黃美惠 張志謙 耿學(xué)斯

作者單位： 350108 福州 福建中醫(yī)藥大學(xué)(黃美惠) 361009 廈門 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市中醫(yī)院肛腸科(張志謙、耿學(xué)斯)

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula，RVF)是指直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織構(gòu)成的病理性通道。其病因復(fù)雜，大多數(shù)由產(chǎn)道損傷、肛腺感染、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、手術(shù)等創(chuàng)傷引起?；颊呖沙霈F(xiàn)陰道排氣排便、全身癥狀及性功能障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題[1]，降低患者的生活質(zhì)量。目前手術(shù)是治療該病的主要手段，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-3]。本文從RVF的傳統(tǒng)手術(shù)方式及微創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 RVF概述

RVF是臨床上較少見(jiàn)的疾病，是肛門直腸瘺中的一種，僅占肛門直腸瘺的5%[4]。目前RVF有多種分類方法：根據(jù)瘺管在直腸陰道隔上的位置分為低位瘺、中位瘺和高位瘺[5]；根據(jù)治療難易程度分為單純性瘺和復(fù)雜性瘺[2]。大多數(shù)的RVF(約占88%)是由產(chǎn)傷引起的[6]；其次，在IBD(特別是克羅恩病)患者中，RVF的發(fā)病率為0.2%～2.1%[7]。近年來(lái)，RVF日漸成為使用吻合器或植入異體材料的痔手術(shù)或盆底直腸手術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[6]低位直腸切除術(shù)后的發(fā)病率為0.9%～2.9%。RVF目前尚無(wú)相關(guān)預(yù)防措施。對(duì)于盆底手術(shù)后患者可先行糞便轉(zhuǎn)流以降低發(fā)生RVF的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于克羅恩病致瘺的患者，術(shù)前需嚴(yán)格控制患者癥狀，誘導(dǎo)維持緩解。

2 RVF的治療

目前RVF的治療主要以手術(shù)修復(fù)為主，且療效肯定。按照手術(shù)入路可分為經(jīng)腹入路和經(jīng)會(huì)陰入路(經(jīng)肛門直腸、經(jīng)陰道和經(jīng)會(huì)陰)。手術(shù)方法主要包括竇道切除縫合、纖維蛋白膠填充修補(bǔ)、自體組織轉(zhuǎn)移修補(bǔ)及人工材料修補(bǔ)等組織植入術(shù)，如大陰唇脂肪墊(Martius皮瓣)、生物補(bǔ)片、股薄肌、SurgisisTM網(wǎng)片等。RVF成因復(fù)雜，術(shù)式的選擇除了考慮原發(fā)病外，還應(yīng)根據(jù)患者瘺管位置的高低、瘺管直徑的粗細(xì)、對(duì)手術(shù)的耐受程度、醫(yī)師慣用的術(shù)式來(lái)選擇最佳的治療方案。

2.1 經(jīng)會(huì)陰手術(shù) 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)、直腸袖套移行術(shù)、經(jīng)肛門套管推進(jìn)皮瓣術(shù)(transanal sleeve advancement flaps，TSAFs)、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微術(shù)(trans-anal endoscopic microsurgery，TEMS)、經(jīng)肛門括約肌徑路修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)等。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、避免剖腹、創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于中低位RVF但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

2.1.1 經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療RVF于1902年由Noble[8]首次采用，此為20世紀(jì)80年代治療低位RVF的主流術(shù)式，早期手術(shù)成功率為78%～95%，適用位于宮頸平面以下的中低位、瘺口直徑<2.5 cm的RVF、直腸炎癥消退等情況[8]。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需切開會(huì)陰體，進(jìn)而最大限度保存解剖的完整性，避免鎖眼畸形，保護(hù)括約肌的功能，避免肛門失禁，術(shù)后疼痛輕，愈合時(shí)間短，避免轉(zhuǎn)流性造口，失敗后不影響再次手術(shù)等。其缺點(diǎn)是游離黏膜肌瓣較困難，若血供差，容易出現(xiàn)壞死，且易致黏膜外翻等。復(fù)發(fā)性RVF采用該術(shù)式治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)56.8%[9]。雖然既往修補(bǔ)失敗是直腸推移瓣術(shù)的危險(xiǎn)因素，但修補(bǔ)失敗后再次行推移瓣術(shù)的成功率高達(dá)93%[10]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性RVF可采用此術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。

