王鑫，劉彤

作者單位：1 300211 天津,天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津心臟病學(xué)研究所

通訊作者：劉彤,E-mail:liutongdoc@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.07.01

臨床上無癥狀心律失常十分常見，與癥狀性心律失常相比，多為良性。目前針對(duì)無癥狀心律失常的研究匱乏，處理建議證據(jù)不足，而各類無癥狀心律失常仍需適當(dāng)診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，以避免不良后果。2019年歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）基于目前證據(jù)，對(duì)各類無癥狀心律失常的識(shí)別與處理達(dá)成專家共識(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)無癥狀心律失常進(jìn)行基于證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)分層和適當(dāng)藥物或非藥物治療，為臨床醫(yī)生識(shí)別與處理無癥狀心律失常提供重要的指導(dǎo)意義。本文主要對(duì)2019 EHRA無癥狀心律失常處理專家共識(shí)的相關(guān)推薦進(jìn)行解讀。

1 心律失常與臨床癥狀

臨床上心律失常的類型和持續(xù)時(shí)間各不相同，患者最常出現(xiàn)心悸，但并非發(fā)生心悸的患者都存在心律失常。此外，部分患者的心律失常存在“非典型癥狀”，如：疲勞、呼吸急促、呼吸困難、胸部不適、頭暈或暈厥等，而心房顫動(dòng)（房顫）、無休止室上性心動(dòng)過速和非持續(xù)性室速等心律失常發(fā)作時(shí)，患者可無任何癥狀，但可能對(duì)其臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響（如無癥狀房顫可導(dǎo)致卒中）。不同類型持續(xù)性或反復(fù)發(fā)生的快速性心律失常均可導(dǎo)致左室功能惡化。

發(fā)生同一類型心律失常的患者有時(shí)有癥狀，有時(shí)無癥狀，不同患者對(duì)癥狀感受、疼痛耐受性差異較大。心律失常與臨床癥狀間的矛盾關(guān)系，部分心律失?；颊邿o癥狀的具體機(jī)制尚不明確，影響心律失常癥狀因素的出現(xiàn)，包括心律失常的類型、起源及導(dǎo)致左室收縮或舒張功能障礙的心血管疾病。許多心律失?；颊叽嬖诮Y(jié)構(gòu)性心血管疾病，服用影響對(duì)心律失常耐受性的藥物可能會(huì)增強(qiáng)心動(dòng)過速發(fā)作導(dǎo)致的不良血流動(dòng)力學(xué)作用，引發(fā)癥狀；此外因交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入神經(jīng)與感受器相連，室性期前收縮的機(jī)械牽拉作用激活感受器受體而引發(fā)臨床癥狀。

2 房性早搏和非持續(xù)性房性快速性心律失常

房性早搏（PACs）臨床上常見，但并非都可引起癥狀。頻發(fā)PACs是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫可增加卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，頻發(fā)PACs還提示患者存在可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的亞臨床心房心肌病?！靶姆啃募〔　奔僬f認(rèn)為房顫和PACs是一種心房心肌病與卒中相關(guān)關(guān)系的外在表現(xiàn)；而PACs、房顫、卒中及死亡率間的關(guān)系仍有許多問題尚待解決。

目前24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是評(píng)估PACs發(fā)作頻率的金標(biāo)準(zhǔn)。Holter發(fā)現(xiàn)PACs＞500 次/24 h的患者發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)高，專家共識(shí)推薦應(yīng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估；并建議糾正較多PACs患者的心血管危險(xiǎn)因素（如控制高血壓、減輕體重、篩查睡眠呼吸暫停綜合征，評(píng)估有無結(jié)構(gòu)性心臟?。?；當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)間短暫、PACs＞500 次/24 h或任何連續(xù)發(fā)作超過20個(gè)PAC時(shí)，要考慮個(gè)體化抗凝治療。

3 無癥狀心室預(yù)激

心室預(yù)激指心電圖存在delta波或預(yù)激綜合征（WPW），發(fā)生率約0.1%～0.3%，而癥狀性WPW患者一生中發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)約3%～4%。

