盧守亮 程才 趙曄

[摘要]目的 探討局部麻醉下揭蓋術治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果及安全性。方法 選取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黃韌帶骨化癥患者，根據麻醉方式的不同分為局麻組（36例）和全麻組（40例）。局麻組在局部麻醉下行手術治療，全麻組在全身麻醉下行手術治療。全部患者均行胸椎后路揭蓋術，比較兩組患者的神經功能恢復率、神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、術程時間、出血量、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組患者術后的神經功能恢復率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。局麻組患者術后的神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，術程時間短于全麻組，出血量少于全麻組，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 局部麻醉下行胸椎后路揭蓋術，麻醉效果可以滿足手術要求，同時便于觀察術中神經功能變化，能夠降低脊髓損傷的風險，避免全身麻醉帶來的麻醉并發(fā)癥。

[關鍵詞]局部浸潤麻醉；胸椎黃韌帶骨化癥；椎板切除術；并發(fā)癥

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of “cap uncovering technique” under local anesthesia in the treatment of ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae. Methods From January 2013 to December 2016， 76 cases of ossification of ligamentum flavum in orthopedics department of our hospital were enrolled. According to the method of operation， they were divided into the local anesthesia group （36 cases） and the general anesthesia group （40 cases）. The local anesthesia group was operated under local anesthesia， and the general anesthesia group was operated under general anesthesia. All patients underwent thoracic posterior “cap uncovering technique”. The recovery rate of neurological function， the incidence rate of complications of the nervous system， time of the operation， hemorrhage amount， the incidence rate of anesthetic complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the recovery rate of neurological function between the two groups after surgery （P>0.05）. The incidence rate of complications of the nervous system in the local anesthesia group was lower than that in the general anesthesia group， and the duration of operation in the local anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group， the amount of bleeding of the local anesthesia group was less than that of the general anesthesia group， and the incidence of anesthesia complication of the local anesthesia group was lower than that of general anesthesia group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Thoracic posterior “cap uncovering technique” under local anesthesia can satisfy the requirements of surgery， and it is convenient to observe the changes of nerve function， reduce the risk of spinal cord injury， and avoid the anesthetic complications caused by general anesthesia.

[Key words] Local infiltration anesthesia； Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae； Laminectomy； Complication

胸椎黃韌帶骨化癥是指椎管內韌帶肥厚與骨化的病理改變致胸椎管有效容積減小，致使胸脊髓或神經根受壓而產生的一組臨床綜合征[1]。胸椎黃韌帶骨化癥主要表現為下肢的運動、感覺障礙，嚴重者可出現不同程度的截癱表現。胸椎管狹窄癥患者癥狀、體征常呈進行性加重，胸椎脊髓血供差，骨性椎管與硬脊膜間隙小，胸椎脊髓耐受壓迫的程度及時間遠差于頸、腰椎脊髓。手術是治療本病的首選方法，但鑒于胸椎的特殊解剖特點，手術難度及風險大，容易引起嚴重后果[2-5]。本研究選取我院收治的胸椎黃韌帶骨化癥患者研究對象，探討局部麻醉下揭蓋術治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黃韌帶骨化癥患者，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。根據麻醉方式的不同將入選患者分為局麻組（36例）和全麻組（40例）。所有入選患者均有不同程度的受壓節(jié)段平面以下痛溫覺減退、下肢無力、行走困難或間歇性跛行，部分患者伴隨胸腹部束帶感、大小便功能障礙。納入標準：符合胸椎黃韌帶骨化癥診斷標準并影像學檢查確診患者。排除標準：嚴重心肺疾病患者、不能耐受手術患者、精神疾病患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2手術方法

