上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院麻醉科，上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海200030

硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛中最為常用且最為理想的鎮(zhèn)痛方式，即需通過硬膜外穿刺針將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔隙來實現(xiàn)。然而，在硬膜外穿刺置管過程中，硬膜外靜脈叢損傷或硬膜外導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率高達19.7%[1]，從而可能導(dǎo)致局部麻醉（局麻）藥物引起的心臟毒性和神經(jīng)毒性、硬膜外血腫等不良反應(yīng)[2]。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防硬膜外血管損傷，本研究通過使用改良硬膜外導(dǎo)管、Arrow FlexTip Plus硬膜外導(dǎo)管（Arrow硬膜外導(dǎo)管）及普通硬膜外導(dǎo)管進行分組研究，比較分析置管后的并發(fā)癥發(fā)生率，以評估在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中使用改良硬膜外導(dǎo)管的可行性，從而為減少硬膜外置管并發(fā)癥的發(fā)生提供新的解決方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2018年1—8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院自然分娩并要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦144例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲。②單胎頭位。③足月妊娠（孕周＞37周）。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為Ⅱ級。⑤要求使用分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證，包括凝血功能障礙、穿刺部位感染、腰椎間盤突出、脊柱畸形。② 產(chǎn)婦宮頸口擴張達10 cm。③有椎管內(nèi)麻醉史或椎管手術(shù)史。④肥胖，即體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥32 kg/m2。⑤不愿參加本研究。

采用隨機數(shù)法將所有產(chǎn)婦分為3組，每組48例。在后續(xù)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，A組產(chǎn)婦使用改良硬膜外導(dǎo)管行硬膜外腔置管，即將普通硬膜外導(dǎo)管的頭端3～5 mm處向?qū)Ч軆?nèi)側(cè)彎曲30°（圖1）；B組產(chǎn)婦使用Arrow硬膜外導(dǎo)管（EC-05400-E，美國Arrow公司）進行置管；C組產(chǎn)婦（對照組）使用普通硬膜外導(dǎo)管進行置管，即為導(dǎo)管頭端封閉且?guī)в卸鄠€側(cè)孔的非加強型硬膜外導(dǎo)管。

圖1 改良硬膜外導(dǎo)管實物圖Fig 1 Physical map of the improved epidural catheter

本研究為前瞻性隨機對照研究，已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：國科倫委2015-69），且已在中國臨床試驗注冊中心（http://www.chictr.org.cn）登 記（登 記 號：ChiCTRINR-17013810）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，由麻醉醫(yī)師開放患者右前臂靜脈通路，并用乳酸林格液維持靜脈通暢。持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度和子宮收縮情況，以及胎兒的心率情況。

由2位年資相同且擁有10年以上分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師對產(chǎn)婦施行硬膜外穿刺，該2位醫(yī)師對3種導(dǎo)管的使用方法均非常熟悉。穿刺時，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，于腰椎2～3間隙處用16G Tuohy硬膜外穿刺針進行旁正中法穿刺。穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針分別向A、B、C組產(chǎn)婦的硬膜外腔內(nèi)置入改良硬膜外導(dǎo)管、Arrow硬膜外導(dǎo)管及普通硬膜外導(dǎo)管。所有導(dǎo)管的硬膜外置入深度為5 cm[3-7]。若第一次嘗試未能將導(dǎo)管置入硬膜外腔，則定義為困難置管。若B組和C組中有2次嘗試置管失敗或者置入血管，則需使用改良硬膜外導(dǎo)管進行置管，并將其定義為多次置管。當(dāng)導(dǎo)管通過硬膜外穿刺針時，有突然明顯的阻力消失感即為置管阻力消失感。記錄置管時產(chǎn)婦關(guān)于異感的主訴。

置入硬膜外導(dǎo)管后，連接針筒并反復(fù)負壓回抽，觀察硬膜外導(dǎo)管內(nèi)有無鮮血或腦脊液流出，而后用透明敷貼固定導(dǎo)管。當(dāng)回抽發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有鮮血流出，則需將導(dǎo)管拔出1 cm，直至回抽無血；而若導(dǎo)管在硬膜外長度低于3 cm，需使用改良硬膜外導(dǎo)管進行重新穿刺置管。如回抽有腦脊液流出，則需在原來穿刺間隙的上一個腰椎間隙再次穿刺，并使用改良硬膜外導(dǎo)管置管。然后，使用試驗劑量進一步確定是否為血管內(nèi)或者蛛網(wǎng)膜下腔置管。試驗劑量為3 mL的1%利多卡因復(fù)合1:200 000含量的腎上腺素[8-9]。若使用試驗劑量后，產(chǎn)婦心跳增加超過20%或出現(xiàn)廣泛阻滯平面，則需使用改良硬膜外導(dǎo)管進行重新穿刺置管。當(dāng)確認導(dǎo)管位置在硬膜外間隙后，需分2次向硬膜外腔注入共12 mL 硬膜外鎮(zhèn)痛溶液（配方：羅哌卡因75 mg、芬太尼150 μg以及生理鹽水62 mL）。連接鎮(zhèn)痛泵（AM3300，韓國Ace Medical Equipment公司），設(shè)置背景劑量5 mL/h，單次患者自控劑量5 mL，鎖定時間15 min。硬膜外推注首劑量15 min后，詢問產(chǎn)婦雙下肢麻木情況，以排除單側(cè)阻滯。分娩后由操作者拔出硬膜外導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的完整性。

