曹亞飛

( 錦西石化醫(yī)院 ， 遼寧 葫蘆島 125001 )

我院在對(duì)25例髕骨骨折患者手術(shù)治療中，采用超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉處理方法，效果相對(duì)可觀，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：取2016年4月-2017年8月在我院接受髕骨手術(shù)治療的45例骨折患者，男29例，女16例，ASA為I-II級(jí)，年齡21-73(45.6±6.1)歲，體質(zhì)量44-78(58.4±3.6)，排除有局部麻醉禁忌證以及肝腎等重要臟器功能異常者；且患者對(duì)本次研究知情，主動(dòng)簽署了《手術(shù)知情同意書》。按照麻醉方式不同分為對(duì)照組20例與觀察組25例，2組病例年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料經(jīng)比較，差異不顯著，P>0.05，具有可比性。

2 方法：所有病例入室后均嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等指標(biāo)，采用18G建立上肢靜脈通路。(1)對(duì)照組：硬膜外麻醉；硬膜外穿刺取L2-3，向頭部置管，麻醉藥物選擇10-15 ml 2%利多卡因，手術(shù)操作期間結(jié)合患者實(shí)況，調(diào)整麻醉藥物用量。(2)觀察組：儀器選擇SEQUOiA.512、Antares、PHILPS.iu22， 探頭頻率：9-14MHz。 股神經(jīng)阻滯：協(xié)助患者保持仰臥位，穿刺位置選擇患側(cè)肢體腹股溝韌帶下股動(dòng)脈外端大概0.5-1.0cm處，進(jìn)針深度在0.5-3范疇中通?？梢杂|及到異感，回抽過程沒有血液回流時(shí)方可緩緩灌注0.25%布比卡因20ml、應(yīng)用1個(gè)手指于穿刺位置遠(yuǎn)側(cè)按壓，以提升局麻藥向頭側(cè)的彌散率。再進(jìn)行同側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，具體是標(biāo)記髂前上棘位置。應(yīng)用22G、4 cm針順沿標(biāo)記點(diǎn)為主進(jìn)針穿刺。持續(xù)進(jìn)針直到闊筋膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破損并產(chǎn)生突破感，通常以“嘭”一下的突破感為準(zhǔn)。繼而把10ml的0.25%布比卡因，由里向外扇形注入闊筋膜表層。

3 觀察指標(biāo)：(1)運(yùn)動(dòng)阻滯：包括麻醉見效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間2項(xiàng)指標(biāo)。(2)血流動(dòng)力學(xué)：分別在麻醉實(shí)施前(T0)、5分鐘(T1)、10分鐘(T2)、20分鐘(T3)時(shí)，記錄患者的HR、MBP水平。(3)不良反應(yīng)：對(duì)于手術(shù)結(jié)束24小時(shí)中有鎮(zhèn)痛需求的病例數(shù)、惡心嘔吐以及尿潴留發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

5 結(jié)果

5.1 2組運(yùn)動(dòng)阻滯監(jiān)測(cè)情況比較：觀察組麻醉見效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間分別為(10.8±4.2)分鐘、(181.9±70.2)分鐘，對(duì)照組為(12.9±4.0)分鐘、(263.5±98.1)分鐘。觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況比較：觀察組患者在T0、T1、T2、T3時(shí)MBP監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為(92.2±10.3)、(88.6±8.9)、(87.8±8.8)；HR監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為(96.5±9.2)、(83.1±9.3)、(84.1±9.3).對(duì)照組患者在對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MBP監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為(93.2±9.3)、(81.4±9.5)、(84.1±10.5)；HR監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為(86.6±9.4)、(83.1±10.4)、(84.5±10.6)?？梢姡樽砬?組患者M(jìn)BP、HR水平差異不顯著(P>0.05)；2組病例在麻醉后 5、10、20分鐘的 MBP經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HR差異不顯著(P>0.05)。

5.3 2組不良反應(yīng)對(duì)比：手術(shù)結(jié)束24小時(shí)內(nèi)，觀察組中無1例患者有鎮(zhèn)痛需求，惡心嘔吐者1例(2.5%)；對(duì)照組有9例患者提出鎮(zhèn)痛需求，占30.0%，出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀者8例，占26.7%?？梢娪^察組患者在上述不良反應(yīng)癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所有病例在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均沒有產(chǎn)生神經(jīng)并發(fā)癥或水腫。

討 論

髕骨骨折是臨床上極為常見一類損傷，髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)無法自主伸直、經(jīng)常合并皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷是其主要臨床表征。相關(guān)報(bào)道顯示，骨折在全身骨折中所占比例約為1.0%，20-50歲是病癥好發(fā)年齡段，且具有一定性別傾向，男性發(fā)病率是女性的2倍左右[1]。但是伴隨著老齡化社會(huì)的推進(jìn)，老年患者髕骨骨折發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)。針對(duì)髕骨骨折>2-3mm移動(dòng)、關(guān)節(jié)不平整>2mm、合并伸肌支持帶撕裂者，手術(shù)治療通常是良好方案。但是老年患者因?yàn)橛材ね馇唤Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變、椎間隙變窄，且部分患者合并高血壓、糖尿病、血管硬化等慢性基礎(chǔ)性疾病，以致硬膜外穿刺過程困難重重，且出血發(fā)生率增加，這也是最近幾年中老年患者手術(shù)麻醉方式被研究的原因之一[2]。

腰硬膜聯(lián)合麻醉具備了硬膜外麻醉和腰麻雙重優(yōu)勢(shì)，即具備了腰麻的可靠性，同時(shí)也有硬膜外麻醉的靈活性，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[3]。腰硬聯(lián)合麻醉見效時(shí)間相對(duì)較快，阻滯完全，由于有腦脊液回流作指征，故此成功率相對(duì)較高。股神經(jīng)阻滯多被應(yīng)用在股神經(jīng)痛、股部前側(cè)痛外科手術(shù)治療中。解剖股神經(jīng)由 L2-4脊神經(jīng)前支構(gòu)成，從腰大肌下部外側(cè)緣穿出，順沿髕肌前降低，經(jīng)由腹股溝韌帶中點(diǎn)偏向外側(cè)進(jìn)入股三角，先分成前后兩股，再各自分為肌支與皮支。股神經(jīng)阻滯具體是把局麻藥液注射至股三角內(nèi)股神經(jīng)周邊，局麻藥液滲透至神經(jīng)內(nèi)部就會(huì)實(shí)現(xiàn)對(duì)痛覺阻滯。

我院在對(duì)25例髕骨骨折患者選擇在超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方法，發(fā)現(xiàn)患者在全麻誘導(dǎo)下整體感覺舒適，術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，僅有1例患者術(shù)后24小時(shí)有鎮(zhèn)痛需求，發(fā)生率僅為2.5%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似。采用該麻醉處理方式，患者術(shù)后能夠自然蘇醒，有助于提升患者及其家屬對(duì)麻醉方式的滿意率，將其緊張情緒降至最低水平。有研究結(jié)果顯示，采用0.25%的5%布比卡因行股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間通?？梢跃S持15小時(shí)，多數(shù)患者術(shù)后無痛感或VAS(視覺模擬評(píng)分)<3分的輕度疼痛，能夠明顯降低術(shù)后阿片類藥物使用量[5]。且筆者在本次實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髕骨骨折且合并心腦血管疾病的患者，骨神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的麻醉效果優(yōu)良，具備麻醉阻滯時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良、操作過程簡(jiǎn)單且安全、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)將會(huì)取得更好效果，具有推廣價(jià)值。