原因可能是由于Nissen胃底折疊術(shù)能更好地解決膈肌腳縫合過緊、術(shù)前食管功能障礙等問題，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，食管下括約肌壓力方面的效果均明顯優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)［11］。

二、術(shù)前評估

選擇合適的患者進行抗反流手術(shù)是獲得良好的術(shù)后效果必不可少的重要因素。因此對每位患者要嚴格進行術(shù)前評估，評估內(nèi)容包括以下幾點。

1.食管胃十二指腸鏡檢查：用于評估食管炎和胃食管連接處皮瓣。還可明確胃食管反流病的診斷、反流的嚴重程度以及食管黏膜破損程度，同時排除胃食管的惡性腫瘤［12］。

2.動態(tài)pH值監(jiān)測：是診斷胃食管反流病的最佳方法之一，可明確患者生理性或者病理性酸反流，動態(tài)監(jiān)測酸反流嚴重程度。食管24 h pH值監(jiān)測用于抗反流術(shù)前評估食管體積及括約肌功能，為Nissen、Toupet或Dor胃底折疊術(shù)的選擇提供依據(jù)。田文等［13］建議：（1）pH值下降，食管下括約肌壓力降低時，采用Nissen胃底折疊術(shù)；（2）pH值下降，食管下括約肌壓力正常時，采用Toupet胃底折疊術(shù)；（3）pH值正常，食管下括約肌壓力降低時，采用Dor胃底折疊術(shù)。

3.高分辨率食管測壓：術(shù)前食管壓力測定的主要目的是排除ARS的禁忌癥，可發(fā)現(xiàn)患者是否存在食管裂孔疝，還可測量食管下括約肌的靜息壓力，評估食管收縮力和儲備。有利于區(qū)別ARS后的包裹相關(guān)的潛在解剖和機械問題引起吞咽困難，還是食管本身運動功能障礙引起吞咽困難。有一些數(shù)據(jù)表明多次快速吞咽后的強化是術(shù)后降低吞咽困的指標之一。因此，外科醫(yī)師可以選擇一種局部胃底折疊術(shù)，以降低蠕動的活力［14］。

4.鋇劑食管造影：可用于術(shù)前評估胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)，包括食管裂孔疝的存在、食管畸形、腹內(nèi)食管長度等。

5.有無胃輕癱：如果懷疑胃輕癱，應(yīng)進行胃排空檢查，因為這將影響抗反流干預(yù)方案的選擇。

三、抗反流手術(shù)并發(fā)癥及其處理

最近的一項研究表明，2004年至2013年美國LARS量迅速下降到2004年的水平。總的來說，從2004年到2009年，LARS量有所上升，但此后穩(wěn)步下降，趨勢顯著。2013年的LARS率為0.047%，與十年前的百分比相似［3］。很顯然這種趨勢是因人們對LARS的耐久性和并發(fā)癥的擔憂而出現(xiàn)的［15］。雖然臨床醫(yī)師手術(shù)前進行充分的術(shù)前評估，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)征排除禁忌征而選擇手術(shù)患者，但是腹腔鏡手術(shù)與任何一種治療手段一樣避免不了有些缺點和不足。

（一）術(shù)中并發(fā)癥及其處理

1.氣胸（Pneumothorax）：氣胸是LARS的一種罕見并發(fā)癥，通常是胸膜受損的結(jié)果，發(fā)病率低于2%。主要是因過度游離縱隔導致膈肌穿破引起的，左側(cè)較右側(cè)多見。在通過腹腔鏡進行的胃底折疊手術(shù)和其他縱隔手術(shù)中，氣胸可使手術(shù)復雜化，心肺不穩(wěn)定和手術(shù)困難而影響患者的預(yù)后。氣胸可能表現(xiàn)為橫膈膜凸起運動或縱隔胸膜通氣時出現(xiàn)鼓脹，使手術(shù)視野模糊，進而引起迷走神經(jīng)和后食管結(jié)構(gòu)的解剖困難。因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜受損，應(yīng)及時修補。動靜脈壓力監(jiān)測，可即時檢測到血壓變化，并早期干預(yù)［16］。如果術(shù)后胸部X線片顯示氣胸，可采用氧氣療法保守治療。術(shù)中很少發(fā)生張力性氣胸，所以通常不需要胸腔引流。

