兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生成長為合格兒科醫(yī)師的必由之路[1]，對培養(yǎng)兒科醫(yī)學人才、提高醫(yī)療質(zhì)量具有極為重要的作用[2]。2013年12月國家原衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著把“培養(yǎng)真正具有良好臨床水平和能力的醫(yī)師”作為臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)的終極目標[3]。我院作為國家級兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，積極承擔兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，全力培養(yǎng)兒科醫(yī)學人才。在大力倡導兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀下，兒科住院醫(yī)師專業(yè)、學歷不同，臨床技能培訓效果是否存在差異，這值得被探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月—2017年3月于西安市兒童醫(yī)院參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員共計64人作為研究對象。其中，男18人，女46人，年齡為23～31歲，平均年齡（27.0）歲。

依據(jù)學員專業(yè)分組，兒內(nèi)科52人，兒外科12人；按學員學歷分組，學士學位29人，碩士學位35人。

1.2 方法

1.2.1 培訓項目及分類 選取我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中臨床技能培訓項目11項，包括體格檢查（一般檢查和生命體征、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、脊柱與四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、外科基本技能操作（切開、縫合、止血、結(jié)扎）、導尿術(shù)、氧療（常用供氧方式、人工氣道）、胃管置入術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、傳染病防護與處理措施（手衛(wèi)生、穿脫隔離衣）、心電圖識別、氣管插管術(shù)。將上述臨床技能培訓項目歸為7類，分別是體格檢查、外科項目（外科基本技能操作、導尿術(shù)）、內(nèi)科項目（腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)）、護理項目（氧療、胃管置入術(shù)、靜脈穿刺術(shù)）、感控項目（傳染病防護與處理措施）、電生理檢查（心電圖識別）、急救項目（氣管插管術(shù)）。

1.2.2 培訓方法 我院臨床技能培訓中心采用兒童仿真模型模擬臨床環(huán)境對學員進行培訓，內(nèi)容包括理論及技能操作培訓，形式為教師講解、視頻演示、邊看邊做、實戰(zhàn)演練等。

1.2.3 考核方法 考核內(nèi)容包括理論、操作及考勤考核，其中理論考試是指閉卷答題，題型主要包括選擇題、填空題、簡答題；操作考試依據(jù)《臨床技能培訓與實踐》（人民衛(wèi)生出版社，2015年5月出版）制定的各項考核評分要點，采用教師與學員1∶1形式進行監(jiān)考，由學員獨立完成，考核教師由中級職稱及以上醫(yī)師組成；考勤依據(jù)是否參加該項培訓進行考核?？己顺煽儾捎冒俜种七M行評價，其中理論考試40分，操作考試60分，兩者占總成績權(quán)重為90%；考勤考核10分，權(quán)重為10%，總計100分。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義，檢驗水準á=0.002 4。11項臨床技能培訓項目考核成績的分布情況用箱圖表示。

2 結(jié)果

2.1 不同專業(yè)學員各項考核成績比較

不同專業(yè)學員各項考核成績比較見表1。兒內(nèi)科和兒外科學員各項技能成績比較顯示，不同科室的學院骨髓穿刺術(shù)成績對比，差異具有統(tǒng)計學意義[91.0（86.2，92.8）vs.87.9（19.6，89.9），（P=0.008）]，其余項目考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同學歷學員各項考核成績比較

不同學歷學員各項考核成績比較見表2。碩士和學士學位學員各項技能成績比較顯示，腰椎穿刺術(shù)、氣管插管術(shù)成績比較，差異具有統(tǒng)計學意義[87.0（81.1，92.8）vs.84.3（76.9，87.0），（P=0.047）；87.4（82.5，90.1）vs.81.1（76.2，87.0），（P=0.019）]，其余項目考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 各類項目考核成績比較

各類項目考核成績見表3。其中傳染病防護與處理措施成績最高 [96.0（93.3，98.0）]，外科項目成績最低 [82.9（76.6，84.7）]，且與其他類別成績比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.4 11項臨床技能培訓項目成績分布情況

11項臨床技能培訓項目成績分布情況見圖1，傳染病防護與處理措施考核成績最優(yōu)，其次是氧療，靜脈穿刺術(shù)考核成績差異最大。

表1 兒內(nèi)科、兒外科規(guī)培學員的各項考核成績比較[M（Q1，Q3）]

表2 學士、碩士學位規(guī)培學員的各項考核成績比較[M（Q1，Q3）]

表3 分組項目考核成績比較

圖1 11項臨床技能培訓項目考核成績分布

3 討論

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是培養(yǎng)兒科臨床專業(yè)化人才的有效措施，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的主要途徑[4]。對于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，應側(cè)重于臨床技能培訓和考核[3]。臨床技能培訓要考慮到對患兒無傷害、不侵犯患兒隱私、操作方便可重復等因素，采用仿真模型可為培訓學員技能培訓搭建橋梁[5]。我院在采用仿真模型開展培訓過程中，對每項臨床技能的理論知識和操作要點采用培訓和考核的方式，形成培訓促進考核，考核檢驗培訓的良性循環(huán)；在技能操作考核中規(guī)范技能操作流程，制定操作考核評分要點，量化技能考核指標，客觀公正的考察學員的臨床技能水平。目前有關(guān)考核評價的觀點仍不統(tǒng)一[6-7]，提倡培訓和考核的個體化，而不僅僅是強調(diào)標準化和同質(zhì)化[8-9]。

本基地臨床技能培訓和考核包括體格檢查、內(nèi)科基本技能、外科基本技能、急救基本技能及輔助診斷檢查，基本上涵蓋了兒科住院醫(yī)師臨床工作流程。外科醫(yī)師需要具備良好的臨床知識和技能，規(guī)范化培訓正是培育合格外科醫(yī)生的重要階段[10]。本研究中兒外科規(guī)培學員骨髓穿刺術(shù)成績低于兒內(nèi)科學員，專業(yè)不同可能會造成學員的考核成績有差別。因此，應著重提高兒外科學員對該項操作的重視程度，并著重對該項目進行強化培訓。本研究中碩士學位規(guī)培學員的考核成績在腰椎穿刺、氣管插管項目中考核成績均高于學士學位規(guī)培學員，故對學士學位規(guī)培學員的技能培訓需要給予重視和關(guān)注。各組項目考核成績比較，傳染病防護與處理措施考核成績最優(yōu)，加強傳染病防護是必須掌握的操作技能；靜脈穿刺考核成績差異最大可能與學員在臨床工作中操作機會少有關(guān)。綜上，兒科住院醫(yī)師規(guī)培基地應重視不同層次規(guī)培學員的技能操作培訓，找出需重點加強培訓的項目，制定相應考核指標，有效完成相應項目的技能考核，最重要是依據(jù)學員的實際情況，注重個體化培訓，及時調(diào)整規(guī)培方案[11-12]。

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格兒科醫(yī)師的必經(jīng)途徑，也是加強兒科人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療水平的治本之策。當前，國家實施“全面兩孩”政策，使得本來嚴峻的兒科醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾更加凸顯，教育部多措并舉力助解決兒科醫(yī)生短缺，加大兒科醫(yī)學人才的培養(yǎng)力度。在這種新的形勢下，要對兒科人才培養(yǎng)工作提出新要求，平衡兒內(nèi)科和兒外科規(guī)培學員臨床技能操作水平，實現(xiàn)不同層次學員規(guī)范化培訓的個體化，從而實現(xiàn)有效的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。