田麗娟 石晟 張喆

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（CABG）后鎮(zhèn)痛的臨床效果，以期優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵配方。 方法 回顧性分析2015年10月～2016年4月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院100例非體外循環(huán)CABG患者的臨床資料。根據(jù)術后鎮(zhèn)痛泵配方，分為羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S組），各50例。O組的鎮(zhèn)痛泵配方為羥考酮（0.8 mg/kg）和托烷司瓊（5 mg），S組的鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼（1.5 μg/kg）和托烷司瓊（5 mg）?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）自手術結(jié)束時開始。記錄拔氣管導管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），T2～T4各時間點的疼痛和鎮(zhèn)靜評分、術后追加鎮(zhèn)痛藥、術后機械通氣時長、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。 結(jié)果 T2時間點，O組患者SBP和HR均高于S組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與T1時間點比較，T2時間點O組患者的SBP、DBP和HR與S組患者的SBP均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）?；颊咛弁春玩?zhèn)靜評分、術后追加鎮(zhèn)痛藥、術后機械通氣時長、重癥監(jiān)護室停留時間和鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥的組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 鹽酸羥考酮可安全、有效地用于非體外循環(huán)CABG患者的術后鎮(zhèn)痛。兩種不同配方鎮(zhèn)痛泵（0.8 mg/kg羥考酮和1.5 μg/kg舒芬太尼）的臨床鎮(zhèn)痛效果無明顯差別，麻醉醫(yī)生應根據(jù)自身經(jīng)驗和患者情況進行選擇。

[關鍵詞] 羥考酮；非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術；自控靜脈鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0108-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of Oxycodone hydrochloride on postoperative analgesia after off-pump coronary artery bypass grafting （CABG） in order to optimize the prescription of analgesic pump. Methods Clinical data of off-pump CABG patients in Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Science from October 2015 to April 2016 were retrospectively analyzed. According to the prescription of postoperative analgesic pump， the patients were divided into Oxycodone group （group O） and Sufentanil group （group S） with 50 cases in each group. The analgesic pump in group O was composed of Oxycodone （0.8 mg/kg） and tropisetron （5 mg）， and the analgesic pump formula in group S was Sufentanil （1.5 μg/kg） and tropisetron （5 mg）. Patient controlled intravenous analgesia （PCIA） began at the end of surgery. The arterial systolic blood pressure （SBP）， the arterial diastolic blood pressure （DBP） and the heart rate （HR） were collected at 30 min before extubation（T1）， the moment of extubation（T2）， 3 h after extubation （T3）， and 24 h after extubation（T4）. Pain and sedative scores at each time points of T2 to T4， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications were collected. Results At the time point of T2， the HR and SBP of group O were higher than those of group S， the differences were statistically significant （P < 0.05）. At the time point of T2， the SBP， DBP， and HR of group O and the SBP of group S were increased significantly compared to the time point of T1 with statistical significance （P < 0.05）. There was no significant difference between groups in pain and sedative score， additional postoperative analgesics， length of postoperative mechanical ventilation， length of intensive care unit （ICU） stay and analgesic related complications （P > 0.05）. Conclusion Oxycodone hydrochloride is safe and effective for postoperative analgesia in patients undergoing off-pump CABG. There is no significant difference in the clinical analgesic effect between the two prescriptions （0.8 mg/kg Oxycodone and 1.5 μg/kg Sufentanil） of analgesia pumps， and the anesthesiologist should choose them according to their own experience and the patients′ condition.

[Key words] Oxycodone； Off-pump； Coronary artery bypass grafting； Controlled intravenous analgesia

隨著人口老齡化，我國冠狀動脈旁路移植術（CABG）數(shù)量以10%的速度逐年遞增。我國大型心臟病中心單純冠狀動脈旁路移植術的總死亡率為1.9%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%[1]。冠心病患者的冠狀動脈狹窄或閉塞，心肌長期缺血缺氧導致其心臟代償能力下降。由于術中離斷胸骨，以及術后早期胸腔引流管和氣管導管的機械刺激，會造成患者術后早期中重度疼痛。如果不能有效控制疼痛，會造成心臟氧代謝失衡，從而引起心律失常，甚至出現(xiàn)心肌梗死等惡性事件[2-3]。羥考酮是阿片類μ受體和κ受體激動劑，對外周感受器引起的軀體疼痛和神經(jīng)源性內(nèi)臟疼痛均有抑制作用，且能引發(fā)腸道功能障礙、過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制的風險低于單純μ受體激動劑[4-5]。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（以下簡稱“我院”）部分麻醉醫(yī)生選擇羥考酮作為術后鎮(zhèn)痛藥。本研究回顧性分析鹽酸羥考酮用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床效果，以期優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵配方。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2016年4月，在我院擇期行非體外循環(huán)CABG患者的臨床資料。納入標準：①年齡50～70歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；③美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①再次手術；②左心室射血分數(shù) < 40%；③合并腎功能不全；④有慢性疼痛病史或酗酒史；⑤病歷資料無法完整收集。根據(jù)術后鎮(zhèn)痛泵配方的不同，將患者歸入羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S組），每組各50例。兩組患者年齡、性別、體重、合并高血壓者占比、手術時長和術中舒芬太尼用量的組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方式

