周玲 李威 孫炎烽

[摘要]目的 探討預(yù)見性護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年4月～2018年3月我院神經(jīng)科收治的76例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例。對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患者采取預(yù)見性護(hù)理方法。比較兩組患者的口腔菌落計(jì)數(shù)、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組患者護(hù)理1、2周后的口腔菌落計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，可有效降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，效果顯著。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽功能障礙；吸入性肺炎；預(yù)見性護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（b）-0176-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of predictive nursing in patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 76 patients with dysphagia after stroke who accepted treatment in the neurology department of our hospital from April 2017 to March 2018 were selected as the research objects. According to the different admission time， they were divided into the control group and the observation group， with 38 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional nursing care， and the patients in the observation group were treated with predictive nursing care. The oral colony counts， the incidence of aspiration， the incidence of inhalation pneumonia， the length of hospital stay， and the satisfaction of care were compared between the two groups. Results The oral colony counts after 1 and 2 weeks of care in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration pneumonia in the observation group was lower than that in the control group， the hospital stay was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of predictive nursing in patients with dysphagia after stroke can effectively reduce the incidence of aspiration pneumonia， with significant effect.

[Key words] Cerebral apoplexy； Dysphagia； Aspiration pneumonia； Predictive nursing

腦卒中是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，由于患病部位位于患者腦部，因此發(fā)病后可引起大腦負(fù)責(zé)支配吞咽功能的神經(jīng)受到不同程度的損傷，患者臨床表現(xiàn)為口腔和咽喉部等無法完成正常的吞咽動(dòng)作，從而并發(fā)吞咽功能障礙[1-3]。腦卒中后吞咽功能障礙具有較高的發(fā)病率，臨床資料顯示，其發(fā)病率高達(dá)45%左右[4]。雖然吞咽功能障礙不會(huì)直接危及患者生命，但患者咀嚼和吞咽困難，增加了食物殘?jiān)屯僖旱冗M(jìn)入氣道的發(fā)生率，此時(shí)，若細(xì)菌隨其而入，可進(jìn)一步引發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生。吸入性肺炎與吞咽功能障礙比較，對(duì)健康的威脅更為巨大，輕則使患者肺部出現(xiàn)損傷，重則可直接危及生命。為了有效預(yù)防患者吸入性肺炎的發(fā)生，我院神經(jīng)科根據(jù)以往的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，提出了預(yù)見性護(hù)理的方法。本研究選取我院神經(jīng)科收治的76例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，旨在探討預(yù)見性護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2018年3月我院神經(jīng)科收治的76例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)MRI或頭顱CT證實(shí)者；③伴有不同程度的吞咽功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往吞咽功能異?；颊?；②慢性呼吸道疾病或肺炎患者；③精神類疾病患者等。根據(jù)患者入院時(shí)間不同將其分為對(duì)照組（單號(hào)）和觀察組（雙號(hào)），每組各38例。對(duì)照組中，男22例，女16例；年齡53～77歲，平均（66.35±4.82）歲。觀察組中，男23例，女15例；年齡55～79歲，平均（67.03±5.11）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，如心理護(hù)理、冷熱刺激，指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部、舌部和臉部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。觀察組患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，具體護(hù)理流程如下。①入院宣教：護(hù)士向患者介紹醫(yī)護(hù)人員和病房的基本情況，消除患者的陌生感。②健康教育：以患者家庭為單位，對(duì)患者及其家屬共同開展腦卒中相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，同時(shí)對(duì)預(yù)見性護(hù)理所涉及的護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行簡單講解[6]。③口腔預(yù)見性護(hù)理：護(hù)士核實(shí)患者是否佩戴假牙。若患者佩戴假牙，則要求患者每餐后取出假牙并清洗干凈；對(duì)于未佩戴假牙的患者，要求患者餐后漱口，然后用棉簽擦拭口腔，以保證口腔衛(wèi)生。每日檢查患者口腔黏膜是否有潰瘍的情況[7-9]。④鼻飼預(yù)見性護(hù)理：對(duì)于鼻飼患者，餐前15 min禁止翻身和做吸痰等處置。鼻飼時(shí)，首先對(duì)患者的管喂量進(jìn)行調(diào)整，即將原來每餐350～400 ml調(diào)整至200～300 ml；管喂速由20 min增加至45 min。由于患者每餐量有所減少，為了保證患者正常的營養(yǎng)攝入，增加鼻飼頻次，由每日3～4餐增加至5～6餐。餐后1 h內(nèi)，要求患者保持半臥位。平均每2周為患者更換1次胃管[10]。⑤排痰護(hù)理：在患者進(jìn)食后2 h，協(xié)助患者保持坐位，護(hù)士手指并攏呈弓形，按著由上至下，由外至內(nèi)的順序，叩擊患者背部，叩擊頻率為40～50次/min[11-12]，同時(shí)指導(dǎo)患者用力咳嗽。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的口腔菌落計(jì)數(shù)、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。使用咽拭子取患者口腔分泌物進(jìn)行涂片培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)量。護(hù)理滿意度以我科自制的護(hù)理滿意度量進(jìn)行評(píng)分，量表由心理護(hù)理、疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和生活護(hù)理4部分組成，每項(xiàng)滿分10分，患者評(píng)分分值越高，表示患者越滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者口腔菌落計(jì)數(shù)的比較