目前認(rèn)為癥狀性心室預(yù)激綜合征是心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融的Ⅰ類適應(yīng)證；而無癥狀預(yù)激患者的初步評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和/或24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)尋找24 h內(nèi)心率加快時(shí)房室旁路阻滯及間歇性房室旁路傳導(dǎo)。研究表明高交感神經(jīng)激活狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激可能加快經(jīng)房室旁路傳導(dǎo)。

心室預(yù)激患者心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)增加的高危特征如下：年輕患者、電生理檢查可誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過速；房室旁路前傳有效不應(yīng)期（ERP）較短＜240 ms（＞250 bpm）和多旁路。

專家共識(shí)推薦對(duì)無癥狀預(yù)激患者可進(jìn)行心臟電生理檢查危險(xiǎn)分層，同時(shí)可考慮對(duì)具有高危特征的患者行房室旁路射頻消融；對(duì)參加高強(qiáng)度、專業(yè)運(yùn)動(dòng)及有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮導(dǎo)管消融；對(duì)無癥狀預(yù)激患者特別是間歇預(yù)激和低?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期隨訪。

4 心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)

無癥狀房顫指常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的房顫，或經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)并由體表心電圖記錄持續(xù)≥30 s的房顫，其真實(shí)臨床患病率不明確，目前報(bào)道發(fā)生率為10%～40%，常見于老年人、男性和非陣發(fā)性房顫患者。通常認(rèn)為無癥狀房顫患者心律失常負(fù)荷更高，與植入性設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的亞臨床房顫比較，ECG/Holter/loop記錄儀單一時(shí)間或間歇記錄更易監(jiān)測(cè)到無癥狀房顫，且進(jìn)展為房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高，目前這些患者能否從射頻消融獲益仍需明確。

專家共識(shí)推薦：無論房顫患者有無癥狀均應(yīng)遵循相同的治療原則。建議無癥狀房顫患者改變生活方式，根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)采取抗凝，并考慮篩查高危人群，如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者。

無癥狀持續(xù)性房顫是否選擇心律控制策略，建議應(yīng)先鑒別患者是否真正無癥狀，或已適應(yīng)房顫癥狀；當(dāng)無癥狀房顫患者心率加快時(shí)，推薦使用藥物控制心率以降低心動(dòng)過速性心肌病風(fēng)險(xiǎn)。建議射頻消融治療時(shí)應(yīng)考慮患者潛在獲益及手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（≤4%），并讓患者充分知情同意后可根據(jù)其意愿考慮消融。

5 心房高頻事件

心房高頻事件（AHREs）和房顫均可無癥狀，患者可通過任一種檢查方法（ECG、 24 h Holter監(jiān)測(cè)、事件記錄儀、植入式心電循環(huán)記錄器）診斷無癥狀房顫，僅在心臟植入性電子設(shè)備（CIEDs）中可診斷AHREs，據(jù)報(bào)道CIEDs監(jiān)測(cè)下無癥狀患者AHREs患病率為30%～60%。

專家共識(shí)推薦：存在AHREs較無AHREs患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高；對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素但無房顫的AHREs患者進(jìn)行抗凝治療的臨床獲益不清楚，除非ECG已證實(shí)房顫，否則應(yīng)對(duì)AHREs患者做進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估，建議對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的AHREs患者考慮抗凝治療。

6 室性期前收縮

多數(shù)人群中孤立和散發(fā)的室性期前收縮（PVC）是正常的，頻發(fā)PVC可能預(yù)示潛在的心臟基質(zhì)異常，可能因潛在電生理、缺血性或結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致自律性增強(qiáng)(如慢性缺血組織)，觸發(fā)活動(dòng)（如長(zhǎng)QT綜合征或藥物：地高辛），或折返機(jī)制（心肌梗死患者）。

良性室性早搏常起源于心室流出道，下壁導(dǎo)聯(lián)高電壓，電軸向下（Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅總和＞4.5 mV）。良性室性早搏很少引起多形型室速或室顫，但存在缺血、電解質(zhì)紊亂、潛在LQTS或早復(fù)極綜合征時(shí)，短偶聯(lián)間期室早落在T波上可能誘發(fā)多形室速/室顫，稱短偶聯(lián)間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，通常起源于浦肯野纖維網(wǎng)，一旦出現(xiàn)惡性心律失常需介入治療，如射頻消融，部分患者需植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

