黃運強 楊少明 楊桂平

[摘要]目的 分析高滲鹽水對大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者電解質(zhì)和滲透壓的影響。方法 選擇廣東省河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月～2018年1月收治的80例大面積腦梗死并伴有顱內(nèi)高壓患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（40例）和對照組（40例）。對照組給予20%甘露醇降壓治療，觀察組給予3%的高滲鹽水進行降壓治療。比較兩組治療前、治療后30.0 min、治療后1.5 h、治療后3.0 h的電解質(zhì)（K+濃度、Na+濃度）和血漿滲透壓變化情況。結(jié)果 觀察組治療后30.0 min、1.5 h、3.0 h的顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后30.0 min、1.5 h的血鈉濃度高于對照組（P<0.05），但兩組治療后3.0 h的血鈉濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后不同時間段的血鉀濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后30.0 min的滲透壓明顯低對照組（P<0.05），但兩組治療后1.5 h、3.0 h的滲透壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者應(yīng)用3%高滲鹽水可在短時間內(nèi)快速改善患者的電解質(zhì)和滲透壓情況，達到降壓效果。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；顱內(nèi)高壓；高滲鹽水；電解質(zhì)；滲透壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（b）-0016-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of hypertonic saline on electrolytes and osmotic pressure in patients with massive cerebral infarction and intracranial hypertension. Methods A total of 80 cases of patients with massive cerebral infarction complicated with intracranial hypertension from January 2016 to January 2018 in Department of Neurology of Heyuan People′s Hospital were selected for the study and were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=40） according to the random number table method. The control group was given 20% Mannitol for antihypertensive treatment， and the observation group was given 3% concentration of hypertonic saline for antihypertensive treatment. The changes of electrolytes （K+ concentration， Na+ concentration） and plasma osmotic pressure were compared between the two groups before administration and after 30.0 min， 1.5 h and 3.0 h of administration. Results The intracranial pressure in the observation group was lower than that in the control group at 30.0 min， 1.5 h and 3.0 h after treatment， with significant difference （P<0.05）. The serum Na+ concentration at 30.0 min and 1.5 h after treatment in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the serum Na+ concentration between the two groups at 3.0 h after treatment （P>0.05）， and there was no significant difference in serum K+ concentration between the two groups at different time points after treatment （P>0.05）. The osmotic pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group at 30.0 min after treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the osmotic pressure between the two groups at 1.5 h and 3.0 h after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion Hypertonic saline can improve the electrolytes and osmotic pressure of patients with massive cerebral infarction and intracranial hypertension in a short time， thus achieving the antihypertensive effects.

[Key words] Cerebral infarction； Intracranial hypertension； Hypertonic saline； Electrolytes； Osmotic pressure

大面積腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科重癥疾病的一種，且常伴有顱內(nèi)高壓，這極大地影響了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重時可直接導(dǎo)致患者死亡[1-2]。目前臨床上多以甘露醇治療伴有顱內(nèi)高壓的大面積腦梗死患者，但有報道稱甘露醇有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎衰竭的情況[3]。3%高滲鹽水是將30 ml的10%濃鈉液和100 ml的生理鹽水混合而成，其主要是通過改變患者血漿電解質(zhì)中鈉離子的濃度，從而達到降低血液滲透壓的目的[4-5]。有研究顯示，3%濃度高滲鹽水對降低患者顱內(nèi)壓有顯著效果且安全有效[6-8]。本研究選取我院收治的大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者作為研究對象，分別靜脈推注3%高滲鹽水和20%甘露醇，觀察患者血清電解質(zhì)中血鈉、血鉀的變化情況和顱內(nèi)滲透壓的變化情況，探討其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇廣東省河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月～2018年1月收治的80例患者大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中，男23例，女17例；年齡20～54歲，平均（36.26±3.23）歲；患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3～10分，平均（4.61±1.23）分。對照組中，男性23例，女性17例，年齡21～55歲，平均（36.46±3.37）歲；患者的GCS評分為3～10分，平均（4.32±1.56）分。所有患者均在外傷后6 h內(nèi)入院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無妊娠現(xiàn)象；②所有患者均無嚴(yán)重的肢體外傷；③所有患者均無先天性凝血功能障礙，入院后未服用抗凝藥物；④顱內(nèi)壓均>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且持續(xù)時間達到5 min以上；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重功能不全的患者；②有嚴(yán)重的肢體軀體合并傷的患者；③入院治療前曾使用高滲性脫水劑的患者；④合并水、電解質(zhì)紊亂，中樞性高鈉血癥（Na+>155 mmol/L）的患者。兩組患者的年齡、性別、傷重情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后，對照組和觀察組均保持去枕平臥位，平穩(wěn)移動，防止頭部劇烈震蕩，使用細吸痰管對患者進行吸痰，維持供氧并嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征，包括患者的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）變化，當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀（即顱內(nèi)壓>20 mmHg，且持續(xù)時間>5 min）時，對照組給予20%甘露醇（濟南益民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20023364）進行靜脈滴注，首劑0.75 g/kg；如患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，對照組患者則給予后續(xù)每2小時給藥0.25 g/kg，直到血漿滲透壓超過310 mOsm/L時停止。觀察組給予3%高滲鹽水（武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 S10850007）靜脈推注，劑量4.5 ml/kg；如患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，觀察組再次給予3%高滲鹽水4.5 ml/kg治療，至血鈉≥160 mmol/L時停止。兩組首次用藥均要求在30 min內(nèi)完成。

1.3觀察指標(biāo)