1.3 產(chǎn)婦一般資料及觀察指標(biāo)收集

產(chǎn)婦的一般資料包括年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、孕周、產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛起始宮口、總產(chǎn)程和新生兒體質(zhì)量。主要觀察指標(biāo)包括硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管、神經(jīng)異感、蛛網(wǎng)膜下腔置管、單側(cè)阻滯、困難置管、多次置管、置管阻力消失感、分娩鎮(zhèn)痛后硬膜外導(dǎo)管拔管困難、導(dǎo)管損壞的發(fā)生率，以及改良硬膜外導(dǎo)管再次置管的成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Windows版SPSS 18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料用±s表示，采用χ2檢驗進行3組間比較。定性資料用頻數(shù)表示，用Fisher確切概率法進行3組間比較。用Dunnettt檢驗進行3組間的兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選的產(chǎn)婦中，A組有1例未使用改良硬膜外導(dǎo)管進行硬膜外置管，被排除出組。因此，A、B、C組分別有47例、48例、48例產(chǎn)婦參與本研究的統(tǒng)計分析。

3組產(chǎn)婦的一般資料見表1。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、孕周、產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛起始宮口、新生兒體質(zhì)量間以及總產(chǎn)程在組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組產(chǎn)婦的一般資料比較Tab 1 Comparison of general data among the three groups

本研究采用χ2檢驗對3組產(chǎn)婦在硬膜外置管時發(fā)生的并發(fā)癥進行分析，結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔置管、單側(cè)阻滯的情況，且所有硬膜外導(dǎo)管均能被順利取出，無導(dǎo)管損傷、打折或斷裂的情況；而硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管（P=0.001）、困難置管（P=0.000）、多次置管（P=0.000）以及置管阻力消失感（P=0.000）的發(fā)生率在組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。隨后，本研究采用Dunnettt檢驗對上述提及的3組產(chǎn)婦中具有顯著性差異的并發(fā)癥進行兩兩組間比較，結(jié)果顯示：與A組相比，C組產(chǎn)婦的硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管（P=0.002）、困難置管（P=0.000）、多次置管（P=0.006）的發(fā)生率均較高；與B組和C組相比，A組產(chǎn)婦在置管過程中的置管阻力消失感發(fā)生率較低（P=0.021，P=0.000）。

在硬膜外導(dǎo)管置管的過程中本研究觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生置管困難后需再次置管的產(chǎn)婦共9例（其中B組2例、C組7例），置入血管后需再次置管的產(chǎn)婦共4例（均為C組產(chǎn)婦）；經(jīng)使用改良硬膜外導(dǎo)管再次置管后發(fā)現(xiàn)，該13例產(chǎn)婦均置管成功。

表2 3組產(chǎn)婦的硬膜外導(dǎo)管置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab 2 Comparison of complications after epidural catheterization among the three groups

3 討論

研究[2,8-9]顯示，在妊娠晚期巨大的子宮會壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻，迫使側(cè)支血管的血流增加，引起盆腔內(nèi)壓力增加、硬膜外血管怒張，從而增加分娩鎮(zhèn)痛時硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管的發(fā)生風(fēng)險。同時，在硬膜外鎮(zhèn)痛中需使用局麻藥物，雖然其濃度相對較低，即使因置管原因使藥物誤入血管導(dǎo)致患者中毒的癥狀亦不明顯，但若此時進行緊急剖宮產(chǎn)，誤將大量局麻藥物推注進入硬膜外血管，則會嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全。因此，如何有效預(yù)防硬膜外導(dǎo)管進入以及損傷硬膜外血管至關(guān)重要。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外預(yù)注射生理鹽水[10-11]或含有腎上腺素的生理鹽水[12]擴開硬膜外腔后置管、使用柔軟的加強型硬膜外導(dǎo)管置管[1,13-15]以及置管時采用頭低位[16-17]等方法均可降低硬膜外導(dǎo)管損傷血管和血管內(nèi)置管的發(fā)生率?；诖?，本研究從硬膜外導(dǎo)管的改良處理入手，試圖減少其類并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，臨床麻醉或鎮(zhèn)痛常規(guī)使用的是頭端封閉且?guī)в卸鄠€側(cè)孔的非加強型硬膜外導(dǎo)管。相較于Arrow硬膜外導(dǎo)管，該類導(dǎo)管價格更為便宜，在國內(nèi)運用較為廣泛，但其質(zhì)地偏硬，更易導(dǎo)致硬膜外靜脈血管損傷和血管內(nèi)置管、蛛網(wǎng)膜下腔置管以及神經(jīng)損傷[2,8,13]。本研究通過對普通硬膜外導(dǎo)管進行改良，并將改良后的硬膜外導(dǎo)管（A組）與普通硬膜外導(dǎo)管（C組）、Arrow硬膜外導(dǎo)管（B組）比較，探索其在分娩鎮(zhèn)痛中使用的可行性。結(jié)果顯示，與C組相比，A組產(chǎn)婦的硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管的發(fā)生有顯著減少，且置管阻力消失感、困難置管、多次置管等并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著下降；同時，對B組和C組中因多次困難置管或硬膜外血管內(nèi)置管而需要改行改良硬膜外導(dǎo)管置管的產(chǎn)婦進行觀察發(fā)現(xiàn)，改良硬膜外導(dǎo)管均能成功置入。