2.1.2 直腸袖套移行術(shù) 1998年，Simmang等[9]報(bào)道采用此術(shù)式治療因克羅恩病致瘺的患者。該術(shù)式包括遠(yuǎn)端直腸的環(huán)狀游離及瘺管肛門側(cè)的覆蓋前移行，適用于瘢痕形成或肛門狹窄較嚴(yán)重的患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是肛門開口可被直腸全層覆蓋，避免了直腸陰道隔中的組織插入，使性交困難風(fēng)險(xiǎn)最小化，無(wú)括約肌損傷等。缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，縫合技術(shù)要求高，血供差，易致皮瓣壞死等。目前，此術(shù)式數(shù)據(jù)有限，其療效有待進(jìn)一步研究。

2.1.3 經(jīng)肛門套管推進(jìn)皮瓣術(shù) Marchesa等[11]采用TSAFs治療RVF，治愈率為61%，是克羅恩病致瘺的替代療法，適用于復(fù)雜性RVF。該術(shù)式的禁忌證是肛管和過(guò)渡區(qū)有廣泛潰瘍或狹窄。其優(yōu)點(diǎn)是肛周相關(guān)疾病顯著改善，利于膿性分泌物的排出，住院時(shí)間短，費(fèi)用低等；但有二便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)復(fù)雜，可能需要轉(zhuǎn)流造口術(shù)。由于該研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，仍需要有較大研究數(shù)據(jù)支持。

2.1.4 經(jīng)肛門括約肌徑路修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)肛門括約肌徑路修補(bǔ)術(shù)主要用于治療直腸尿道瘺，但邱輝忠等[12]用此法治療RVF，成功率為84.6%。該術(shù)式適用距肛緣5～9 cm的RVF。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徑路表淺直達(dá)、操作空間開闊、利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等。但因該術(shù)式直接切開直腸，故術(shù)中易發(fā)生手術(shù)視野污染、術(shù)后易并發(fā)傷口感染、直腸皮膚瘺等，甚至導(dǎo)致肛門失禁等缺點(diǎn)。若術(shù)中已獲得充分的術(shù)野顯露，應(yīng)盡量避免切除尾骨，這樣可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及傷口疼痛程度。

2.1.5 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù) TEMS是一種采用透射電子顯微鏡治療RVF的新技術(shù)，于1983年由Buess首次實(shí)施其愈合率為93%[13-14]。適用于修復(fù)放療和術(shù)后發(fā)生的RVF。具有微創(chuàng)、消除會(huì)陰切口、視野放大清晰及瘺口辨認(rèn)準(zhǔn)確、組織破壞小、同時(shí)修復(fù)瘺管的高壓側(cè)、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)病率<15%[14]等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式的缺點(diǎn)是操作難度大，應(yīng)用范圍局限，僅限于經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)的內(nèi)鏡下操作，其中部分操作仍需傳統(tǒng)手工完成。常見(jiàn)并發(fā)癥有隔膜血腫、隔膜膿腫和中度括約肌張力減退等。目前，該術(shù)式應(yīng)用范圍較局限，有待進(jìn)一步研究證明其實(shí)用性。

2.1.6 經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式操作要點(diǎn)是在會(huì)陰部及瘺口上方的直腸陰道隔膜處切開一個(gè)切口，然后將該瘺管切除，并在兩側(cè)進(jìn)行多層縫合，成功率為64.7%～100%[15]。該術(shù)式適用存在產(chǎn)后括約肌病變，多次行經(jīng)肛門或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)的患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)行括約肌折疊術(shù)或括約肌修復(fù)，缺點(diǎn)是相對(duì)廣泛的手術(shù)創(chuàng)傷，傷口愈合慢，操作難度高，易損傷直腸陰道隔，導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率等[8]，常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿失禁、會(huì)陰體損傷、陰道分泌物增多、會(huì)陰部感染等。故術(shù)前需對(duì)患者全面評(píng)估，制定個(gè)體化方案，術(shù)后需預(yù)防傷口感染，防止二次損傷。

