隨著教育信息化的不斷發(fā)展和完善，翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新興教學(xué)模式被逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并取得較好的教學(xué)效果[1-3]，然而真正實現(xiàn)將以教師為主的填鴨式課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主的個性化學(xué)習(xí)，充分實現(xiàn)現(xiàn)代化教學(xué)是一個循序漸進(jìn)的過程，翻轉(zhuǎn)課堂的有效實施需要更多的輔助方法，更需要教師不斷更新學(xué)習(xí)，采用多元的、有效的互動方法將學(xué)生引入到主人公的角色中[4-5]。目前，尚未見到將病例匯報形式與翻轉(zhuǎn)課堂有機結(jié)合并應(yīng)用到影像診斷教學(xué)中的報道，為此，本研究嘗試將此教學(xué)模式應(yīng)用到我校2015級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生影像診斷學(xué)教學(xué)中，探討其對提升教學(xué)效果的促進(jìn)作用。

1 對象及方法

1.1 教學(xué)對象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)2018年3—7月下學(xué)期2015級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生共101人作為研究對象，將其隨機分為A組和B組進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，A組為教改組，B組為對照組。A組49人，男生18人，女生31人，年齡為20～22歲，平均年齡為（21.0±1.5）歲；B組52人，男生20人，女生32人，年齡為19～22歲，平均年齡為（21.0±1.2）歲。兩組學(xué)生的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

根據(jù)教學(xué)大綱，選用人衛(wèi)出版社《影像診斷學(xué)》第4版骨肌肉系統(tǒng)章節(jié)中的骨折、骨關(guān)節(jié)感染（化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核）、骨腫瘤、骨腫瘤樣病變和代謝性骨病四個章節(jié)作為教學(xué)內(nèi)容，各組進(jìn)行12學(xué)時的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。兩組教學(xué)大綱、教材、教學(xué)進(jìn)度以及課時數(shù)均相同，且由同一位教師授課。

1.2.1 課前準(zhǔn)備 課前一周教師根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)目標(biāo)要求準(zhǔn)備材料并通過百度云傳遞給學(xué)生。（1）學(xué)習(xí)資料：將骨骼肌肉系統(tǒng)大綱要求病例分解成單一的知識模塊，將這些知識模塊有序組合成知識單元，以短小、情境化的微課視頻為主，輔以教學(xué)課件和部分自主學(xué)習(xí)網(wǎng)頁鏈接；（2）自主學(xué)習(xí)任務(wù)：準(zhǔn)備針對各知識點的配套練習(xí)題以及PACS系統(tǒng)典型病例（包括多種檢查方法及臨床資料全面的12例典型病例圖像）；（3）交流方法：建立微信群供課下學(xué)生學(xué)習(xí)討論、教師在線答疑以及學(xué)習(xí)工具使用和問題反饋。另外，教改組學(xué)生要求以每4人為單位進(jìn)行小組討論并制作幻燈對提供的病例進(jìn)行分析、講解。

1.2.2 課中討論 A組（教改組）：（1）病例匯報階段：在前期準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行過程中小組抽簽后對前期分發(fā)的病例進(jìn)行講解，包括對臨床病史分析、檢查方法的選擇、影像學(xué)征象及鑒別診斷、治療原則等進(jìn)行簡明扼要的講解，其他小組學(xué)生進(jìn)行評價和討論，并記錄問題，教師重點收集不同意見，觀察學(xué)生講解得情況及其余同學(xué)得討論和交流情況；（2）教師指導(dǎo)階段：教師對講解小組進(jìn)行點評，對課中闡述的重點、難點及疑點問題進(jìn)行解答，并對延伸出的相關(guān)交叉學(xué)科知識點進(jìn)行分析；（3）總結(jié)回顧階段：組織學(xué)生根據(jù)講解內(nèi)容自行回顧影像資料，擬寫出診斷報告并總結(jié)相關(guān)知識點、提出問題，教師根據(jù)提出的問題進(jìn)行梳理并集中講解。

B組（對照組）：（1）自由探究/討論階段：教師對課前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)資料進(jìn)行簡單講解，根據(jù)涉及的病例為題，引導(dǎo)學(xué)生以小組為單位進(jìn)行典型病例的討論、交流并回答相關(guān)問題，注意觀察學(xué)生的討論及回答問題情況；（2）教師指導(dǎo)階段：根據(jù)學(xué)生的反饋的問題和疑惑內(nèi)容進(jìn)行重點講解，并對相關(guān)知識進(jìn)行延伸；（3）總結(jié)回顧階段：組織學(xué)生根據(jù)講解內(nèi)容自行回顧影像資料，擬寫出診斷報告并總結(jié)相關(guān)知識點、提出問題，教師根據(jù)提出的問題進(jìn)行梳理并集中講解。