頻發(fā)室性早搏通常定義為24 h動(dòng)態(tài)心電圖PVCs負(fù)荷＞10%～15%，導(dǎo)致左室功能（PVC誘發(fā)的心肌?。夯赏ㄟ^藥物或針對(duì)室早的導(dǎo)管消融術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療逆轉(zhuǎn)。PVC負(fù)荷越重，罹患PVC誘發(fā)心肌病風(fēng)險(xiǎn)越大，左室功能不全患者PVC負(fù)荷可低至8%。研究發(fā)現(xiàn)因癥狀轉(zhuǎn)診治療PVC患者中，預(yù)測(cè)PVC誘發(fā)心肌病的室早負(fù)荷常＞10%，通常＞20%，而絕大多數(shù)頻發(fā)PVC＞10%的患者不會(huì)誘發(fā)心肌病。專家共識(shí)提出對(duì)頻發(fā)PVC患者（＞500 次/24 h），應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步評(píng)估以排除潛在的結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病，當(dāng)PVC負(fù)荷＞20%患者全因和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高，建議加強(qiáng)隨訪。

無癥狀PVC是否需要治療應(yīng)考慮許多因素，專家推薦重點(diǎn)關(guān)注其潛在心臟病以改善預(yù)后。CAST研究發(fā)現(xiàn)氟卡尼和恩卡尼可抑制心肌梗死后室早患者死亡率；若患者頻發(fā)PVC，且存在長(zhǎng)期重構(gòu)性心肌?。x心性重構(gòu)且室壁變?。┗虼嬖谥旅躍T段抬高型心肌梗死（STEMI）瘢痕，采取干預(yù)措施改善左室功能作用較弱。

7 室性心動(dòng)過速

非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）是連續(xù)3次或3次以上的心室搏動(dòng)，頻率＞100 bpm，持續(xù)時(shí)間＜30 s。在無確診心臟病的患者中，無癥狀NSVT的患病率從0.7%（健康人群）至10%（老年人群）不等。

長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，NSVT常見于缺血性心臟?。?0%～80%的患者）通常無癥狀。而無休止性室速通常有癥狀，當(dāng)發(fā)生室速時(shí)應(yīng)盡可能行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。評(píng)估患者是否存在心臟電生理疾病，排除潛在心臟疾病，主要是冠狀動(dòng)脈狹窄；排除急性冠脈綜合征后，專家推薦LVEF＜35%無可逆因素的無休止性室速患者應(yīng)考慮植入ICD。

治療無癥狀室性心律失常主要取決于患者是否存在結(jié)構(gòu)性心臟??；多形性NSVT即使不存在器質(zhì)性心臟病或離子通道病，也應(yīng)詳細(xì)評(píng)估，多數(shù)患者需治療。專家推薦LVEF≥40%的無癥狀NSVT通常不需特殊抗心律失常治療，但應(yīng)對(duì)潛在心臟病優(yōu)化治療。無癥狀惡性多形性室速患者十分罕見，觸發(fā)多形性室速的早搏通常起源于右室流出道或浦肯野纖維網(wǎng)，聯(lián)律間期常較短，消除可逆因素后應(yīng)與電生理專家討論能否使用奎尼丁、消融和/或ICD。

8 心動(dòng)過速性心肌病

室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速均可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌?。═ICMP），最常見病因是房顫。TICMP可分為兩型。單純型：心動(dòng)過速是導(dǎo)致左室功能惡化的唯一機(jī)制；混合型：既往已存在心肌病，心動(dòng)過速發(fā)生后心肌病加重。不同患者中單純型TICMP發(fā)病率與發(fā)病嚴(yán)重程度可能不同，但相同時(shí)間段內(nèi)同樣心率患者發(fā)病率不同，即是否存在潛在心肌病或心肌潛在TICMP易感性。終止心律失常后，TICMP通常緩解，LVEF改善時(shí)間可能因超微結(jié)構(gòu)持續(xù)變化而改變，并受心律失常持續(xù)時(shí)間的影響?？剐穆墒СＫ幬锘蛏漕l消融可逆轉(zhuǎn)PVC誘發(fā)的TICMP。

