劉全未 邵陽

【摘要】 目的：探討血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）聯(lián)合β-受體阻滯劑治療高齡高血壓合并心力衰竭的療效。方法：研究對象選取筆者所在醫(yī)院心內科2015年1月-2017年12月收治高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者110例，采用隨機區(qū)組法分為對照組和聯(lián)合治療組，每組55例；兩組患者均給予托拉塞米治療，對照組患者加用依那普利治療，聯(lián)合治療組患者則在此基礎上與美托洛爾緩釋片聯(lián)用治療；比較兩組患者臨床療效，治療前后動態(tài)血壓、心率、超聲心動圖指標、6 min步行試驗指標水平及不良反應發(fā)生率等。結果：聯(lián)合治療組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后動態(tài)血壓、心率、超聲心動圖指標及6 min步行試驗水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：ACEI與β-受體阻滯劑聯(lián)用治療高齡高血壓合并心力衰竭療效明顯優(yōu)于ACEI單用，且未增加不良反應發(fā)生風險。

【關鍵詞】 血管緊張素轉化酶抑制劑； β-受體阻滯劑； 原發(fā)性高血壓；心力衰竭； 高齡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）25-000-04

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects and safety difference of ACEI used alone and combined with cardiac selective β-receptor blockers in the treatment of elderly patients with essential hypertension and heart failure.Method：110 elderly patients with essential hypertension and heart failure were chosen in the period from January 2015 to December 2017 and randomly divided into two groups including control group（55 patients） with ACEI used alone and combined group（55 patients） with ACEI combined with cardiac selective β-receptor blockers on the basis of torasemide；and the clinical effects，levels of dynamic blood pressure，heart rate，echocardiography index，6 minute walking test index before and after treatment and adverse reaction incidence of both groups were compared.Result：The clinical effects of combined group was significant better than control group（P<0.05）.The levels of dynamic blood pressure and heart rate of combined group after treatment was significant better than control group and before treatment（P<0.05）.The levels of echocardiography index and 6 minute walking test index of combined group after treatment was significant better than control group and before treatment（P<0.05）.There was no significant difference in the adverse reaction incidence between two groups（P>0.05）.Conclusion：Compared with ACEI used alone，ACEI combined with cardiac selective β-receptor blockers in the treatment of elderly patients with essential hypertension and heart failure can efficiently relieve the symptoms and signs of heart failure，higher blood pressure control effect and heart function，improve the quality of life，and not increase the risk of adverse reactions.

【Key words】 ACEI； β-receptor blockers； Essential hypertension； Heart failure； Elderly patient

First-authors address：Second Peoples Hospital of Neijiang City，Neijiang 641100，China

已有研究顯示，原發(fā)性高血壓人群罹患心力衰竭概率為正常人群5～6倍，嚴重威脅生命安全[1-2]。尋找一種安全有效藥物治療方案用于原發(fā)性高血壓合并心力衰竭已成為近年來醫(yī)學界關注的熱點和難點。本次研究以高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者110例作為研究對象，分別采用ACEI單用和與β-受體阻滯劑聯(lián)用治療，探討ACEI與β-受體阻滯劑聯(lián)用治療高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院心內科2015年1月-2017年12月收治高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者110例，納入標準：

（1）符合文獻[3]《中國高血壓防治指南2010》原發(fā)性高血壓診斷標準；（2）年齡≥70歲；（3）入組前經2周以上洗脫，未服用或停用降壓藥物，給予利尿劑+地高辛常規(guī)治療；（4）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，對于Ⅳ級患者則在心力衰竭充分治療后心功能達到Ⅱ～Ⅲ級，病情和血流動力學穩(wěn)定后入選。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）心腦血管意外急性發(fā)作；（3）研究藥物過敏；（4）嚴重肝腎功能障礙；（5）房室傳導阻滯≥Ⅱ度；（6）臨床資料不全或無法完成隨訪。入選患者采用隨機區(qū)組法分為對照組和聯(lián)合治療組，每組55例。對照組患者中男37例，女18例，年齡70～82歲，平均（75.14±6.56）歲，病程2～15年，平均（8.12±2.44）年，按照NYHA心功能分級劃分，Ⅱ級9例，Ⅲ級35例，Ⅳ級11例，其中合并糖尿病20例，合并冠心病28例，合并慢性阻塞性肺疾病20例。聯(lián)合治療組患者中男34例，女21例，年齡71～82歲，平均（75.23±6.59）歲，病程2～16年，平均（8.30±2.49）年，按照NYHA心功能分級劃分，Ⅱ級8例，Ⅲ級37例，Ⅳ級10例，其中合并糖尿病22例，合并冠心病24例，合并慢性阻塞性肺疾病23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準；患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予托拉塞米（湖北百科亨迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040075，規(guī)格5 mg/片）治療，初始劑量5～10 mg/d，根據(jù)癥狀改善和耐受性情況可逐步增加劑量至20 mg/d；對照組患者加用ACEI治療，口服馬來酸依那普利片（濟南利民制藥有限責任公司，國藥準字H20066730，規(guī)格10 mg/片）5～10mg/次，1次/d，聯(lián)合治療組患者則在此基礎上加用β-受體阻滯劑聯(lián)用治療，即琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025392）23.75～47.50 mg/次，1次/d；兩組患者治療期間根據(jù)病情遵醫(yī)調整藥物劑量，總用藥時間均為6個月。