兩組患者護(hù)理前的口腔菌落計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者護(hù)理1、2周后的口腔菌落計(jì)數(shù)均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者護(hù)理1、2周后的口腔菌落計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率的比較

觀察組患者的誤吸發(fā)生率[15.79%（6/38）]與對(duì)照組[31.58%（12/38）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.621，P=0.105）；觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率為2.63%（1/38），低于對(duì)照組的15.79%（6/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.934，P=0.047）。

2.3兩組患者住院時(shí)間的比較

觀察組患者的住院時(shí)間為（23.12±3.21）d，短于對(duì)照組的（27.22±4.02）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.221，P=0.022）。

2.4兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

觀察組患者的心理護(hù)理、疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及生活護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腦卒中后吞咽功能障礙，是腦卒中最為常見的一種合并癥。其致病原因?yàn)榛颊咄话l(fā)腦卒中后，可引起大腦負(fù)責(zé)支配吞咽功能的神經(jīng)受到不同程度的損傷，致使口腔和咽喉部等無法完成正常的吞咽動(dòng)作，從而導(dǎo)致咀嚼和吞咽困難，增加了食物或唾液進(jìn)入氣道的發(fā)生率[13]。而一旦細(xì)菌隨其而入，則可能引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可由此出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至危及生命。

為了有效預(yù)防患者吸入性肺炎的發(fā)生，我院神經(jīng)科融入預(yù)見性護(hù)理的方法，對(duì)現(xiàn)有護(hù)理工作進(jìn)行優(yōu)化。所謂預(yù)見性護(hù)理，是指護(hù)士對(duì)患者現(xiàn)有病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的情況加以預(yù)判，然后根據(jù)以上分析結(jié)果，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施避免該情況的發(fā)生[14]。根據(jù)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，預(yù)見性護(hù)理對(duì)危重患者尤為適用。危重患者具有以下幾個(gè)特點(diǎn)，如病情危重且變化快、侵入性操作較多和營養(yǎng)狀況差等。對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙患者來說，其顯然完全符合危重患者的特點(diǎn)，因此適宜采取預(yù)見性護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

我院在實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的過程中，為了達(dá)到更好的護(hù)理效果，在開展預(yù)見性護(hù)理服務(wù)前，首先對(duì)患者開展入院宣教和健康教育，其主要目的是為了拉近患者與護(hù)士的距離，也便于后續(xù)護(hù)理環(huán)節(jié)的開展。在口腔預(yù)見性護(hù)理方面，俗話說病從口入，吸入性肺炎更是如此，各種致病的微生物最初都是來源于口咽部，而患者及家屬卻恰恰忽視口腔的清潔工作，造成細(xì)菌在口腔內(nèi)的定植和繁殖。當(dāng)患者出現(xiàn)誤吸時(shí)，多種致病細(xì)菌會(huì)隨食物或唾液進(jìn)入肺部，為吸入性肺炎的發(fā)生帶來隱患。因此，將口腔預(yù)見性護(hù)理作為本次護(hù)理工作的重要組成部分，從致病的源頭進(jìn)行預(yù)防和處置。在鼻飼預(yù)見性護(hù)理方面，腦卒中吞咽功能障礙患者常采取鼻飼的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。隨著鼻飼時(shí)間的延長，患者較容易出現(xiàn)嘔吐和惡心等不良反應(yīng)，增加了胃內(nèi)食物反流入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)。從降低管喂量和調(diào)整管喂速的角度入手，可以有效起到一定的預(yù)防效果。在咳痰排痰方面，盧彩霞[15]曾根據(jù)腦卒中患者是否發(fā)生吸入性肺炎的情況，將患者分為肺炎組和非肺炎組，非肺炎組患者的咳嗽無力發(fā)生率為7.33%，低于肺炎組的25.81%，由此可見咳嗽無力是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的高危因素之一。因此針對(duì)患者可能出現(xiàn)排痰無力的情況，按著由上至下，由外至內(nèi)的順序，叩擊患者背部，可以協(xié)助患者痰液排出體外。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者護(hù)理1、2周后的口腔菌落計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中吞咽功能障礙患者中，雖然誤吸發(fā)生率改善情況并不明顯，但患者的口腔菌落計(jì)數(shù)明顯降低，吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，住院時(shí)間更短，同時(shí)也有效提高了患者對(duì)護(hù)士護(hù)理工作的滿意度，取得了預(yù)想的護(hù)理效果。

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（收稿日期：2018-05-30 本文編輯：任秀蘭）