局麻組患者采取俯臥位，按照術前鍛煉姿勢安放胸腹部軟墊，C型臂X線機下透視定位手術節(jié)段，常規(guī)碘酒、酒精消毒，手術開始時予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞公司）1 g靜脈滴注，采用濃度為0.5%的利多卡因行局部浸潤麻醉，無高血壓及心臟病患者局部麻醉藥中加入腎上腺素0.25 mg，皮膚皮下組織切開后進行深部組織麻醉，麻醉針頭到達椎板后由深至淺逐層給藥，完成局部多方向麻醉，胸椎橫突尖部周圍適當增加麻醉藥量。由于該部位較為敏感，易于出現麻醉效果不佳致剝離椎板或牽開肌肉過程中出現疼痛，對于不能耐受疼痛患者可靜脈予以芬太尼及地佐辛等止痛藥輔助強化麻醉，剝離顯露至病變節(jié)段的椎板，單勾牽開肌肉組織顯露術野，在病變椎體及上下位椎體置入椎弓根螺釘，應用高速磨鉆或超聲骨刀沿小關節(jié)內側行雙側開槽，深度包括兩側全部椎板及骨化的黃韌帶，橫斷骨槽上下端黃韌帶及部分椎板，用巾鉗夾住椎板的一端，輕輕向上提拉，神經剝離子分離粘連硬膜，將椎板掀除，完成“揭蓋”。對于硬膜粘連難以分離者需將粘連部分硬膜一并切除；合并前方間盤突出者，切除一側或兩側關節(jié)突及下位橫突和部分肋骨，經脊髓側后方顯露突出椎間盤并盡可能切除，潛行擴大椎管以充分減壓；硬膜缺損者行肌肉筋膜瓣或生物膜覆蓋脊髓。術中患者出現下肢感覺變化時即刻停止操作，隨時觀察下肢活動情況。全麻組手術過程在無神經電生理監(jiān)測下實施，手術方法同上。

兩組術后常規(guī)預防感染、靜脈滴注甘露醇及地塞米松3 d，術后48 h拔除引流管，2～3 d后可坐起。存在腦脊液漏者行非負壓引流，腦脊液漏者1周內拔除引流管，采取補液、俯臥位傷口鹽袋加壓等治療。術后出現脊髓、神經根損傷并發(fā)癥患者，立即予以甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、營養(yǎng)神經藥物以及康復治療，患者神經功能均逐漸恢復。

1.3觀察指標及評價標準

術后隨訪（12.6±2.3）個月。記錄患者術前、術后末次隨訪日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分，正常為17分，JOA評分越高神經功能越好。胸椎術后神經功能恢復率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（11-術前JOA評分）×100%，改善率75%～100%為優(yōu)，50%～<75%為良，25%～<50%為可，<25%為差[6]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后臨床效果的比較

兩組患者手術前的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后均獲得滿意的神經功能恢復，局麻組與全麻組的臨床效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組麻醉消失后相關指標的比較

局麻組的神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；局麻組的出血量少于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。局麻組的術程時間短于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。局麻組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3典型病例

患者男性，61歲，主因“雙下肢麻木無力半年，加重5天”入院，患者于入院前半年無明顯誘因出現雙下肢麻木、無力，多于勞累、久站、行走后加重，休息后可緩解，未予正規(guī)治療。入院前5 d無明顯誘因出現會陰區(qū)、雙下肢麻木、無力加重伴行走受限，活動后癥狀明顯加重，于滄州市中心醫(yī)院門診行胸椎核磁檢查（2015-10-09）示：胸7/8、胸8/9椎間盤輕度突出；胸7/8～胸9/10黃韌帶肥厚，繼發(fā)胸7/8、胸8/9水平椎管狹窄并脊髓受壓變性，保守治療無效，為求進一步治療入院。查體：下胸椎叩痛伴雙下肢放射痛，胸8水平以下痛覺減退，雙下肢肌力Ⅲ級，雙側膝腱反射亢進，雙側Babinski征陽性。入院后行胸椎CT檢查（2015-10-10）示：胸7/9水平前縱韌帶增厚并鈣化；胸7/8、胸8/9、胸9/10水平后縱韌帶及黃韌帶增厚并鈣化，相應椎管狹窄，硬膜囊受壓，胸8/9水平為著?；颊咝刈倒塥M窄由黃韌帶肥厚、骨化所致。于2015-10-12在局麻下行胸椎后路椎板切除內固定術。出院情況：雙下肢麻木、無力較術前明顯好轉，查體：胸椎無明顯痛覺減退平面，雙下肢肌力Ⅳ級。術后1年隨訪患者雙下肢肌力、感覺恢復正常。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

3討論

3.1臨床表現

本病大部分患者起病隱匿，早期癥狀僅為行走一段距離后，出現下肢無力、運動欠靈活等，稍作休息后又可以行走，又稱脊髓源性間歇性跛行（腰椎管狹窄癥中以疼痛、麻木為主要表現的神經根性間歇性跛行），隨病情進展，出現行走不穩(wěn)、行走困難，軀干束帶感及下肢麻木，排便困難，排尿及性功能障礙。體征：脊髓上運動神經元性受損的主要表現為軀干、下肢痛溫覺減低，下肢肌張力增高、肌力減低，跟、膝腱反射增強或亢進，病理征陽性；脊髓下運動神經元性受損為主的表現為普遍下肢肌張力下降、肌肉萎縮，跟、膝腱反射減弱或消失，病理征不能引出；胸腰段胸椎管狹窄，可能同時存在上、下神經元性損害的表現[7-8]。