2.2 經(jīng)腹手術(shù) 經(jīng)腹手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：改良Bacon術(shù)、經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù)、Kraske后入路修補(bǔ)術(shù)等。其中最常用的是腹腔鏡手術(shù)，適用于復(fù)雜性的RVF，手術(shù)方法包括直腸和陰道的分離、清創(chuàng)并關(guān)閉瘺口以及采用健康組織如大網(wǎng)膜填充于直腸和陰道之間。Hagen等[10]報(bào)道,腹腔鏡下修補(bǔ)RVF的成功率達(dá)95%。該術(shù)式操作視野好、可避免腸造口、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，在控制癥狀方面比經(jīng)會(huì)陰手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)；但手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、易發(fā)生感染、創(chuàng)傷大等。因此，術(shù)前要充分評(píng)估患者瘺管的位置、病因、大小，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，制定個(gè)體化治療方案。

2.2.1 改良Bacon術(shù) 是一種保留肛門括約肌功能的手術(shù)方式。其適用于復(fù)雜的RVF，滿足了“恢復(fù)直腸及肛管部位的高壓力區(qū)”這一RVF修補(bǔ)原則[8]。張士虎等[16]用此方式修復(fù)復(fù)雜的RVF，成功率較高，術(shù)后隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后不存在吻合口，手術(shù)時(shí)間較短，可避免盆腔感染，不必加做保護(hù)性腸造口，減少手術(shù)創(chuàng)傷等。但術(shù)后早期可能出現(xiàn)肛門控便功能欠佳。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的普及，改良Bacon術(shù)逐漸微創(chuàng)化[17]。

2.2.2 經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù) 該術(shù)式由Maunsell首創(chuàng)，其后Weir另加改良。主要適用于復(fù)雜的RVF，尤其是中、高位RVF。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的排便反射及肛門括約肌的功能；一期手術(shù)成功率高；患者易接受等。缺點(diǎn)是手術(shù)較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，且需要多學(xué)科合作。常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹腔感染、盆腔膿腫、尿潴留、大便失禁等。劉訓(xùn)等[18]用此法治療RVF，使陰道壁與直腸完全隔開，徹底消除了竇道。目前，關(guān)于該術(shù)式研究樣本量較少，尚無(wú)較客觀數(shù)據(jù)可證明其療效，仍需進(jìn)一步研究。

2.2.3 Kraske后入路修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式是直腸袖套移行術(shù)的改良，2009年，Schouten等[19]采用Kraske后入路治療8例復(fù)發(fā)性低位RVF患者，通過(guò)袖狀切除病變直腸、近端直腸與齒線處直接吻合，治愈率為75%。優(yōu)點(diǎn)是使性交困難風(fēng)險(xiǎn)最小化、避免括約肌損傷，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，失敗后易致二便失禁。目前相關(guān)文獻(xiàn)較少。

2.3 組織植入術(shù) 組織植入術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：Martius皮瓣術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)(gracilis muscle transposition，GMT術(shù))、人工合成材料修補(bǔ)術(shù)等。其中股薄肌和大陰唇脂肪墊(Martius皮瓣)是最常用的植入組織，適用于缺少健康支持組織或多次修補(bǔ)失敗的復(fù)雜性RVF[20]。 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是將健康帶血供的組織植入直腸與陰道之間，增加直腸陰道隔的厚度，提高治愈率。但手術(shù)操作較復(fù)雜、易誘發(fā)尿路感染、陰道炎等。因此，術(shù)前需對(duì)患者全面評(píng)估，對(duì)術(shù)者嚴(yán)格要求，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防傷口感染，保持傷口干燥清潔。

2.3.1 Martius皮瓣術(shù) 1928年， Martius首先提出的球海綿體肌及其周圍血管化組織蒂是瘺管閉合的最佳選擇[20]。該術(shù)式最早用于膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺。研究[2]報(bào)道，Martius皮瓣術(shù)總體成功率為70%～100%。此術(shù)式適用于低位RVF、克羅恩病引起的RVF或復(fù)發(fā)的復(fù)雜RVF。其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率低、功能和美容效果極佳、患者滿意度高、可提高生活質(zhì)量。但手術(shù)操作較復(fù)雜、損傷較大、且會(huì)出現(xiàn)陰唇部創(chuàng)傷問(wèn)題(<10%)、會(huì)陰部位感染及敗血癥等。采用此術(shù)式縫合時(shí)應(yīng)注意無(wú)張力縫合，防止傷口裂開而致復(fù)發(fā)率升高。

