曾艷凌 林晗 黃胡萍

【摘要】 目的：調(diào)查胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）的精神心理狀態(tài)，探討其與GERC相關(guān)性。方法：對(duì)就診福建省立醫(yī)院疑似胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者進(jìn)行高分辨食管測壓及24 h pH及阻抗監(jiān)測，確診的GERC組患者42例，典型GERD組患者34例，對(duì)照組34例，并根據(jù)焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）將GERC組分為無焦慮抑郁組、有焦慮抑郁組，探討GERC組、典型GERD組、對(duì)照組焦慮抑郁狀態(tài)的不同，以及焦慮抑郁狀態(tài)對(duì)GERC患者食管動(dòng)力的影響。結(jié)果：42.2%GERC患者有不同程度的焦慮和抑郁。GERC組輕中度焦慮抑郁比例（42.9%）高于對(duì)照組（17.6%），典型GERD組焦慮抑郁程度明顯高于GERC組，且以中重度焦慮抑郁為主（50.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GERC患者中，有焦慮抑郁組上食管括約肌壓力（pressure of upper esophageal sphincter，UESP）低于無焦慮抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GERC患者UESP與焦慮抑郁相關(guān)（r=-0.381）。結(jié)論：GERC患者存在焦慮抑郁狀態(tài)，且焦慮抑郁狀態(tài)與UESP呈負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 胃食管反流性咳嗽； 典型胃食管反流； 高分辨率食管測壓； 焦慮； 抑郁； 食管動(dòng)力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-000-03

【Abstract】 Objective：To investigate the mental status of gastroesophageal reflux cough（GERC） and investigate its association with GERC.Method：High-resolution esophageal manometry and 24-hour pH and impedance monitoring were performed on patients with suspected gastroesophageal reflux（GERD） in Fujian Provincial Hospital.42 patients with GERC were diagnosed，34 patients with typical GERD，and 34 cases as the control group.According to the anxiety self-rating scale（SAS） and self-rating depression scale（SDS） scores，they were divided into non-anxiety and depression group and anxiety and depression group.The difference of anxiety and depression，and the affect of anxiety and depression on esophageal motility in patients with GERC were investigated among the GERC group，typical GERD group and control group.Result：About 45.2% patients with GERC had different degrees of anxiety and depression.The proportion of mild to moderate anxiety and depression （42.9%） in GERC group was higher than that of the control group （17.6%）；the anxiety and depression in the typical GERD group was significantly higher than that in the GERC group，and the main symptoms were moderate to severe anxiety and depression（50.0%）；the differences were statistically significant（P<0.05）.In GERC group，the upper esophageal sphincter pressure（UESP） in patients with anxiety and depression was lower than that in the non-anxiety depression group，the difference was statistically significant（P<0.05）.UESP in GERC patients was associated with anxiety and depression（r=-0.381）.Conclusion：Anxiety and depression is existed in GERC patients，and anxiety and depression were negatively correlated with UESP.

【Key words】 Gastroesophageal reflux cough； Typical gastroesophageal reflux； High-resolution esophageal manometry； Anxiety； Depression； Esophageal motility

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的一種食管外表現(xiàn)，是慢性咳嗽的主要原因之一。部分患者僅單純表現(xiàn)為咳嗽，無GERD的典型癥狀，容易造成誤診。該病涉及科室多，病程遷延不愈，容易造成患者的精神心理狀態(tài)異常。抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）是最經(jīng)典的研究量表，可以較準(zhǔn)確地分析患者的精神心理狀態(tài)。本研究通過比較分析GERC患者與健康對(duì)照組、典型GERD患者間SAS、SDS評(píng)分的不同，探討心理因素與GERC的相關(guān)性，為臨床治療提供進(jìn)一步的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年4月就診于福建省立醫(yī)院消化科門診患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有咳嗽或燒心、反流癥狀，且均同意行高分辨率食管測壓、24 h食管pH-多通道阻抗監(jiān)測、焦慮抑郁評(píng)分的患者；（2）年齡>18歲；（3）咳嗽>8周；（4）入組前1周未使用抑酸、保胃、促動(dòng)力藥物；（5）入組前2周未服用抗焦慮、抑郁藥；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。唬?）有消化道惡性腫瘤或賁門失遲緩；（3）因上呼吸道感染、哮喘、藥物、肺癌、慢性支氣管炎、感染后咳嗽及上氣道咳嗽綜合征引起的咳嗽；（4）哺乳期、妊娠期及備孕的女性；（5）腹部重大手術(shù)；（6）不能理解和完成量表者。共納入110患者，根據(jù)診斷結(jié)果分為三組，對(duì)照組34例（30.9%），其中男16例，女例18例，平均年齡（53.00±8.34）歲；典型GERD組34例（30.9%），其中男18例、女16例，平均年齡（50.47±12.83）歲；GERC組42例（38.2%），其中男23例、女19例，平均年齡（49.03±11.49）歲。三組研究性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將GERC組患者按SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分同時(shí)SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分納入無焦慮抑郁組（n=23），SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分或SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分納入焦慮抑郁組（n=19）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 GERC及典型GERD診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過24 h食管pH-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.7和/或SAP≥80%，SI≥45%或明確存在異常弱酸及無酸反流，診斷為GERC[1]。經(jīng)過24 h