2.穿孔（Perforation）：胃食管穿孔是LARS的另一個并發(fā)癥。其發(fā)病率低于1%。但其與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)。一項包含75項研究和近3000例患者的薈萃分析顯示醫(yī)源性穿孔是術(shù)后穿孔最常見的原因［17］。因此早期診斷是必要的。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時一期縫，若術(shù)后出現(xiàn)通常需再次手術(shù)。

3.出血（Bleeding）：出血通常可能由以下因素引起：肝臟拉鉤損傷肝臟、腹壁Trocar穿刺、脾臟撕裂傷、脾蒂出血、脾包膜撕裂出血、胃短血管出血、腹主動脈出血等。肝臟、脾臟損傷出血可用電凝、止血紗布、止血海綿等止血；胃短血管出血可用超聲刀或鈦夾止血，術(shù)區(qū)動靜脈出血可以結(jié)扎止血或用雙極電刀或超聲刀止血。脾臟損傷較大無法充分止血時可行脾切除術(shù)。

4.迷走神經(jīng)損傷（Vagal nerve injuries）：發(fā)生率極低，迷走神經(jīng)是行程最長和分布最廣的腦神經(jīng)，它與舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)經(jīng)頸靜脈孔一并出顱后，在頸部位于頸動脈鞘內(nèi)在頸動脈與頸內(nèi)靜脈之間下行。多見于游離食管前后壁時損傷迷走神經(jīng)前后干。如果腹腔內(nèi)的迷走神經(jīng)損傷會引起更多的并發(fā)癥，如胃腸道功能紊亂、腹瀉、肝膽系統(tǒng)疾病等。故重點在于預(yù)防，謹慎分離。

5.皮下氣腫（Subcutaneous emphysema）：罕見，發(fā)生率小于1%。如術(shù)中食管裂孔游離太深或過長，術(shù)中或術(shù)后偶爾出現(xiàn)縱隔氣腫或皮下氣腫。調(diào)整通氣率，不需要降低氣腹壓力。一般皮下氣腫往往可以在幾天之內(nèi)自行吸收。一旦縱隔內(nèi)壓力明顯增高，出現(xiàn)呼吸困難癥狀和頸部靜脈淤血表現(xiàn)，則應(yīng)及時縱隔切開引流術(shù)。

（二）術(shù)后并發(fā)癥及其處理

在最近一項以人群為基礎(chǔ)的隊列研究中，2655例患者在2005年至2014年間接受了首次LARS，其中4.1%的患者在手術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)了明確的并發(fā)癥，其包括感染（1.1%）、出血（0.9%）和食管穿孔（0.9%）等［18］。除這些以外還有術(shù)后長期并發(fā)癥，下面逐一詳細介紹。

1.感染（Infection）：LARS后感染，多因血糖控制欠佳導致部分患者切口局部的感染，不及時處理可引發(fā)腹腔感染。由于該手術(shù)需要全身麻醉，部分患者術(shù)后臥床期間可能出現(xiàn)墜積性肺炎。因此，外科醫(yī)師要在術(shù)中、術(shù)后嚴格按照無菌原則操作，高血糖患者嚴格術(shù)前評估血糖，術(shù)后囑患者多下地活動避免肺部感染。

2.吞咽困難（Dysphagia）：急性發(fā)作的吞咽困難是術(shù)中分離過多致食管下端周圍組織水中、血腫等引起食管狹窄的結(jié)果。急性術(shù)后吞咽困難通過飲食調(diào)整和消除焦慮，通常在3個月內(nèi)好轉(zhuǎn)，必要時再次手術(shù)將Nissen胃底折疊術(shù)改為部分折疊［19］。慢性吞咽困難常見原因是術(shù)中胃底包繞過緊或折疊過長、食管狹窄、食管裂孔瘢痕、非手術(shù)相關(guān)性病理性因素或惡性腫瘤等。避免吞咽困難重點在于預(yù)防，術(shù)中食管裂孔的修補，胃底折疊不能太緊，必要時可術(shù)中食管測壓或插入探條以評估松緊度。

3.復發(fā)（Recurrence）：食管胃交界處是一個復雜的解剖區(qū)域，受與胃食管壓力梯度相關(guān)的機械應(yīng)力影響，其動態(tài)特性使其在吞咽時軸向移動。因此，隨著時間的推移，胃底折疊的耐久性會減弱，并因間歇性腹部勞損而加劇，如惡心、嘔吐、咳嗽、外傷、腹部運動、嚴重的肌肉拉傷和體重增加/肥胖等［7］。此外，手術(shù)困難在于建立一個能平衡順行和逆行抗反流屏障，因此較容易復發(fā)反流。