2.3.2 股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù) Garlock等[21]于1928年首先描述此術(shù)式，其方式是將肌肉旋轉(zhuǎn)到瘺管區(qū)域。此后，腹部、大腿和臀部的各種肌肉被用于治療會(huì)陰傷口缺損。RVF的治療中，使用肌肉換位皮瓣最早是1969年由Byron等[22]描述，成功率為88%～94%，后來(lái)有學(xué)者[23]對(duì)68例患者進(jìn)行的9項(xiàng)研究顯示其成功率為73.5%。Wexner等[24]用股薄肌轉(zhuǎn)移來(lái)修補(bǔ)直腸陰道(尿道)瘺，成功率達(dá)78%以上。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是切取股薄肌對(duì)肢體功能影響?。蝗〔姆奖?；手術(shù)時(shí)間短；創(chuàng)傷??；成功率高。但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約29.0%，適合高位且缺損大的復(fù)雜性瘺。同時(shí)，GMT術(shù)后易誘發(fā)尿路感染、植入部位感染、股薄肌壞死、二便失禁等并發(fā)癥[23]。因此，GMT術(shù)后需注意預(yù)防感染，保持傷口的干燥清潔。

2.3.3 人工合成材料修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式是在瘺管或直腸陰道隔上植入纖維蛋白膠、補(bǔ)片或生物網(wǎng)塞等人工材料。主要包括生物補(bǔ)片填塞術(shù)和SurgisisTM網(wǎng)片封閉術(shù)。①生物補(bǔ)片填塞術(shù)是通過(guò)將處理后的生物支架植入體內(nèi)后，完成對(duì)缺損組織的修復(fù)和重建，具有微創(chuàng)、封閉缺損、切斷感染源、加固薄弱區(qū)、保護(hù)創(chuàng)面、操作簡(jiǎn)便和不損害肛門功能及外形等優(yōu)勢(shì)[25]。但手術(shù)費(fèi)用高、材料獲取較困難、對(duì)術(shù)者要求高。該術(shù)式并發(fā)癥不多，但應(yīng)注意排異反應(yīng)；②SurgisisTM封閉術(shù)是通過(guò)植入生物相容性網(wǎng)狀物，讓宿主細(xì)胞替代和修復(fù)損傷或有缺陷的組織。初次手術(shù)總體成功率為71%[26]。具有療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但易并發(fā)尿路感染、陰道炎等。

3 總結(jié)與展望

RVF可引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題，明顯降低患者的生活質(zhì)量。其治療以手術(shù)修復(fù)為主。術(shù)前要注意控制感染，若存在膿腫可予切開排膿引流、抗菌藥物抗炎治療；若存在活動(dòng)期IBD，需誘導(dǎo)緩解后方可考慮手術(shù)。術(shù)前還要徹底了解瘺管的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病過(guò)程和各種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，制定個(gè)體化方案。如果預(yù)期修復(fù)成功率較低時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)前糞便轉(zhuǎn)流；若擔(dān)心術(shù)中損傷括約肌，可采用經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)，尤其是TEMS術(shù)。對(duì)于產(chǎn)傷所致的括約肌缺損，應(yīng)采用修復(fù)括約肌的經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。復(fù)雜性RVF適合經(jīng)腹手術(shù)，其中腹腔鏡下改良Bacon術(shù)為首選方案；多次修補(bǔ)失敗者還可考慮組織植入術(shù)，其中最常用的植入組織是Martius皮瓣和股薄肌。目前新興的SurgisisTM封閉術(shù)和脂肪組織干細(xì)胞移植術(shù)的治療前景良好，但尚缺乏大數(shù)據(jù)支持。

筆者在文獻(xiàn)回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)目前直腸陰道瘺的治療和研究存在以下問(wèn)題：①文獻(xiàn)多為病案系列研究，缺乏隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)；②研究方案缺少隨訪或隨訪時(shí)間過(guò)短；③對(duì)患者生活質(zhì)量缺乏關(guān)注；④研究的樣本量較小，缺乏大數(shù)據(jù)研究。因此，這些研究所得出的結(jié)論常常難以獲得學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)同。下一步的研究必須從提高研究質(zhì)量出發(fā)，以關(guān)切患者的生活質(zhì)量為導(dǎo)向，為臨床決策提供扎扎實(shí)實(shí)的循證支持。