值得注意的是，本研究中使用改良硬膜外導(dǎo)管通過硬膜外穿刺針時產(chǎn)婦感覺更為平順，很少出現(xiàn)既往臨床中常見的置管過程中（特別是導(dǎo)管經(jīng)過穿刺針針尖時）的阻力消失感，而其余2組的導(dǎo)管在進入硬膜外腔時往往會有明顯的置管阻力消失感。分析其原因，可能是由于硬膜外導(dǎo)管頭端通過硬膜外穿刺針進入硬膜外腔時會頂于硬膜，此時稍加用力則可使導(dǎo)管頭端擦著硬膜或組織進入硬膜外腔，從而給產(chǎn)婦帶來一種阻力消失感或突破感。上述情況在使用直入法或旁正中法進行硬膜外穿刺（圖2A）后的置管時較為常見，亦是因為在置入時硬膜外穿刺針和硬膜外腔會形成近90°的夾角，使得導(dǎo)管頭端需改變更大的角度才能進入硬膜外腔。此外，即使硬膜外穿刺針的針尖遠離硬膜，由于導(dǎo)管質(zhì)地偏硬且導(dǎo)管頭端不能改變角度，也使硬膜外導(dǎo)管頭端頂于其前方組織如硬膜、血管或神經(jīng)等而難以進入硬膜外腔（圖2B）。而當(dāng)硬膜外穿刺針的針尖接近硬膜時，硬膜外導(dǎo)管頭端雖然已穿過針尖，但因空間有限使得其仍難以調(diào)整角度造成置管困難（圖2C）。因此，上述2種情況均需要在導(dǎo)管后端加力送管，但位于針內(nèi)的那段導(dǎo)管更易因此發(fā)生輕微彎曲。如果導(dǎo)管頭端通過角度調(diào)整恰好能夠進入硬膜外腔，則針內(nèi)彎曲的導(dǎo)管會變直，頭端則會加速進入硬膜外腔并產(chǎn)生明顯的阻力消失感，從而有可能暴力損傷硬膜外血管或神經(jīng)。這也可能是C組產(chǎn)婦血管損傷和血管內(nèi)置管、困難置管以及多次置管發(fā)生率較高的原因。而改良硬膜外導(dǎo)管頭端有30°的彎曲，相當(dāng)于已調(diào)整到了適當(dāng)?shù)慕嵌龋趯?dǎo)管順暢通過穿刺針進入硬膜外腔（圖2D、E）。Arrow硬膜外導(dǎo)管頭端雖沒有彎折，但其質(zhì)地柔軟，因此即使擦著硬膜外組織進入硬膜外腔，也不會造成嚴重損傷。這也解釋了本研究中B組產(chǎn)婦相較于其他2組而言，雖然其存在一定的置管阻力消失感發(fā)生率但其血管神經(jīng)損傷率較低。

圖2 普通硬膜外導(dǎo)管與改良硬膜外導(dǎo)管在2種置管情況下的效果比較Fig 2 Comparison of the effects of the conventional epidural catheter and the improved epidural catheter in two catheterization situations

必須強調(diào)的是，研究中所有使用改良硬膜外導(dǎo)管的產(chǎn)婦，其硬膜外導(dǎo)管均能被順利取出，無導(dǎo)管損壞的情況發(fā)生，同時亦無神經(jīng)異感、單側(cè)阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔置管等情況。因此本研究認為，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中改良硬膜外導(dǎo)管或?qū)⒂型谂R床上進行推廣應(yīng)用，但其安全性和有效性還需進一步驗證。

綜上，在分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外操作過程中，改良硬膜外導(dǎo)管與普通硬膜外導(dǎo)管相比，能有效降低置管過程中的硬膜外血管損傷和血管內(nèi)置管、置管阻力消失感以及困難置管的發(fā)生率，并能顯著提高多次困難置管及硬膜外血管損傷后需再次置管的成功率。因此在硬膜外鎮(zhèn)痛中，改良硬膜外導(dǎo)管具有一定的潛在臨床價值及廣闊應(yīng)用前景，值得進一步探討。