在世界范圍內(nèi)，高血壓是疾病致殘的首要原因，號(hào)稱“沉默的殺手（silent killer）”。但遺憾的是，近百年來(lái)，關(guān)于高血壓的治療、危險(xiǎn)因素尤其是治療靶點(diǎn)的認(rèn)識(shí)仍然存在著爭(zhēng)議，未解之謎甚至謬論。近日發(fā)表于Circulation的一篇文章在結(jié)合目前我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上，看看一百年前對(duì)高血壓的理解與現(xiàn)在有何不同？

首先認(rèn)識(shí)高血壓危害的竟然是保險(xiǎn)公司

一個(gè)世紀(jì)以前，高血壓的危害性就已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，但在那個(gè)時(shí)候，對(duì)高血壓最感興趣的并不是醫(yī)藥行業(yè)，而是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)。早在1927年，芬蘭的一家醫(yī)學(xué)雜志就發(fā)表了一篇關(guān)于高血壓的社論，其作者是一位著名的醫(yī)學(xué)權(quán)威人士和一家大型壽險(xiǎn)公司的執(zhí)行董事。

在20世紀(jì)初，美國(guó)保險(xiǎn)公司通常拒絕為血壓（多指收縮壓）高出平均水平12 mmHg以上的人群提供人壽保險(xiǎn)的服務(wù)，彼時(shí)收縮壓的平均水平大約為120～135 mmHg。因此60多歲血壓高于147 mmHg的人將不在保險(xiǎn)公司的承保范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司的理由也十分簡(jiǎn)單明了，即這一血壓水平會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)西北共同人壽保險(xiǎn)公司在1907～1921年的一項(xiàng)后續(xù)研究顯示，血壓每增加10～14 mmHg，死亡率就會(huì)增加60%，在不同年齡組中，高血壓對(duì)30～50歲人群的影響最大，而一些老年高血壓患者可以相對(duì)健康地存活更長(zhǎng)時(shí)間。在抗高血壓治療尚未成熟的情況下，這些已有百年歷史的老數(shù)據(jù)為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)提供了有趣的視角，研究得出的結(jié)論很清楚：“血壓水平超出正常水平越多，生命就越脆弱?！?/p>

“紅色”高血壓活得長(zhǎng)，“白色”高血壓活得短

那個(gè)時(shí)候人們?cè)迅哐獕旱幕颊吒鶕?jù)外表的體格體型分為兩類，一類為“紅色”，一類為“白色”。“紅色”的人強(qiáng)壯、肥胖、多血質(zhì)，他們可以在合并高血壓的情況下活得更久一些。而“白色”則沒(méi)有那么健壯，經(jīng)常出現(xiàn)“腎硬化（nephrosclerosis maligna）”。歷史上曾有過(guò)這樣一個(gè)高血壓患者從紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨睦樱蔷褪歉惶m克林·羅斯福（Franklin D. Roosevelt）總統(tǒng)，他在中年時(shí)期身強(qiáng)力壯，而二戰(zhàn)后很快就變得體弱多病。1945年，羅斯福死于腦溢血，他的長(zhǎng)期高血壓此時(shí)已轉(zhuǎn)為惡性，收縮壓在200～300 mmHg之間。

降壓靶點(diǎn)爭(zhēng)議持續(xù)，老年人收縮壓應(yīng)該多少？

1960年就已經(jīng)有了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了降壓治療的獲益，但是關(guān)于降壓治療靶點(diǎn)的爭(zhēng)論卻一直持續(xù)到了今天。2015年的SPRINT研究是我們首次發(fā)現(xiàn)＜120 mmHg的降壓靶點(diǎn)能夠比我們通常認(rèn)為的＜140 mmHg的降壓靶點(diǎn)帶來(lái)更多獲益，即使是在75歲以上高齡人群中也是如此。

上個(gè)世紀(jì)還有一個(gè)高血壓相關(guān)的觀點(diǎn)至今影響深刻，那就是收縮壓比舒張壓更為“重要”，若收縮壓和舒張壓之間的差值即脈壓差減小的話，說(shuō)明心臟的儲(chǔ)備功能已經(jīng)耗竭了。這一觀點(diǎn)解釋了一個(gè)流行病學(xué)研究中關(guān)于血壓的悖論，即收縮壓稍高一些的老年人似乎比收縮壓較低的老年人更為長(zhǎng)壽。這一悖論加上對(duì)腦血流關(guān)注不足的擔(dān)憂使得過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都認(rèn)為正常的SBP應(yīng)該等于年齡+100 mmHg，即年齡越大，SBP應(yīng)當(dāng)越高，即使90年前就有人明確指出了這一觀點(diǎn)的錯(cuò)誤。直到2008年的HYVET研究徹底推翻了這一論點(diǎn)，該研究證實(shí)了在80歲以上的人群中，SBP控制在160 mmHg以下可以顯著降低總死亡率。

白大衣高血壓及高血壓相關(guān)代謝疾病

血壓的變異性的重要性在1920年就引起了人們的關(guān)注，雖然那個(gè)時(shí)候還沒(méi)有白大衣高血壓的概念，但已經(jīng)建議要控制診室發(fā)現(xiàn)的血壓升高。血壓波動(dòng)較大被視為心臟神經(jīng)癥的一個(gè)表現(xiàn)，但可能隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)展為真正的高血壓。經(jīng)過(guò)幾十年的討論，白大衣高血壓不再被認(rèn)為是良性表現(xiàn)，至少需要后續(xù)進(jìn)行密切隨訪。此外，雖然那個(gè)年代還并沒(méi)有代謝綜合征這一概念，但是人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了高血壓和糖尿病以及痛風(fēng)之間存在一些聯(lián)系。

總的來(lái)說(shuō)，一百年前我們就已經(jīng)意識(shí)到了高血壓是一種疾病，而非僅僅是一個(gè)癥狀或是危險(xiǎn)因素，血壓的升高是多種終末器官發(fā)生病理改變的病因，包括心臟、大腦、腎臟。但是科學(xué)的道路通常都是崎嶇蜿蜒的，我們過(guò)去對(duì)高血壓也有很多不正確的認(rèn)識(shí)，臨床和基礎(chǔ)的研究正在不斷的進(jìn)行完善和修正。