劉旭峰，谷雪芳 ，李剛

作者單位：1 063000 唐山,華北理工大學(xué)研究生院;2 050000 石家莊,河北省人民醫(yī)院老年心臟科

目前臨床上抗凝藥物種類較多，但針對(duì)一些特殊人群如何選用仍是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。本研究收治1例高齡急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)（房顫）及繼發(fā)卒中患者，以吲哚布芬行抗凝治療，現(xiàn)予報(bào)道。

1 病例

患者，男性，82歲，主訴“心悸、胸悶”，患者8年前活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，心電圖提示心肌缺血，未給予重視，上述癥狀時(shí)有發(fā)作。5 h前心悸、胸悶癥狀突然加重，伴胸骨后壓榨感，于2018年6月8日入我院。既往史：高血壓20余年，最高血壓190/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未規(guī)律服藥；腦梗死病史3年，無明顯功能障礙；糖尿病史6年，血糖控制可。入院查體：BP 180/110 mmHg；無法平臥，咳粉紅色泡沫痰；雙肺底可聞及濕性啰音；心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。心電圖：①心房顫動(dòng)；②Ⅰ、Ⅱ、aVF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.1 mV；心臟超聲示：左心房?jī)?nèi)徑增大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，未見附壁血栓；實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I：19.9 ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：67 U/L；乳酸脫氫酶（LDH）：465 U/L；三酰甘油（TG）5.1 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.83 mmol/L；腎小球?yàn)V過率（GFR）60.8 ml/min；腦鈉肽（BNP）＞2257 pg/ml；血?dú)夥治鑫匆姰惓?。入院診斷：①冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心力衰竭 Killip Ⅲ級(jí) 心房顫動(dòng)；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③2型糖尿??；④高脂血癥；⑤陳舊性腦梗死。

患者急性心肌梗死伴房顫，于急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI），造影提示冠狀動(dòng)脈左主干三支病變，綜合考慮應(yīng)先改善心功能并擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASC評(píng)分）：7分；抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分）：4分。入院后予以低分子肝素抗凝：華法林3 mg（1/d）、單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg（1/d）、阿司匹林100 mg（1/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、美托洛爾緩釋片95 mg（1/d）、培哚普利 4 mg（1/d）、瑞舒伐他汀20 mg（1/d）、依折麥布10 mg（1/d）、雷貝拉唑10 mg（1/d）等治療，并監(jiān)測(cè)INR值。入院第7 d患者出現(xiàn)口腔出血，糞便隱血陽性；停用阿司匹林。第11 d出現(xiàn)嘔血，停用華法林，并給予維生素K對(duì)癥處理。第13 d患者出現(xiàn)頭暈伴左側(cè)肢體無力；核磁提示右側(cè)小腦、顳枕葉新發(fā)缺血性梗死?？紤]房顫導(dǎo)致的心源性卒中可能性大；NIHSS評(píng)分7分，卒中后第3 d給予吲哚布芬抗凝治療。調(diào)整藥物如下：吲哚布芬100 mg（2/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、單硝酸異山梨酯緩釋片95 mg（1/d）、培哚普利4 mg（1/d）、瑞舒伐他汀20 mg（1/d）治療。觀察1周后無出血及血栓栓塞事件發(fā)生，頭顱核磁未見新發(fā)出血灶。

2 討論

流行病學(xué)研究顯示，老年、高血壓、心肌梗死等，均可通過影響心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)等，增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，均為房顫的危險(xiǎn)因素，老年房顫患者合并急性冠脈綜合征或PCI后，需要短期應(yīng)用華法林聯(lián)合雙抗藥物行抗凝治療，盡管出血風(fēng)險(xiǎn)高，但較年輕患者相比抗凝的獲益更大[1]。而房顫繼發(fā)缺血性卒中，尤其需要及時(shí)啟用抗凝藥物[1]。本例高齡男性患者合并急性心梗、高血壓、糖尿病，并接受PCI，行抗凝治療時(shí)需根據(jù)患者自身情況選用藥物。

TXA2有強(qiáng)烈收縮血管和促使血小板聚集的作用，與血栓和動(dòng)脈粥樣硬化的形成有密切關(guān)系；不僅可誘導(dǎo)卒中的發(fā)生，還會(huì)加重缺血性腦卒中的發(fā)展[2]。阿司匹林通過不可逆的抑制環(huán)加氧酶，可顯著減少血小板的聚集和血栓烷素A2（TXA2）的產(chǎn)生，但消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高。吲哚布芬是一種可逆的選擇性多靶點(diǎn)的抗栓新藥，通過抑制血小板COX-1、減少血栓烷素A2的生成等多種途徑來發(fā)揮抗凝作用。在給藥2 h后可抑制95%以上的TXA2生成，與阿司匹林效果相似；由于可逆性抑制COX-1（給藥24 h后COX-1活性基本恢復(fù)），幾乎不影響胃腸道粘膜PG的合成，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。有研究報(bào)道吲哚布芬能顯著降低血漿FI、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和PF3含量（其中降低PF3的效果明顯優(yōu)于華法林鈉），在降低FⅡ方面吲哚布芬與達(dá)比加群相當(dāng)，在降低FX方面與FXa抑制劑利伐沙班相當(dāng)[4]。這也解釋了本例患者加用吲哚布芬后未再出現(xiàn)栓塞。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)PCI后觀察性研究證實(shí)吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷在預(yù)防冠脈再狹窄方面與阿司匹林效果相似，且不良反應(yīng)較少[5]。Meta分析結(jié)果顯示，吲哚布芬與阿司匹林相比，在心肌梗死發(fā)生率、心血管病死亡、全因死亡等方面相似，但可顯著降低出血事件、胃腸道反應(yīng)及總藥物不良事件發(fā)生率（P＜0.05）[6]。

老年患者常多疾病共存、多藥物使用且伴肝腎功能減退，藥物不良反應(yīng)更易發(fā)生，臨床用藥時(shí)需充分考慮這類患者的需求，合理選擇藥物以降低不良事件發(fā)生率[6]。吲哚布芬具有抗血小板聚集和抗凝雙效作用，本研究提示服用吲哚布芬不僅減少患者用藥種類和數(shù)量，也顯著降低了藥物的不良反應(yīng)，即從安全、有效的角度來評(píng)價(jià)，均可作為華法林和阿司匹林的替代藥物。