1.3 觀察指標

（1）分別于治療前和治療后6個月進行動態(tài)血壓水平檢測，即8：00～9：00將檢測儀器固定于患者左上肢，6：00～22：00設定每30分鐘自動充氣一次，22：00～6：00設定每60分鐘自動充氣一次；保證有效測量次數(shù)>90%，檢測時間24 h；檢測儀器采用康泰醫(yī)學系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司生產的動態(tài)血壓監(jiān)測儀CMS06C；（2）心率；（3）分別于治療前和治療后6個月進行超聲心動圖指標檢測，具體指標包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）及左室射血分數(shù)（LVEF）等，記錄5個心動周期，并計算平均值；檢測儀器采用深圳邁瑞DC-6彩色多普勒超聲系統(tǒng)[4]；（4）運動耐力評價采用6 min步行試驗；（5）記錄患者治療期間不良反應發(fā)生例數(shù)，包括胃腸道反應和干咳，計算發(fā)生率。

1.4 療效判定標準

（1）顯效，心臟功能恢復至Ⅰ級或改善2級，血壓降至正常范圍或下降≥20 mm Hg，且6 min步行試驗距離延長>100 m；（2）有效，心臟功能改善1級，血壓未降至正常范圍但下降>10 mm Hg，且6 min步行試驗距離延長>50 m；（3）無效，未達上述標準[5]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用Epidata 3.08和SPSS 17.0作為統(tǒng)計軟件；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合治療組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后各觀察指標水平比較

聯(lián)合治療組患者治療后動態(tài)血壓、心率、超聲心動圖及6 min步行試驗指標水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

近年來隨著我國社會經濟發(fā)展，生活習慣改變及步入老齡化社會，原發(fā)性高血壓發(fā)病率呈逐年增高趨勢；而心力衰竭是多種心血管疾病進展至終末期的臨床癥候群，亦是原發(fā)性高血壓最為常見并發(fā)癥[6]。已有研究顯示，有效抑制交感神經激活及調節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性是治療原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭關鍵；對于高齡患者應在平穩(wěn)降壓的同時延緩甚至逆轉左心室心肌重構進程，降低急性心血管事件發(fā)生及死亡風險[7]。

依那普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，可有效促進全身血管舒張，抑制血壓升高，減輕心臟負荷，從而改善心排血量，延長運動耐量時間[8]。此外，依那普利能在降壓的同時保持心肌的收縮力，對心輸出量的影響較小，可有效地減輕心臟前、后負荷，改善心功能[9]。多項大規(guī)模臨床研究證實，美托洛爾可有效降低機體周圍循環(huán)阻力，降低心臟后負荷水平，對于降低心率和心肌耗氧量具有重要作用；其次其能夠增加心肌β受體水平，提高受體敏感性。

近年來ACEI與心臟選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合在協(xié)同降壓方面作用已被廣泛證實[10]；美托洛爾首次應用因對心肌收縮力抑制和血流動力學影響可引起患者心衰病情加重，需長期服用方可獲得確切臨床受益；而依那普利則可通過擴張血管和降低心臟負荷而快速改善心衰癥狀，故聯(lián)合應用可保證近遠期均獲得較為滿意的心衰控制效果。

本次研究結果中，聯(lián)合治療組患者臨床療效，治療后動態(tài)血壓和心率水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明ACEI與心臟選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)用治療高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭在減輕臨床癥狀體征，降低血壓及心率水平方面優(yōu)勢明顯；已有研究證實，持續(xù)平穩(wěn)血壓控制對于延緩原發(fā)性高血壓患者靶器官損傷，降低心腦血管意外發(fā)生作用確切；ACEI通過阻斷ACE酶抑制RAAS過度激活發(fā)揮降壓作用，其在減輕甚至逆轉左室肥厚的作用已被大量基礎及臨床研究所證實[11-13]。聯(lián)合治療組患者治療后超聲心動圖指標和6 min步行試驗水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實心臟選擇性β-受體阻滯劑輔助治療高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭有助于逆轉心肌重構進程，保護心臟功能及提高日?；顒幽芰?；心肌重構是持續(xù)血壓異常所致心臟功能損傷主要臨床表現(xiàn)，亦是慢性心力衰竭及心源性猝死等嚴重心血管事件發(fā)生獨立危險因素；而6 min步行試驗是一種常見的有氧運動，被廣泛用于心功能評價中[14]。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩藥聯(lián)合用于高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者安全性與ACEI單用相當，符合臨床治療需要。

綜上所述，相較于ACEI單用，ACEI與心臟選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)用治療高齡原發(fā)性高血壓合并心力衰竭可有效緩解心衰癥狀，提高血壓控制效果和心臟功能，改善生活質量，且未增加不良反應發(fā)生風險。

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（收稿日期：2018-07-06）