（1）解剖學復發(fā)（Anatomical recurrence）：胃底折疊松弛可導致胃底折疊的各種結(jié)構(gòu)功能障礙。食管裂孔疝是一種常見的功能障礙，食管胃接合部通過裂孔移位到近端。疝可由部分或完全包繞破裂引起，胃靠近胃底折疊處的滑動。當膈肌腳修復受到破壞時，胃底折疊本身也可能會疝入胸腔，胃底折疊的多余部分也可能發(fā)展成食管旁疝。由于結(jié)構(gòu)松弛導致胃底折疊失敗的患者會出現(xiàn)胃食管反流癥狀復發(fā)或持續(xù)性胃食管反流癥狀，包括胃灼熱、反流和糜爛性食管疾病，如消化性狹窄形成或反流性食管炎。胃底折疊和疝松弛的患者也可能出現(xiàn)與裂孔內(nèi)壓迫相關(guān)的梗阻癥狀，或由于食管旁成分引起的外源性壓迫，或同時出現(xiàn)GERD和梗阻癥狀［20］。

上消化道內(nèi)窺鏡檢查和食管鋇劑檢查是評估胃底折疊術(shù)后結(jié)構(gòu)并發(fā)癥的主要診斷方法。內(nèi)窺鏡檢查有助于評估食管炎，也有助于評估胃底折疊術(shù)后瓣膜的位置，方向和完整性。內(nèi)窺鏡檢查也可用于評估食管旁疝。食物和液體在食管中的滯留，食管遠端成角和內(nèi)窺鏡難以通過可能表明胃底折疊的近端滑脫或包繞處狹窄。鋇劑食管造影有助于確定胃底折疊的解剖和位置，更好地識別食管旁疝，并提供有價值的食管排空信息［19］。

當術(shù)后癥狀由于持續(xù)性胃食管反流所致時，治療方案包括藥物抗反流治療、內(nèi)鏡下擴張消化道狹窄和手術(shù)矯正［19］。對于有明顯癥狀但PPI或內(nèi)窺鏡治療效果欠佳的患者，應(yīng)把手術(shù)矯正作為最后的選擇。若PPI治療有效，除非有明顯的手術(shù)指征，否則不需要手術(shù)矯正。因為黏連形成和解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)矯正比首次胃底折疊更為復雜，腹腔鏡下再次手術(shù)干預(yù)的成功率低［21］。最常見的再手術(shù)干預(yù)包括摘除先前的胃底折疊，重做胃底折疊手術(shù)和修復復發(fā)性食管裂孔疝［22］。如果因食管縮短所致首次手術(shù)失敗，則應(yīng)進行Collis胃成形的胃底折疊術(shù)。對于食管非常短或多次重做手術(shù)的病例，應(yīng)考慮胸腔路徑。在食管蠕動明顯減少的情況下，食管切除術(shù)可能是最后的手段［23］。對于PPI難治性GERD患者和體重指數(shù)超過35 kg/m2的患者，或肥胖伴糖尿病或高血壓等肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，Roux-en-y胃旁路術(shù)應(yīng)是主要的抗反流干預(yù)措施［24］。如果胃底折疊緊密，橫膈膜下包繞完整，可行內(nèi)鏡下擴張。根據(jù)相關(guān)報道，內(nèi)鏡擴張可緩解高達三分之二的吞咽困難癥狀，其中75%的患者只需一次擴張治療［19］。