患者進入手術室后均在局麻下建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并開放外周靜脈通路，面罩吸氧。麻醉誘導采用靜脈注射咪唑安定、依托咪酯、羅庫溴銨、舒芬太尼，然后進行氣管內(nèi)插管并連接麻醉機機械通氣。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立深靜脈通路。麻醉維持采用間斷靜脈注射羅庫溴銨和舒芬太尼，微量注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，吸入七氟烷。麻醉監(jiān)測包括心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、中心靜脈壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）和體溫。術后連接一次性靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，ZB100-Ⅱ型）。鎮(zhèn)痛泵的配方是：O組為0.8 mg/kg鹽酸羥考酮[萌帝（中國）制藥有限公司，生產(chǎn)批號：BE825]和5 mg托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：150106），S組為1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：1150311）和5 mg托烷司瓊。兩組藥物均用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，以2 mL/h背景劑量持續(xù)靜脈輸注，患者自控單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

收集患者圍術期基本情況資料，包括年齡、性別、體重、合并高血壓比例、手術時長和術中舒芬太尼用量。收集術后相關臨床數(shù)據(jù)，包括拔氣管導管前30 min（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）的動脈收縮壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）和心率（HR）；T2、T3和T4時間點患者的疼痛和鎮(zhèn)靜評分；術后追加鎮(zhèn)痛藥（疼痛評分>5分時，給予口服羥考酮5 mg）；術后機械通氣時長；ICU停留時間；鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），以0～10分代表無痛至難以忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評級法[6]：1分為清醒，焦慮、躁動不安；2分為配合，有定向力、合作；3分為對指令有反應；4分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，無任何反應。其中2～4分鎮(zhèn)靜狀態(tài)為滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)間距[Q（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標

T2時間點，O組患者SBP和HR明顯高于S組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。T2時間點，O組患者的SBP、DBP和HR比T1時間點升高，差異有統(tǒng)計學意義 （P < 0.05）；S組患者的SBP比T1時間點升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者T1、T3和T4時間點的SBP、DBP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術后咳嗽痛VAS評分和Ramsay評分

兩組患者T2、T3和T4時間點的咳嗽痛VAS評分和Ramsay評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 術后機械通氣時長、ICU停留時間、追加鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥比較

O組和S組患者術后機械通氣時長、ICU停留時間和術后追加鎮(zhèn)痛藥組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥，O組惡心嘔吐發(fā)生率（2.0%）稍低于S組（10.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.09）。見表4。

3討論

舒芬太尼血漿分布半衰期為0.72～1.20 min，消除半衰期為140～158 min[7-8]。CABG術后機械通氣時間長，本研究中羥考酮組和舒芬太尼組患者機械通氣時長為17.5（14.0-18.6）h和17.0（15.9-19.0）h。術中舒芬太尼在拔除氣管內(nèi)導管前，已不能提供有效的鎮(zhèn)痛，需通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物來解決圍拔管期的疼痛問題。在PCIA中，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院麻醉醫(yī)生根據(jù)羥考酮和舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度的效價比和相關專家共識[9]，以0.8 mg/kg作為鹽酸羥考酮的配泵用量，以1.5 μg/kg作為舒芬太尼的配泵用量。

本研究兩組患者在拔管即刻的SBP、DBP和HR均較拔管前明顯升高，且羥考酮組SBP升高幅度大于舒芬太尼組。Yeon等[10]和朱文智等[11]的研究認為羥考酮可有效抑制心血管應激反應；而本研究顯示舒芬太尼作為選擇性μ受體激動劑，在降低交感神經(jīng)興奮性、抑制心血管應激反應方面更具優(yōu)勢。《圍術期高血壓管理專家共識》[12]中認為，血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%是可以接受的，且年齡> 60歲患者圍術期目標血壓為低于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此，雖然本研究中羥考酮組在拔管即刻的SBP比舒芬太尼組SBP升高顯著，但其血壓波動幅度和目標值均滿足上述專家共識的要求，可認為鹽酸羥考酮用于CABG術后PCIA是有效的，可以起到穩(wěn)定血流動力學、降低心血管應激反應的作用。

研究表明[13-17]，鹽酸羥考酮作為阿片類雙受體（μ和κ）激動劑，可有效地用于中、大型手術后患者的鎮(zhèn)痛。需要注意的是，雖然羥考酮對κ受體的結(jié)合力強于μ受體[18]，但其μ受體作用也可引起呼吸減弱。本研究拔除氣管導管3 h以內(nèi)的咳嗽痛VAS評分的組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但羥考酮組咳嗽痛VAS評分均值略高于舒芬太尼組，這與前文提到的羥考酮組SBP升高幅度大于舒芬太尼組的結(jié)果相吻合。其原因可能與本研究中鹽酸羥考酮的配泵濃度相對較低有關，可以通過進一步的前瞻性研究加以驗證。

在張云霄等[16]和程旭麗等[17]的研究中均發(fā)現(xiàn)，使用羥考酮鎮(zhèn)痛，術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼。本研究羥考酮組患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率低于舒芬太尼組，但差異并無統(tǒng)計學意義。其原因可能與本研究中的樣本量較小，以及鹽酸羥考酮的配泵濃度相對較低有關，可以通過大樣本研究加以驗證。此外有研究報道[19]，使用羥考酮超前鎮(zhèn)痛會增加PCIA患者惡心嘔吐的發(fā)生，應在后續(xù)科研和臨床工作中應加以觀察。

綜上所述，鹽酸羥考酮可安全、有效地用于非體外循環(huán)CABG患者的術后鎮(zhèn)痛。0.8 mg/kg羥考酮配方和1.5 g/kg舒芬太尼配方的靜脈鎮(zhèn)痛泵的臨床鎮(zhèn)痛效果無明顯差別，麻醉醫(yī)生應根據(jù)自身用藥經(jīng)驗和患者圍術期情況進行選擇。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：任 念）