桑士仿 葛慶生 徐鵬程

作者單位： 237005 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(安徽省六安市人民醫(yī)院)泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢已逐漸取代開放手術(shù)，尤其對于結(jié)石負(fù)荷較大、需要重復(fù)治療的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，PCNL常為首選治療方案[1]。但PCNL術(shù)后少數(shù)患者會發(fā)生遲發(fā)性出血，如不能正確及時處理可至嚴(yán)重后果。當(dāng)前對于PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的治療尚有爭議，有學(xué)者[2]主張盡可能采用保守治療，但更多的觀點(diǎn)趨向于積極的介入栓塞[3-4]。本研究對安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院采用綜合保守治療的36例PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討綜合保守治療PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年12月至2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院1 490例行PCNL術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性19例，女性17例；年齡24～79歲，平均(53.07±9.16)歲。右腎結(jié)石15例，左腎結(jié)石9例，雙腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石1例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石6例；結(jié)石直徑1.0～4.5 cm。24例為多發(fā)性腎結(jié)石或腎臟鑄型結(jié)石。合并腎積水34例，輕度腎積水25例，中度和重度腎積水9例；1例右腎結(jié)石伴有雙側(cè)重復(fù)腎。合并尿路感染11例，25例術(shù)前曾行1～5次體外沖擊波碎石(ESWL)。36例PCNL中左側(cè)14例，右側(cè)22例。術(shù)中均采用B超定位，建立16～24F皮腎通道，采用EMS三代氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石。36例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無大出血。術(shù)后2～13 d發(fā)生遲發(fā)性出血。其中30例為術(shù)后尚未出院患者，表現(xiàn)為明顯肉眼血尿、患側(cè)腰腹部疼痛、腎造瘺管引流血性尿液等；6例已出院患者，表現(xiàn)為與活動有關(guān)的反復(fù)大量血尿。出現(xiàn)休克癥狀4例(11.11%)，發(fā)熱5例(13.89%)，最高體溫39.8℃，血常規(guī)：WBC 4.5～20.1×109/L。與術(shù)前血常規(guī)比較，RBC下降0.8～2.1×1012/L，Hb下降15～63 g/L，紅細(xì)胞比容(red blood cell specific volume，HCT)下降6%～14%。

1.2 治療方法 囑患者絕對臥床休息，常規(guī)應(yīng)用酚磺乙胺(蕪湖康奇)或蛇毒血凝酶(合肥兆科)等止血藥物，夾閉腎造瘺管，如導(dǎo)尿管引流不暢可插入三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。如經(jīng)上述單純保守治療血尿無好轉(zhuǎn)，則綜合分析判斷出血原因，并給予相應(yīng)處理，具體如下：①結(jié)合術(shù)后尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)和腎造瘺管壁刻度判斷造瘺管的深淺度，如KUB提示造瘺管遠(yuǎn)端在腎內(nèi)明顯迂曲甚至彎折，腎造瘺管放置過深，可將腎造瘺管逐次向外退出少許，一般每次向外退出1～2 cm，以調(diào)整造瘺管的深度和位置。②對于腎臟鑄型結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石、術(shù)中碎石時間>1 h、Hb下降程度<40 g/L、尤其術(shù)前尿常規(guī)提示尿路感染，推測出血原因?yàn)樗槭^程中損傷腎盂腎盞黏膜所致者，可經(jīng)腎造瘺管注入0.04%去甲腎上腺素10 mL。③對于已拔出腎造瘺管、出院后反復(fù)發(fā)生與活動有關(guān)的嚴(yán)重肉眼血尿的患者，如KUB檢查提示雙J管末端輪廓不在腎盂范圍內(nèi)且呈非自然卷曲狀態(tài)，判斷為雙J管頂端摩擦損傷腎盞黏膜致出血，膀胱鏡下提前取出雙J管。本次研究共6例患者提前取出雙J管。④在上述綜合保守治療的同時，密切觀察患者生命體征和血尿程度的變化。⑤對綜合保守治療無效者行超選擇性腎動脈栓塞治療。⑥對于血常規(guī)和尿常規(guī)檢查提示感染者，根據(jù)血培養(yǎng)和尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。⑦如血常規(guī)提示Hb下降明顯，具備輸血指征時給予輸注懸浮紅細(xì)胞，改善貧血。

