劉安

【摘要】 目的：研究臨床對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療中應(yīng)用全胃系膜切除術(shù)的效果。方法：在筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月收治的全部進(jìn)展期胃癌患者中隨機(jī)抽取84例進(jìn)行本研究，根據(jù)患者接受治療的術(shù)式進(jìn)行分組，42例接受全胃系膜切除術(shù)治療的患者視作觀察組，另外42例接受標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)的患者視作參照組，治療結(jié)束后對(duì)照兩組臨床效果。結(jié)果：觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、開始進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間與參照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：進(jìn)展期胃癌患者接受全胃系膜切除術(shù)治療能夠獲得和標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)一致的效果，同時(shí)可以使術(shù)中出血量減少，加快手術(shù)完成，可推廣。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展期胃癌； 全胃系膜切除術(shù)； 手術(shù)； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-00-02

【Abstract】 Objective：To study the effect of total mesenterectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Method：A total of 84 patients with advanced gastric cancer admitted in our hospital from January 2016 to December 2017 were randomly selected for this study.According to the operation method，42 patients who received total mesenterectomy were treated as observation group，and 42 patients who received standard D2 radical operation were treated as reference group.The clinical effect of the two groups was compared after the treatment.Result：In the observation group，the number of lymph nodes dissected，the time of exhaust after operation，the time of hospitalization after operation，and the beginning of eating semifluid were observed，there were no significant differences between the control group and the control group（P>0.05）.The operative time in the observation group was shorter than that in the reference group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The treatment of advanced gastric cancer with total mesenterectomy can achieve the same effect as the standard D2 radical gastrectomy，at the same time，it can reduce the amount of intraoperative bleeding，speed up the completion of the operation，and can be popularized.

【Key words】 Advanced gastric cancer； Total gastrectomy； Operation； Treatment

First-authors address：Nanping First Hospital，Nanping 353000，China

當(dāng)前由于臨床醫(yī)療技術(shù)有了很大的進(jìn)步，各類手術(shù)術(shù)式都有了明顯變化，針對(duì)胃腸道的手術(shù)治療已經(jīng)慢慢進(jìn)入到膜時(shí)代，且臨床實(shí)踐證實(shí)一類手術(shù)方式治療效果明顯[1-2]。2016年以來，筆者所在醫(yī)院通過全胃系膜切除術(shù)治療了多例進(jìn)展期胃癌患者，本研究分析對(duì)比其與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月收治的全部進(jìn)展期胃癌患者中隨機(jī)抽取84例進(jìn)行本研究，根據(jù)患者接受治療的方式分組。其中42例為觀察組，包括男20例，女22例，平均年齡（54.28±5.36）歲，腫瘤大小均值（5.12±0.64）cm，腫瘤位置：12例上1/3區(qū)，30例腫瘤下1/3區(qū)；另外42例為參照組，包括男22例，女20例，平均年齡（54.59±5.14）歲，腫瘤大小均值（5.30±0.68）cm，腫瘤位置：14例上1/3區(qū)，28例下1/3區(qū)。兩組各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病灶處在胃中部或者胃上部，確診為進(jìn)展期胃癌，接受全胃切除術(shù)；手術(shù)開始前經(jīng)過病理檢查確診為胃部惡性腫瘤，且檢查確定沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；接受腹腔鏡手術(shù)治療或者接受開腹手術(shù)治療，同時(shí)手術(shù)后經(jīng)病理診斷胃R0切除；全部患者以往均未接受過上腹部手術(shù)治療、無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)手術(shù)無法耐受，不能確保手術(shù)能夠順利完成；局部淋巴結(jié)有腫大表現(xiàn)，融合成團(tuán)，對(duì)臨近臟器形成侵犯；聯(lián)合臟器切除術(shù)治療的患者。

1.3 治療方法

兩組患者的手術(shù)均經(jīng)同一組醫(yī)護(hù)人員完成，首先利用腹腔鏡進(jìn)行探查，保證沒有存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不存在實(shí)施根治術(shù)的相關(guān)禁忌證。

42例接受全胃系膜切除術(shù)治療的患者作為觀察組，另外42例接受標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)的患者作為參照組。參照組直接依據(jù)相關(guān)淋巴結(jié)分站、清掃范圍完成標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)治療。對(duì)于有全胃切除的患者，實(shí)施食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)處理。