1.2.3 課后檢測及觀察指標(biāo) （1）期末考試成績；課程結(jié)束后，由考試中心隨機抽取影像診斷學(xué)試題褲中的一套試卷，抽選出骨骼肌肉系統(tǒng)的內(nèi)容，題型包括選擇題80分（基本概念題40分，內(nèi)容理解題40分），主觀病例分析題（閱片題）20分，兩組學(xué)生同時進(jìn)行閉卷考試，評分為百分制，比較兩組學(xué)生的理論成績以及不同類型題型的成績有無差別；（2）問卷調(diào)查：參照《影像學(xué)教學(xué)效果評價表》利用問卷星軟件制作調(diào)查問卷，考試結(jié)束后兩組學(xué)生同一時間以不記名形式掃描二維碼填寫問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)效果評價，內(nèi)容包括課堂形式是否有趣、是否提高自主學(xué)習(xí)能力、是否增強臨床邏輯思維能力、是否全面的掌握知識、是否提高臨床問題解決能力、是否提高臨床閱片技能、是否提高溝通協(xié)作能力7個方面，設(shè)置是和否兩個選項，統(tǒng)計不同評價結(jié)果的學(xué)生人數(shù)并進(jìn)行差異性分析；（3）學(xué)生訪談：教學(xué)過程中及課程后，教師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)分批或個別進(jìn)行訪談，重點了解學(xué)生的上課感受，通過學(xué)生視角了解教學(xué)效果和學(xué)生需求。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，學(xué)生考試成績?yōu)橛嬃抠Y料，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果為計數(shù)資料，以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績

A組（教改組）考試總成績高于B組（對照組），A組（教改組）病例分析題的成績高于B組（對照組），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組學(xué)生概念記憶題和理解題得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1所示。

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查評價教學(xué)效果

共回收101份問卷，在課堂形式有趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、增強邏輯思維能力、提高臨床問題解決能力，提高臨床閱片技能，提高溝通協(xié)作能力等6個方面，A組（教改組）學(xué)生認(rèn)為受益程度均高于B組（對照組），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組全面的掌握知識方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表2所示。

2.3 學(xué)生訪談

B組（對照組）學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂的形式能夠督促自己主動學(xué)習(xí)，但課下主動性較差，收獲有限，通過問題引導(dǎo)以及教師的講解和討論，對教學(xué)內(nèi)容的理解有所加強但面對實際病例分析時仍不能有效的整合利用所學(xué)知識點。A組（教改組）學(xué)生認(rèn)為基于翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合病例匯報的教學(xué)模式使學(xué)習(xí)不受地域和時空限制，為了做好病例匯報，不僅需要認(rèn)真學(xué)習(xí)教師提供的資料，還需要自己上網(wǎng)查閱的相關(guān)的影像知識，包括識別檢查方法、技術(shù)和新的影像進(jìn)展，還要鞏固基礎(chǔ)解剖知識，匯報病例不僅要自己理解同時還要熟練的表達(dá)出來，運用知識成功解決問題很有成就感，但花費的時間和精力較多，尤其遇到疑惑和困難時，如不能及時解決，會打擊學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，很難繼續(xù)學(xué)習(xí)。個別教改組學(xué)生認(rèn)為這種病例匯報教學(xué)模式課下花費的時間和精力較多，雖然有收獲，但與付出并不成正比。

表1 A組（教改組）和B組（對照組）閉卷考試成績比較（±s，分）

表1 A組（教改組）和B組（對照組）閉卷考試成績比較（±s，分）

題型 A組（教改組） B組（對照組） t值 P值總成績 83.97±10.07 76.59±12.15 6.21 ＜0.001概念題 33.16±4.78 32.89±4.19 0.27 0.840理解題 35.00±4.08 34.21±3.82 0.79 0.420病例分析題 15.53±0.96 10.65±1.54 5.27 0.008

表2 兩組學(xué)生課堂學(xué)習(xí)效果主觀評價比較 [n（%）]