食管PH-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥14.7和/或SAP≥95%，SI≥50%，無食管外癥狀的患者診斷為典型GERD[2]。經(jīng)24 h食管pH-多通道阻抗監(jiān)測結(jié)果正常的無相關(guān)疾病患者為對(duì)照組。

1.2.2 SDS、SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 按量表要求評(píng)價(jià)1周內(nèi)20個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)的頻度，20個(gè)結(jié)果相加得到粗分，粗分×1.25后取整，得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分無焦慮，50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，≥70分重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分無抑郁，53～62分輕度抑郁，63～72分中度抑郁，≥73分重度抑郁。分值越高焦慮、抑郁程度越重[3]。

1.3 方法

1.3.1 食管測壓 運(yùn)用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Solar G1胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)進(jìn)行水灌注高分辨測壓，檢查前禁食12 h，禁水6 h。

電極壓力校準(zhǔn)后患者取仰臥位進(jìn)行插管，確認(rèn)采集頁面上很好顯示胃內(nèi)、下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）、食管體部、上食管括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）的壓力。待患者適應(yīng)后先采集30 s的靜息壓力。后讓患者含水5 ml并進(jìn)行吞咽，采集10口完整吞咽波，囑其避免連續(xù)吞咽、咳嗽、說話，兩次吞咽間隙為30 s，如不合采集標(biāo)準(zhǔn)者可相應(yīng)追加吞咽次數(shù)。

1.3.2 24 h pH及阻抗監(jiān)測 使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的便攜式阻抗-pH監(jiān)測儀：Ohmega，將經(jīng)緩沖液校正后的導(dǎo)管經(jīng)鼻置入食管腔，pH電極置于LES上方5 cm處，6個(gè)阻抗環(huán)分別定位于距離LES上方3、5、7、9、15、17 cm處，連接便攜式阻抗-pH監(jiān)測儀Ohmega 24 h。囑受檢者檢查期間避免吸煙，避免攝入咖啡因、酒精、高糖高脂飲食、碳酸飲料等食物。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）UES長度；（2）食管上括約肌靜息壓力（pressure of upper esophageal sphincter，UESP）；（3）LES長度；（4）食管下括約肌靜息壓力（pressure of lower esophageal sphincter，LESP）；（5）遠(yuǎn)端收縮積分（distal contraction integral，DCI），描述遠(yuǎn)段食管收縮強(qiáng)度，綜合計(jì)算收縮波壓力、傳送時(shí)間和對(duì)應(yīng)傳送食管的長度，其正常范圍為450 mm Hg/（s·cm）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用M（Min，Max）表示，采用秩和檢驗(yàn)。方差齊性采用方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，運(yùn)用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較組間焦慮抑郁程度差異，運(yùn)用Spearman相關(guān)系數(shù)檢測相關(guān)性，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、典型GERD組及GERC組焦慮抑郁狀態(tài)比較

典型GERD組焦慮抑郁患者比例最高（67.6%），其次為GERC組（45.2%），對(duì)照組最低（17.6%），三組間焦慮抑郁程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型GERD組以中重度焦慮抑郁為主（50.0%），而GERC組輕中度焦慮抑郁為主（42.9%），典型GERD組焦慮抑郁程度明顯高于GERC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.836，P=0.003）。GERC組焦慮抑郁與對(duì)照組焦慮抑郁程度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=6.769，P=0.009）；GERC組輕中度焦慮抑郁比例（42.9%）高于對(duì)照組（17.6%），見表1。