觀察組先對(duì)大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸附著部位進(jìn)行分離處理，進(jìn)入到胃相關(guān)系膜、橫結(jié)腸系膜的融合間隙，向右側(cè)一直到胃結(jié)腸靜脈干及其分支位置，于根部將網(wǎng)膜右靜脈離斷，對(duì)第4 d以及第6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃處理；向左側(cè)一直到脾動(dòng)靜脈分出網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈位置，于根部將網(wǎng)膜左血管離斷，對(duì)第4 sb組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將十二指腸離斷，向上翻轉(zhuǎn)胃部。接著順著胰腺背膜向上一直到胰腺上緣后繼續(xù)向下進(jìn)入胰腺后間隙，也就是Toldt間隙，順著這一平面向上、向左側(cè)以及向右側(cè)進(jìn)行這一平面的拓展，同時(shí)將遇到的相應(yīng)血管全部切斷，具體有胃短動(dòng)靜脈、胃左動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈、胃右動(dòng)靜脈，依據(jù)順利對(duì)第11 p、7、8 a、5、12 a、9、11 d、10、3、2、1組淋巴結(jié)完成清掃，一直到食管裂孔位置。接著向下翻轉(zhuǎn)胃部，順著肝臟下緣將肝十二指腸韌帶前葉切斷，并且切斷小網(wǎng)膜前葉一直到食管裂孔處，清掃的基礎(chǔ)上將胃相關(guān)外科系膜及部分筋膜結(jié)構(gòu)切除，其中筋膜結(jié)構(gòu)包括橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺前筋膜，外科系膜具體有大網(wǎng)膜、肝胃韌帶、脾腎韌帶、肝十二指腸韌帶、胃膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、肝胰皺襞、胃結(jié)腸韌帶、胃胰皺襞、脾胃韌帶、脾胰皺襞。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、手術(shù)期間出血情況、術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、開始半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院總時(shí)長(zhǎng)，另外記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行發(fā)生率的比較。另外對(duì)兩組患者進(jìn)行為期半年的隨訪，記錄半年內(nèi)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組復(fù)發(fā)率、死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)獲取數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0實(shí)施分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、開始進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；參照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.212 7，P=0.644 7）。接受為期半年的隨訪，兩組患者都未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也無復(fù)發(fā)表現(xiàn)或者死亡患者。

3 討論

前腸是胃的起源，經(jīng)腹腔動(dòng)脈供血，胚胎發(fā)育期間肝臟會(huì)出現(xiàn)在腹側(cè)系膜，胰腺及脾臟會(huì)出現(xiàn)在背側(cè)系膜中，腹側(cè)微細(xì)末會(huì)固定胃前方[3]。腹側(cè)胃系膜內(nèi)肝會(huì)快速發(fā)育，使腹側(cè)系膜分為兩段，包括小網(wǎng)膜、肝鐮狀韌帶，同時(shí)脾臟分背側(cè)胃系膜為脾腎韌帶、胃脾韌帶[4]。部分融合臨近組織，無法準(zhǔn)確識(shí)別，在全胃系膜切除術(shù)理念中，建議同時(shí)切除本身需要切除的和無法準(zhǔn)確識(shí)別的可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的系膜[5]。

臨床外科手術(shù)中對(duì)于胃系膜概念的應(yīng)用，統(tǒng)一劃分了系膜包繞的脂肪結(jié)締組織、周圍血管、淋巴組織，手術(shù)注重將胃及一定范圍內(nèi)的胃周組織切除，同時(shí)切除有殘留轉(zhuǎn)移灶發(fā)生可能的脂肪結(jié)締組織，同時(shí)能夠使胃系膜的完整性得以保持，符合全直腸系膜切除的新型理念[6-7]。當(dāng)前隨著胃腸道腫瘤外科手術(shù)慢慢步入系膜時(shí)代，結(jié)直腸手術(shù)中對(duì)于系膜理念的應(yīng)用越來越廣，臨床實(shí)踐顯示效果突出[8-9]。全胃系膜切除術(shù)在臨床的應(yīng)用顯示可行性高，本研究通過將這一術(shù)式與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均能夠保證較多的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、開始進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較短，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.14%，與參照組并發(fā)癥發(fā)生率4.76%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)全胃系膜切除術(shù)能夠獲得與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)基本一致的效果。同時(shí)觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于參照組，術(shù)中出血量明顯少于參照組（P<0.05），表明全胃系膜切除術(shù)能夠更明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。分析原因是由于胃系膜解剖的手術(shù)不用進(jìn)行血管的盲目尋找，所以能夠避免損傷血管，因而能夠減少出血量，相應(yīng)能夠使手術(shù)時(shí)間縮短[10-12]。

綜上所述，在進(jìn)展期胃癌治療中應(yīng)用全胃系膜切除術(shù)能夠獲得和標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)基本一致的效果，并且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，獲得更好的手術(shù)效果，有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-07-04）