3 討論

病例分析是縮短書本與實踐距離的最好橋梁，能夠督促學(xué)生自主探究、學(xué)以致用和激發(fā)學(xué)生興趣的良好工具[6-7]，本研究中將學(xué)生作為病例分析匯報的主體，讓學(xué)生更有積極參與感及責(zé)任感，是將理論知識用于實踐的最好方式。翻轉(zhuǎn)課堂的出現(xiàn)克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，教師課外組織及引導(dǎo)學(xué)生把信息識記、知識傳授等淺層次學(xué)習(xí)放在課前自主學(xué)習(xí)，將知識的內(nèi)化置于課堂內(nèi)完成，給予教師和學(xué)生更多充分討論的時間，從而為學(xué)生病例匯報的模式提供了更好地實現(xiàn)基礎(chǔ)，兩者結(jié)合有更助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，提高教學(xué)效果[8]，醫(yī)學(xué)影像見習(xí)課屬于小班授課，將這種教學(xué)模式應(yīng)用其中，能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，能實現(xiàn)讓每個學(xué)生都充分參與討論的目的，更加有助于教學(xué)效果的提升[9-10]。因骨肌系統(tǒng)得疾病種類繁多、表現(xiàn)各異，且影像學(xué)檢查對疾病發(fā)生、發(fā)展及臨床治療等都有重要意義，所以作為本次課堂的教學(xué)內(nèi)容[8]，另外，考慮到醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容繁多，學(xué)生注意力難以長時間集中以及疑問的短實效性特點，主要選擇短小精悍的單一知識模塊作為講解內(nèi)容的視頻學(xué)習(xí)資料作為自學(xué)內(nèi)容，其中微課占主導(dǎo)，微信群作為實時討論工具[11-13]。本文的結(jié)果表明基于翻轉(zhuǎn)課堂的病例匯報教學(xué)模式有效的提高了學(xué)生學(xué)習(xí)成績，擴展了所學(xué)知識的深度和廣度，對于學(xué)生解決、分析具體病例的能力有很大提高，且對畢業(yè)后的崗位銜接起到很好的過渡作用。另外從調(diào)查問卷和學(xué)生訪談中了解到，雖然兩種模式均能讓學(xué)生掌握知識，但基于翻轉(zhuǎn)課堂的病例匯報模式促使學(xué)生為了能夠在課堂上準(zhǔn)確的分析教師提供的典型病例，小組在課下要花大量的時間進(jìn)行深入討論，除了教師提供的微課及課件等學(xué)習(xí)材料外，還需要教師指導(dǎo)、利用互聯(lián)網(wǎng)了解新的技術(shù)和方法，有時甚至需要對著解剖圖譜學(xué)習(xí)更詳細(xì)的解剖知識和影像檢查方法、MR掃描序列，在這個過程中知識的儲備有了很大提升，同時還學(xué)會了檢索更新知識的方法，對于知識的記憶和內(nèi)容理解差異并不顯著。學(xué)習(xí)興趣是學(xué)生的主要學(xué)習(xí)動力，也是翻轉(zhuǎn)課堂能夠?qū)嵤┑闹匾A(chǔ)，部分學(xué)生還建議希望能夠有更多元的互動模式，如知識競賽搶答或者角色扮演等形式提高學(xué)生參與的積極性，因此，在課堂實施過程中教師不僅要及時回答學(xué)生的疑惑和問題，正視問題的實效性和減少學(xué)生毫無意義的工作，同時要注重學(xué)生反饋和個性化學(xué)習(xí)方式，利用更多元、有效的互動教學(xué)模式調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，鼓勵學(xué)生更深入的挖掘知識點，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和解決實際問題的能力[4-5]。

與其他文獻(xiàn)報道一致，少部分學(xué)生表示對翻轉(zhuǎn)課堂不感興趣，因為這種模式并不能滿足其通過考試的學(xué)習(xí)目的，課程討論和病例匯報參與性差，且對于部分主觀能動性差的學(xué)生，課外學(xué)習(xí)過程監(jiān)督也是個短板[8-9]。因此，將傳統(tǒng)的“教-學(xué)”模式翻轉(zhuǎn)成“學(xué)-教”模式，這對于長期接受中國式課堂教育的學(xué)生是一個耗時的、循序漸進(jìn)的過程，積極主動與學(xué)生溝通，了解學(xué)生思想，教師提高自身的教育技術(shù)能力和組織有效的、多元化的互動模式將學(xué)生引入主動學(xué)習(xí)的角色顯得尤為重要。

綜上所述，基于翻轉(zhuǎn)課堂的病例匯報教學(xué)模式能有效地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實際問題的能力，為今后醫(yī)學(xué)生的崗位銜接做了鋪墊。但翻轉(zhuǎn)課堂并非一蹴而就，也并非是教師退居二線、釋放壓力的學(xué)習(xí)模式，相仿，這種模式更需要我們教師加大學(xué)習(xí)力度，進(jìn)一步提高教育技術(shù)能力，制作少而精的優(yōu)質(zhì)，使用更多元的、更變通的課堂互動模式，使所有學(xué)生逐漸適應(yīng)并積極參與翻轉(zhuǎn)課堂，并且建立網(wǎng)絡(luò)的動態(tài)的反饋和監(jiān)督機制，進(jìn)行階段考核，真正提高教學(xué)效果，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)的目的。