2.2 GERC患者中焦慮抑郁組及無焦慮抑郁組食管動(dòng)力比較

焦慮抑郁組UESP低于無焦慮抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組UES長、LES長、LESP、DCI、食管蠕動(dòng)中斷及DL比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 GERC焦慮抑郁與食管動(dòng)力相關(guān)性分析

GERC患者焦慮抑郁程度與UESP呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），相關(guān)程度較弱，而其焦慮抑郁與UES長、LES長、LESP、DCI、蠕動(dòng)中斷、DL無明顯相關(guān)（P>0.05），見表3。

3 討論

近年來GERC的發(fā)病率不斷上升。在西方國家GERC占慢性咳嗽的10%～40%，國內(nèi)占4.6%～9.0%[4-5]。王娜等[6]研究發(fā)現(xiàn)新疆GERD患者反流性咳嗽發(fā)生率達(dá)15.67%。臨床上診斷困難，容易造成誤診及病程遷延不愈，增加患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，從而引起廣泛重視。

GERC是GERD的食管外表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制不明。精神心理因素在GERD的診治過程中所起的作用受到關(guān)注。張玲等[7]認(rèn)為許多GERD相關(guān)癥狀與精神心理因素有關(guān)。Kimura等[8]研究認(rèn)為有反流性食管炎、非糜爛性反流病患者中有部分存在焦慮、抑郁等心理異常，且NERD患者對(duì)抑酸劑治療效果較差。張仕菊等[9]認(rèn)為GERD患者比健康人焦慮及抑郁發(fā)病率增高。焦慮、抑郁與GERD癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這可能與焦慮抑郁會(huì)引起胃排空延遲、LES松弛、胃泌素增加及迷走神經(jīng)興奮、大腦內(nèi)分泌改變等因素相關(guān)。但關(guān)于GERC與焦慮抑郁相關(guān)性研究少。Kasap等[10]研究精神分裂癥患者與健康對(duì)照組反流情況，發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組相比，咳嗽是唯一和有精神分裂癥反流患者高度相關(guān)的癥狀。而從本研究可以發(fā)現(xiàn)典型GERD患者的焦慮抑郁程度均高于健康對(duì)照組，與其他研究相符。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)GERC患者的輕中度焦慮抑郁程度明顯高于對(duì)照組，提示焦慮抑郁可能在GERC的發(fā)病過程中起到一定作用。但典型GERD組的中重度焦慮抑郁程度高于GERC組，可能與典型GERD組進(jìn)行測壓的患者大多是難治性胃食管反流病相關(guān)。目前關(guān)于GERC與焦慮抑郁的因果關(guān)系尚不明確。

高分辨食管測壓可以檢測GERD患者胃食管連接處、LES、食管體部、UES的功能，是難治性GERD的評(píng)估的一個(gè)重要組成部分[11]。GERC與GERD相似的發(fā)病機(jī)理之一是食管動(dòng)力異常。Bennett等[12]認(rèn)為食管長蠕動(dòng)中斷會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的咳嗽。王巍等[3]研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁的GERC患者LESP、DCI下降更明顯；大型蠕動(dòng)中斷百分比增加更明顯；焦慮、抑郁情況越重以上指標(biāo)差異越明顯。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)與無焦慮抑郁的GERC相比，有焦慮抑郁的GERC患者DCI中位數(shù)下降，大型蠕動(dòng)中斷的中位數(shù)數(shù)值增加，雖二者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能提示有焦慮抑郁的GERC患者存在更差的食管動(dòng)力。筆者發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁組UESP明顯低于無焦慮抑郁組，UESP與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)，考慮UES壓力下降可能導(dǎo)致咽喉反流加重，是GERC治療效果不佳的原因，或是焦慮抑郁狀態(tài)可能影響UESP壓力，從而加重GERC癥狀。本研究中，GERC患者的輕中度焦慮抑郁程度明顯高于對(duì)照組，與無焦慮抑郁的患者相比，有焦慮抑郁組的患者UESP更低，UESP與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，GERC患者存在焦慮抑郁狀態(tài)，且可能影響食管動(dòng)力，在臨床工作中需重視GERC患者的焦慮抑郁狀態(tài)，特別是難治性GERC患者，需制定個(gè)體化方案。

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（收稿日期：2018-07-12）