1.3 隨訪 患者均通過門診隨訪，出院后每3～6個月復(fù)查尿常規(guī)和B超，明確是否存在血尿，必要時行靜脈尿路造影、CT等檢查，觀察腎臟形態(tài)、并排除結(jié)石復(fù)發(fā)可能。

2 結(jié)果

33例患者經(jīng)綜合保守治療痊愈，其中6例(16.67%)經(jīng)臥床休息、夾閉腎造瘺管、應(yīng)用止血藥物等單純保守治療后血尿緩解。13例(36.11%)將腎造瘺管向外依次退出2～5 cm后血尿緩解，8例(22.22%)經(jīng)腎造瘺管注入去甲腎上腺素后血尿漸消失，6例(16.67%)出院后發(fā)生遲發(fā)性出血的患者取出雙J管后血尿緩解。綜合保守治療成功率為91.67%。3例(8.33%)經(jīng)綜合保守治療無效后行超選擇性腎動脈栓塞治愈。5例(13.89%)因Hb下降明顯，具備輸血指征，輸懸浮紅細(xì)胞2～4單位。36例患者均恢復(fù)良好，無腎切除及開放手術(shù)病例。36例均獲得隨訪，隨訪時間3～32個月，均再無血尿，患側(cè)腎臟形態(tài)均正常。

3 討論

PCNL在上尿路結(jié)石的治療中具有不可替代的價值。但PCNL的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥也不容小覷。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為1%～1.5%，需要輸血者占其中的5.5%～12.3%。本組36例遲發(fā)性出血病例占同期1490例PCNL患者總數(shù)的2.4%，需要輸血者占本組病例的13.89%，均高于上述文獻(xiàn)報(bào)道。目前研究[6]認(rèn)為，PCNL術(shù)后5～7 d發(fā)生遲發(fā)性出血相對集中,本組病例近半數(shù)遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后2～4 d，這種差異可能與本組病例數(shù)量較少有關(guān)。

PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的原因較多，結(jié)合本組36例診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：①術(shù)中損傷腎臟血管分支。PCNL術(shù)中穿刺和擴(kuò)張可損傷小動脈血管壁致血腫，血腫周圍機(jī)化可形成假性動脈瘤；如相鄰的動靜脈分支同時損傷可致動靜脈瘺，假性動脈瘤和動靜脈瘺是PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的重要原因之一[7]。Brodel線為腎臟的相對無血管區(qū)，經(jīng)Brodel線的中下盞徑路穿刺擴(kuò)張相對安全，穿刺時盡量垂直于腎表面，經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入集合系統(tǒng)，避開腎柱,可減少血管損傷。有學(xué)者研究[8]表明，PCNL術(shù)中皮腎通道的直徑和數(shù)量是影響術(shù)后遲發(fā)性出血的因素之一。本組有14例采用24F標(biāo)準(zhǔn)通道，22例采用16～20F微造瘺，3例最終需要介入治療的病例均采用24F標(biāo)準(zhǔn)通道，故如非必須，盡可能采用小通道碎石。但有國外學(xué)者的研究[7]表明，采用微造瘺或標(biāo)準(zhǔn)通道與PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血并無相關(guān)性。②腎造瘺管放置過深或雙J管位置不當(dāng)。如腎造瘺管放置過深，可致造瘺管末端頂在腎盂腎盞黏膜上，術(shù)后輕微的活動即可造成腎盂腎盞黏膜的損傷從而引發(fā)血尿。如術(shù)中將雙J管末端置于腎盞內(nèi)，則其末端的J形彎曲緊貼在腎盞黏膜上，當(dāng)存在炎癥基礎(chǔ)或術(shù)中碎石已致腎盂腎盞黏膜彌漫性損傷，則術(shù)后更易誘發(fā)出血。本組有13例在將腎造瘺管向外逐次拔出2～5 cm后血尿緩解，6例提前取出雙J管后血尿消失，故對于因腎造瘺管放置過深或雙J管位置不當(dāng)所致的術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)有足夠的重視。筆者推薦在放置造瘺管前用輸尿管鏡測量腎盂至剝皮鞘末端的長度，從而為準(zhǔn)確把握腎造瘺管的深度提供依據(jù)；另外，盡量采用質(zhì)地柔軟彈性好、組織反應(yīng)性小的硅膠管做為腎造瘺管，可減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。雙J管的末端應(yīng)自然盤曲在腎盂內(nèi)，盡量不要放置于腎盞，避免其頂端損傷腎盞黏膜引起出血。③術(shù)后過度活動是患者PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的重要誘因，過度活動可增加腹壓從而致創(chuàng)面已形成的血痂脫落。本組36例中有20例為術(shù)后過度活動或用力排便后出現(xiàn)遲發(fā)性出血。術(shù)后應(yīng)注意臥床休息，必要時應(yīng)用通便藥物，以防便秘。④合并感染。研究[9]證實(shí)，感染是PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的重要誘因。處于炎癥狀態(tài)時腎內(nèi)組織充血水腫、黏膜脆弱易損傷，碎石過程中極易造成集合系統(tǒng)的破損，甚至損傷腎實(shí)質(zhì)致撕裂穿孔。本組有11例術(shù)前合并尿路感染。術(shù)前應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)積極選用敏感抗菌藥物，如術(shù)中見尿液渾濁，則僅置管引流或行腎穿刺造瘺，擇期碎石[10]。⑤過早拔出腎造瘺管。PCNL術(shù)后留置的腎造瘺管有引流和壓迫止血的作用，過早拔出腎造瘺管可因通道內(nèi)的壓迫因素解除而誘發(fā)出血，尤其腎重度積水時，因腎實(shí)質(zhì)變薄彈性較差，造瘺管拔出后腎實(shí)質(zhì)回縮慢，一旦通道內(nèi)出血則自限性止血較難。本組有1例腎盂結(jié)石伴腎臟重度積水，PCNL術(shù)后第4天拔出腎造瘺管后即從傷口涌出大量新鮮出血，伴肉眼血尿，經(jīng)臥床休息、止血藥物治療后好轉(zhuǎn)。⑥碎石工具的選擇不當(dāng)。氣壓彈道、超聲、鈥激光等為PCNL術(shù)中常用的碎石工具，各有優(yōu)劣，對于某些復(fù)雜性結(jié)石，單用任一種碎石工具均有可能延長手術(shù)時間、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組所有病例均采用單一碎石工具。手術(shù)者應(yīng)靈活選擇，必要時多種碎石工具配合使用，揚(yáng)長避短，提高效率。碎石過程中操作切忌粗暴，以減少損傷，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。⑦此外，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血與結(jié)石負(fù)荷、ESWL治療后、總腎功能、凝血功能障礙以及合并糖尿病等有關(guān)[11-12]。

PCNL術(shù)后一旦發(fā)生遲發(fā)性出血，應(yīng)根據(jù)Hb下降速度大致判斷出血原因?yàn)闈B血抑或血管損傷性出血，給予及時處理，筆者推薦根據(jù)具體病情采取綜合保守治療。本組36例遲發(fā)性出血患者共有33例患者經(jīng)綜合保守治療痊愈，成功率達(dá)91.67%。由于本研究病例數(shù)量有限，故結(jié)論難免有一定的局限性，關(guān)于綜合保守治療在PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血治療中的地位尚需更多的臨床研究去評判。對于經(jīng)綜合保守治療無效者，首選腎動脈造影明確出血部位，同時行超選擇性腎動脈栓塞，可有效止血，最大限度保留腎單位，避免了開放手術(shù)或腎切除[13]。

總之，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血原因較復(fù)雜，與患者自身因素、術(shù)中操作、術(shù)后管理等都可能有關(guān)，應(yīng)結(jié)合具體病情分析判斷。積極預(yù)防意義重大，需要醫(yī)患雙方共同參與。在治療方面，不應(yīng)盲目的采取介入栓塞，多數(shù)患者可通過綜合保守治療痊愈，從而避免了有創(chuàng)治療，節(jié)約了醫(yī)療資源。如經(jīng)綜合保守治療無效，則采用超選擇性腎動脈栓塞止血。