石碑田 肖 波 周小舟 王建東 李心偉 林 寧

作者單位： 239000 安徽省滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見(jiàn)急重癥，患者多伴有腦水腫、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常需行開(kāi)顱手術(shù)?；颊咝g(shù)后可因再出血或腦組織腫脹而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起腦組織損傷，從而增加其致殘率和病死率[1-2]。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓并及時(shí)處理，從而降低患者的致殘率及病死率是亟待解決的難題[3]。本研究就持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷患者術(shù)后治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年8月滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)的56例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為觀察組與對(duì)照組，每組28例。觀察組：男性17例，女性11例；年齡17～78歲，平均(45.96±3.16)歲；經(jīng)CT掃描，急性硬膜下血腫9例，急性硬腦膜外血腫8例，多發(fā)腦挫裂傷11例；平均受傷時(shí)間為(11.75±7.12)h；平均出血量為(43.12±5.64)mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale,GCS)平均評(píng)分為(5.79±2.28)分。對(duì)照組：男性18例，女性10例；年齡18～76歲，平均(46.73±3.30)歲；經(jīng)CT掃描，急性硬膜下血腫8例，急性硬膜外血腫7例，多發(fā)腦挫裂傷13例；平均受傷時(shí)間為(12.54±6.47)h；平均出血量為(44.39±6.41)mL；GCS平均評(píng)分為( 5.91±2.45)分。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有患者及家屬均知情，并簽署治療同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均行開(kāi)顱手術(shù)治療，觀察組術(shù)中置入腦室或硬膜下探頭并予調(diào)零處理[4]。術(shù)后返回病房后連接監(jiān)護(hù)儀，使用Codman顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀記錄顱內(nèi)壓值，術(shù)后監(jiān)護(hù)均不超過(guò)1周。術(shù)后顱內(nèi)壓升高患者，根據(jù)持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)和患者的生命體征等情況，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)出血和腦水腫情況，對(duì)脫水劑劑量以及應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，避免濫用脫水劑和增加并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)照組采用常規(guī)方式監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度等，并行常規(guī)動(dòng)態(tài)CT復(fù)查。兩組患者均常規(guī)使用脫水劑、抗菌藥物、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、調(diào)整內(nèi)環(huán)境等藥物。

1.3 顱內(nèi)壓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正常：顱內(nèi)壓<15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；顱內(nèi)壓輕度增高：15～20 mmHg；顱內(nèi)壓中度增高：21～40 mmHg；顱內(nèi)壓重度增高>40 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) 計(jì)算兩組重殘率及病死率。出院3個(gè)月后，隨訪兩組患者的KPS功能狀態(tài)評(píng)分[5]：100分為正常，無(wú)疾病表現(xiàn)；90分能正常生活，輕度癥狀；80分能努力正常生活，有一些癥狀；70分能自我照料，不能進(jìn)行正常生活；60分偶爾自我照料，能自己達(dá)到大部分需求；50分需要照料，需要經(jīng)常幫助；40分為殘疾，需要特別照料和幫助；30分為嚴(yán)重殘疾，需要住院，但不危及生命；20分為病重，需要積極支持和護(hù)理；10分為垂死，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；0分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者重殘率及病死率比較 對(duì)照組28例患者，住院期間死亡6例，重殘6例，重殘率及病死率為42.86%；觀察組28例患者，住院期間死亡2例，重殘3例，重殘率及病死率為17.86%。兩組患者重殘率及病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.138,P=0.042)。

2.2 兩組患者KPS功能狀態(tài)評(píng)分比較 觀察組出院患者共26例，出院3個(gè)月后的KPS功能狀態(tài)評(píng)分為(63.08±4.40)分，對(duì)照組出院患者共22例，出院3個(gè)月后的KPS功能狀態(tài)評(píng)分評(píng)分為(48.18±6.05)分。兩組出院患者的KPS功能狀態(tài)評(píng)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.031,P=0.048)。

3 討論

隨著神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已成為臨床判斷顱內(nèi)壓變化的重要手段[6]。通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)觀察患者顱內(nèi)壓的具體數(shù)值，有利于術(shù)區(qū)再出血及顱內(nèi)其他部位遲發(fā)性出血的早期診斷[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組2例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常值，而患者的呼吸、心率、脈搏及瞳孔等改變并不明顯，排除其他干擾因素后行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，及時(shí)行手術(shù)治療，降低了患者的重殘率及病死率。

脫水劑是臨床上降低顱內(nèi)壓的主要藥物，對(duì)照組脫水劑的使用基本依靠臨床醫(yī)師的個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂、心臟負(fù)荷增加及腎功能損害等，不利于患者預(yù)后。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以為觀察組顱腦損傷術(shù)后的治療提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。當(dāng)顱內(nèi)壓<15 mmHg時(shí)，不需使用脫水藥物；當(dāng)顱內(nèi)壓為15～20 mmHg時(shí)，給予20%甘露醇125 mL，每12小時(shí)1次，抬高患者床頭15～30°，并檢查呼吸道是否有梗阻，保證靜脈回流通暢；當(dāng)顱內(nèi)壓為 21～40 mmHg時(shí)，給予20%甘露醇250 mL，每8小時(shí)1次，如有必要，合并使用25%人血白蛋白、利尿劑；當(dāng)顱內(nèi)壓>40 mmHg時(shí)，給予20%甘露醇250 mL，每6小時(shí)1次，并使用25%人血白蛋白、利尿劑。

通過(guò)持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可將經(jīng)驗(yàn)性用藥轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕委?，?duì)顱內(nèi)壓增高的原因進(jìn)行科學(xué)分析并予以合理的治療，避免出現(xiàn)因顱內(nèi)壓控制不佳而導(dǎo)致患者腦灌注不足或腦缺血缺氧，降低了患者的重殘率及病死率，同時(shí)可減少患者顱內(nèi)壓正常時(shí)甘露醇等脫水藥物的使用量，從而減少副反應(yīng)的發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。在本研究中，觀察組患者出院3個(gè)月后的KPS功能狀態(tài)評(píng)分為(63.08±4.40)分，對(duì)照組KPS功能狀態(tài)評(píng)分為(48.18±6.05)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述，在顱腦損傷術(shù)后治療中，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能起到積極作用，可以及時(shí)有效的指導(dǎo)臨床合理用藥，有助于降低患者重殘率及病死率，同時(shí)改善患者預(yù)后，值得在臨床中推廣應(yīng)用。