專家推薦診斷TICMP前應(yīng)先排除其他心臟?。ㄐ募」Ｋ馈昴げ?、高血壓、酒精或藥物使用、應(yīng)激等）；管理TICMP應(yīng)包括心衰的藥物治療，房顫的心室率控制和特殊心律失常（包括房顫）的節(jié)律控制。疑似TICMP患者即使無癥狀，控制其持續(xù)性或復(fù)發(fā)性房/室性心律失常的建議優(yōu)選射頻消融治療。

9 無癥狀心動(dòng)過緩

無癥狀心動(dòng)過緩包括竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩（Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯）常見休息狀態(tài)年輕人和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，若無潛在結(jié)構(gòu)性心臟病通常不需處理，很少有研究評(píng)估總體人群中無癥狀心動(dòng)過緩的預(yù)后。

有暈厥史且監(jiān)測(cè)期間發(fā)生無癥狀間歇性心動(dòng)過緩，但無長(zhǎng)時(shí)間停搏的患者，起搏治療是否獲益的數(shù)據(jù)有限；心室停搏≥3 s雖少見，但通常不會(huì)引起癥狀，無癥狀患者存在停搏未必預(yù)示預(yù)后不良或需起搏治療。

延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間可發(fā)現(xiàn)無癥狀房室阻滯，并應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況具體分析；健康人群心臟停搏＞2.5 s雖少見，但未必有臨床意義；運(yùn)動(dòng)員無癥狀心動(dòng)過緩常見，停搏3 s需限制運(yùn)動(dòng)或治療；無癥狀A(yù)F患者3～5 s長(zhǎng)間歇無需治療。

判斷房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯位點(diǎn)是房室結(jié)還是結(jié)下至關(guān)重要，結(jié)下阻滯通常需植入起搏器。鑒別關(guān)鍵為房室傳導(dǎo)阻滯的類型、是否存在寬QRS波及房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心率的變化。二度Ⅰ型房室阻滯P波未下傳前，PR間期逐漸延長(zhǎng)；而二度Ⅱ型P波未下傳前，PR間期無延長(zhǎng)，提示嚴(yán)重傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，多數(shù)可能需植入起搏器。對(duì)于無癥狀單個(gè)P波未下傳，應(yīng)根據(jù)具體情況做出治療決定；出現(xiàn)寬QRS波時(shí)，即便二度Ⅰ型房室阻滯也應(yīng)考慮阻滯位點(diǎn)在希氏束下，應(yīng)行心臟電生理檢查；房室阻滯時(shí)心率減慢可診斷房室結(jié)阻滯，而希浦系統(tǒng)阻滯常為心動(dòng)過速依賴性。

此外仔細(xì)分析心電圖，警惕隱匿束支早搏，可能與Ⅰ度和/或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯相似，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能有助于識(shí)別希氏束下阻滯；仍需進(jìn)一步研究二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的起搏是否對(duì)特殊無癥狀老年人有益。研究一致認(rèn)為沒有可逆病因時(shí)，三度和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯即使無癥狀，也應(yīng)植入起搏器。

10 總結(jié)與展望

由于目前缺乏無癥狀心律失?；颊叩某浞盅芯孔C據(jù)，這項(xiàng)專家共識(shí)的部分?jǐn)?shù)據(jù)由主要癥狀性心律失常的研究推斷而來，今后關(guān)于心律失常領(lǐng)域的研究應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥狀的系統(tǒng)評(píng)估及研究方法的完善和結(jié)構(gòu)化。

許多無癥狀患者的心律失常負(fù)荷仍不明確，還需進(jìn)一步探究癥狀與心律失常負(fù)荷的關(guān)系，評(píng)估心律失常較低負(fù)荷的無癥狀患者的病情嚴(yán)重程度和相應(yīng)治療的臨床獲益。