（2）功能性復發(fā)（Functional recurrence）：在沒有機械性或解剖性異常的情況下，LARS后的上消化道癥狀較常見的，但是機制不明，可能與以下原因有關(guān)系。①食管運動障礙所致吞咽困難（Dysphagia due to esophageal dysmotility）：食管運動障礙是胃底折疊術(shù)后吞咽困難的較少見的原因。在食管運動不良的情況下，功能性吞咽困難可能是由于食管蠕動儲備不足或為克服胃底折疊的阻塞效應(yīng)而大幅度轉(zhuǎn)運而引起的。術(shù)前漏診的失弛緩癥，或術(shù)后發(fā)展的偽失弛緩癥，也是胃底折疊術(shù)后吞咽困難的另一個潛在的原因。②胃腸脹氣綜合癥（Gasbloat syndrome）：發(fā)生率約2%～5%?？杀憩F(xiàn)為腹脹、餐后飽脹、惡心、肥胖、不能嘔吐和腹痛［25］。完全腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)中的脹氣比部分胃底折疊術(shù)更常見［26］。胃脹氣的機制可能是由于胃不能將氣體從胃中排出到食管而引起的，也可能與胃膨脹引起的食管胃連接閥松弛受損以及接受性胃松弛和調(diào)節(jié)改變有關(guān)。患者可能出現(xiàn)吞氣癥和胃上打嗝，試圖減輕這些不舒服的癥狀。目前缺乏指導胃脹氣治療的數(shù)據(jù)，一般建議對生活方式進行調(diào)整。這包括避免食用產(chǎn)生氣體的食物和碳酸飲料，緩慢進食以防止吞氣癥，戒煙和使用氣體還原劑。臨床醫(yī)師必須注意將氣體膨脹綜合征與機械性小腸梗阻、消化性潰瘍和延遲性胃排空區(qū)別開來，并且在胃底折疊術(shù)后患者尤其是以腹脹為主要癥狀的患者進行胃排空檢查時，應(yīng)具有低閾值，以便進行胃排空掃描。在迷走神經(jīng)損傷的情況下，固體的胃排空可能會延遲，這時候，可以考慮采用幽門成形術(shù)、肉毒桿菌毒素或經(jīng)-胃內(nèi)鏡切開術(shù)等治療方法［19］。③胸痛（Chest pain）：較常見的并發(fā)癥，雖然LARS后胸痛很常見，但其發(fā)病機制尚不清楚。可能的病因包括膨脹或收縮引起的機械刺激，酸性或非酸性食管暴露引起的化學刺激。病情檢查應(yīng)側(cè)重于評估復發(fā)性GERD和評估食管運動障礙。④腹瀉（Diarrhea）：腹瀉也是一種常見的LARS并發(fā)癥，影響18%～33%的患者。雖然對胃底折疊術(shù)后腹瀉的機制尚不清楚，但可能的機制包括胃排空加速、迷走神經(jīng)損傷、術(shù)后飲食改變和術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的既往腸易激綜合征。據(jù)報道［19］，同時行膽囊切除術(shù)會增加術(shù)后腹瀉的風險。

經(jīng)2008年首次報道，利用磁增強裝置對食管下括約肌進行生物力學增強被廣泛認為是一種治療胃食管反流病的新方法［27］。磁括約肌增強裝置是一個磁鐵環(huán)，通過外科手術(shù)（通常是腹腔鏡手術(shù)）圍繞食管胃交界處放置，以增強食管下括約肌，并作為一個雙向閥門，允許食物進入胃，允許打嗝和嘔吐［28］。磁括約肌增強術(shù)與腹腔鏡胃底折疊術(shù)相比，是一種保留胃底的、可逆、可重復和技術(shù)上簡單的抗反流干預(yù)措施，不會改變胃的解剖結(jié)構(gòu)［24］。一項比較磁括約肌增強術(shù)與LARS的前瞻性觀察研究表明，與磁括約肌增強術(shù)相比，LARS組吞咽困難（10.6%對7.0%）和腹脹（31.9%對10.0%）的發(fā)生率更高［29］。磁括約肌增強術(shù)與LARS相比較的Meta分析顯示，磁括約肌增強術(shù)可顯著降低氣脹風險（相對風險0.71，95%CI 0.54～0.94）［30］。因此，初始數(shù)據(jù)支持磁括約肌增強術(shù)有更大的安全性；然而，需要更長時間的隨訪來了解實際的長期結(jié)果［29］。

盡管醫(yī)學技術(shù)在不斷的發(fā)展，LARS后并發(fā)癥仍然是外科手術(shù)的難題，已引起眾多醫(yī)師及研究者的關(guān)注。因缺乏對并發(fā)癥治療及評估標準，而進行高品質(zhì)多中心隨機試驗及Meta分析面臨很大的困難。因此，為了展開高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗，認識及處理抗反流術(shù)后并發(fā)癥是十分必要的。在今后較長的一段時間內(nèi)治療及預(yù)防LARS后并發(fā)癥需進一步深入研究，尋求各種方法來減少或預(yù)防LARS后并發(fā)癥的發(fā)生率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對患者生活質(zhì)量的影響。