①使用MICROSR顱內(nèi)壓傳導(dǎo)儀（美國強生公司）和數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，在持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測和多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測下，記錄兩組患者治療前和治療后30.0 min、1.5 h、3.0 h顱內(nèi)壓的變化情況與給藥時間的關(guān)系；②定時抽取患者血液進行分析，嚴(yán)密監(jiān)測患者治療前，治療后30.0 min、1.5 h、3.0 h血漿電解質(zhì)成分中血清鉀離子、鈉離子濃度的變化情況；③使用全自動冰點滲透壓計（上海醫(yī)大儀器有限公司）嚴(yán)密監(jiān)測患者治療前，治療后30.0 min、1.5 h、3.0 h血漿滲透壓的數(shù)值；④觀察兩組研究對象用藥后的不良反應(yīng)（高血鈉、電解質(zhì)紊亂、組織水腫）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后顱內(nèi)壓變化情況的比較

兩組治療前的顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后30.0 min、1.5 h和3.0 h時的顱內(nèi)壓明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后30.0 min、1.5 h、3.0 h的顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后電解質(zhì)變化情況的比較

兩組治療前的血鈉、血鉀濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療30.0 min、1.5 h和3.0 h時的血鈉濃度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組30.0 min、1.5 h的血鈉濃度高于對照組（P<0.05），但兩組治療3.0 h的血鈉濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后不同時間段的血鉀濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后滲透壓的比較

兩組治療前的滲透壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后30.0 min、1.5 h和3.0 h時的滲透壓明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后30.0 min的滲透壓明顯低于對照組（P<0.05），但兩組治療后1.5 h、3.0 h的滲透壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組治療后不良反應(yīng)情況的比較

兩組治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

大面積腦梗死時常伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀，醫(yī)學(xué)上通常采用去骨瓣手術(shù)治療，通過手術(shù)方式來改變大腦容積，使得顱內(nèi)高壓迅速有效地降低，但因手術(shù)后彌漫性腦腫脹和腦水腫的原因會導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高，不及時處理將對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[9-10]。目前，臨床上主要使用甘露醇作為首選降顱內(nèi)壓的高滲性脫水藥物，通過升高血漿滲透壓來緩解腦水腫，減小腦內(nèi)容積從而達到降低顱內(nèi)壓的目的。但經(jīng)大量臨床證據(jù)證實，甘露醇具有一定的腎毒性和比較強的利尿作用，長時間反復(fù)用藥有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、反跳性腦水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)[11-13]，因此，臨床上急需找到一種全新的、安全又有效的降低顱內(nèi)壓的藥物。

3%高滲鹽水治療大面積腦梗死患者常發(fā)的顱內(nèi)高壓作用機制是：①鈉離子并不能穿過完整的血-腦脊液屏障，滴注高滲鹽水后將使細胞膜內(nèi)外兩側(cè)形成不同的濃度梯度，加速組織間液和腦細胞水向毛細血管內(nèi)移動，從而緩解腦水腫和降低顱內(nèi)壓[14]；②靜脈推注高滲鹽水可升高MAP，緩解毛細血管內(nèi)皮細胞的水腫，擴大毛細血管內(nèi)徑以降低血流阻力，增大腦中血液流量來改善腦細胞灌注[15-16]。常用的高滲鹽水有1.8%、3.0%、7.5%、10.0%、23.4%等不同濃度，其中3.0%高滲鹽水的滲透壓為1026 mOsm/L，與20%甘露醇的滲透壓1100 mOsm/L最為接近[17]，所以，筆者選擇了3%高滲鹽水與20%甘露醇做對照研究。

本研究結(jié)果顯示，3%高滲鹽水與20%甘露醇均可使顱內(nèi)壓下降，治療3.0 h后下降幅度效果相同，無明顯差別。但3%高滲鹽水起效更為快速，30 min內(nèi)即可使顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)降顱內(nèi)壓的時間更長久，達近3 h，較20%甘露醇降低顱內(nèi)壓效果更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高嶸等[18]的研究顯示，3%高滲鹽水與20%甘露醇相比，在降低顱內(nèi)壓的效果上更為快速和持久，但連續(xù)輸注高滲鹽水后會引起血鈉在短時間內(nèi)迅速升高，在血鈉濃度過高（>160 mmol/L）時，患者有可能出現(xiàn)肺水腫和充血性心力衰竭等情況，嚴(yán)重時甚至危及生命。故當(dāng)患者需要連續(xù)注射高滲鹽水時，醫(yī)護人員需隨時監(jiān)測患者血液中的鈉離子濃度，務(wù)必將其控制在145～155 mmol/L范圍內(nèi)，而當(dāng)血液中鈉離子濃度>155 mmol/L時，停止使用高滲鹽水，主張使用低鈉鹽水，用來保持合適的血鈉濃度，維持血漿滲透壓。

綜上所述，大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者在使用3%高滲鹽水作為降低顱內(nèi)壓藥物后，可在治療后30 min左右降低顱內(nèi)壓；然而，因鈉離子不能穿過完整的大腦屏障，3%高滲鹽水降壓會造成血鈉濃度上升，臨床應(yīng)注意密切關(guān)注患者血鈉水平變化，預(yù)防高血鈉發(fā)生。不足之處：本研究只探討了患者在使用3%高滲鹽水和20%甘露醇作為將顱內(nèi)壓藥物3 h內(nèi)患者的電解質(zhì)和滲透壓的變化，后續(xù)可研究這兩種藥物在降低顱內(nèi)高壓的長遠作用。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：祁海文）