3.2病因及發(fā)病機制

胸椎管狹窄病因尚不完全清楚，多數學者考慮為退變性因素所致[9]。胸椎管狹窄的臨床病理特點主要為兩類：①黃韌帶肥厚、骨化引起狹窄處同時并發(fā)退行性變，黃韌帶肥厚多發(fā)生在下胸椎；②椎間盤突出、椎體后緣骨內軟骨結節(jié)及后縱韌帶骨化，三者均于椎管前方病變導致胸椎管狹窄，后縱韌帶骨化主要發(fā)生于頸段，也可發(fā)生在胸椎[10-11]。

3.3麻醉方式選擇

胸椎黃韌帶癥雖然較頸椎、腰椎管狹窄癥發(fā)病率低，但患者癥狀、體征往往呈進行性加重，保守治療不但無效，反而會延誤手術時機，致使患者恢復時間長、恢復差。由于胸段脊柱具有特殊的解剖學特點，椎管儲備空間有限，并且病變脊髓長期受壓已經處于炎癥、缺血和失代償狀態(tài)，耐受性相對較差，手術難度及風險大，手術操作過程較為棘手，如處理不當容易引起嚴重后果，甚至癱瘓[5，12-13]。目前治療胸椎管狹窄癥的手術技術得到了不斷改進，但胸椎后路手術神經系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的發(fā)生率，尤其是脊髓損傷等神經系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視[14-15]。術中電生理監(jiān)測模式近幾年被應用于臨床，盡管此技術能在一定程度上能夠反映脊髓和神經在手術過程中受到的刺激情況，但電生理監(jiān)測受麻醉方式、電器設備使用（電刀、電凝）、手術操作因素影響，臨床上容易出現“假陽性”或“假陰性”，存在花費高及延長手術時間對患者帶來的負擔，有一定局限性[16-18]。

局部浸潤麻醉是指沿手術切口分層注射局部麻醉藥，阻滯組織中的神經末梢，可起到一定程度術后鎮(zhèn)痛的作用；同時肌纖維痛覺神經末梢少，只要給予少量局部麻醉藥便可產生一定的肌肉松弛作用。局部麻醉下患者在手術過程中呈清醒狀態(tài)，對術者的指令反應敏捷，能及時、準確告知術者腿痛、腿麻部位，可以有效避免脊髓、神經根過度牽拉導致的神經損傷。

本研究中，局麻組通過術前溝通消除患者的緊張情緒，必要時可加用適量鎮(zhèn)靜藥物，結果顯示局部麻醉效果滿意，完全能滿足手術要求。局麻組和全麻組一般資料、術后兩組患者神經功能恢復率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示麻醉方式不影響術后療效。局麻組加用腎上腺素可延長局部麻醉藥物的作用時間，并減少手術切口出血，使手術視野清楚，從而縮短手術時間；局麻組出血量少于全麻組，且局麻組術程時間短于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義。脊柱后路手術一般采取全身麻醉，由于手術創(chuàng)傷較大，出血量較多，對肌松程度及控制性降壓的要求較高，麻醉深度要求較深，全身麻醉藥用量較大，因而脊柱手術后全身麻醉蘇醒也相應延遲，局麻組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義。局部麻醉下行胸椎手術，患者術中對指令反應敏捷，合作良好，對下肢疼痛、麻木等神經刺激癥狀能及時、準確地反映給術者，提高了手術安全性，局麻組神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究局麻組術程時間短于全麻組，出血量少于全麻組，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，局部麻醉下行胸椎手術，麻醉效果可以滿足手術要求，同時便于觀察術中神經功能的變化，降低了脊髓損傷的風險，并可避免全身麻醉帶來的頭痛、血壓改變、尿潴留、呼吸和循環(huán)障礙等并發(fā)癥或不良反應，尤其適合全身情況差、無法耐受全身麻醉的老年患者。局部麻醉下“揭蓋術”治療胸椎黃韌帶骨化癥具有較好的臨床效果，可減少神經系統(tǒng)及全麻并發(fā)癥發(fā)生，提高手術安全性。在實際臨床操作中，需明確其適應證和禁忌證，必須依照個體化原則，根據每位患者的具體情況作出合理決策。本研究為回顧性研究，由于病例數較少，隨訪時間短，遠期效果及安全性尚需長期隨訪及增加病例數來進一步完善研究。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：祁海文）