劉盼盼 高弼虎 徐亞苓

【摘要】 目的：分析血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流三種不同透析方式對(duì)維生素A的清除情況，并研究維持性血液透析患者體內(nèi)維生素A含量過(guò)高對(duì)患者造成的影響，為患者飲食習(xí)慣及臨床治療提供依據(jù)，提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量。方法：選擇在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析患者110例，其中40例行血液透析治療，40例行血液濾過(guò)治療，抽取這80例患者透析前空腹靜脈血并檢測(cè)血清維生素A及透析液中維生素A的含量，其余30例患者行血液灌流治療，抽取患者透析前空腹靜脈血及透析后靜脈血并檢測(cè)維生素A含量，同時(shí)檢測(cè)被納入研究的110例患者透析前的血清鈣（Ca）、血清磷（P）及血常規(guī)。結(jié)果：（1）在110例維持性血液透析患者平均血清維生素A含量為（1.94±0.69）μmol/L，高于正常值范圍。（2）40例血液透析及40例血液濾過(guò)患者透析液中均未測(cè)出維生素A。30例血液灌流患者透析前血清維生素A濃度（1.98±0.55）?mol/L，透析后血清維生素A濃度（2.59±0.74）μmol/L，兩組間維生素A水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77）。（3）110例患者血清維生素A與紅細(xì)胞壓積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.647，P<0.05），與血鈣呈正相關(guān)（r=0.512），與血磷無(wú)相關(guān)性。結(jié)論：維持性血液透析患者血清維生素A濃度高于正常人，而血液透析、血液濾過(guò)和血液灌流不能將維生素A清除，人體內(nèi)高濃度的維生素A可能是造成透析患者貧血的一個(gè)因素，也是影響血鈣水平的一個(gè)因素。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 血液濾過(guò)； 血液灌流； 維生素A； 血常規(guī)； 鈣、磷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-000-03

【Abstract】 Objective：To analyze the removal of vitamin A by hemodialysis，hemofiltration，and hemoperfusion，and to study the effect of excessive vitamin A levels in patients undergoing maintenance hemodialysis on the patient's diet，and to provide basis for dietary habits and clinical treatment，to improve the quality of life of maintenance hemodialysis patients.Method：110 patients with hemodialysis were selected from the hemodialysis center of our hospital，40 patients were treated by hemodialysis and 40 patients were treated by hemofiltration.Extracted patients with fasting venous blood before dialysis.And detected the contentration of serum vitamin A and dialysis solution vitamin A.The remaining 30 patients were treated by hemoperfusion treatment.Blood samples were taken from patients with venous blood before dialysis and venous blood after dialysis，and detected the contentration of serum vitamin A.Serum calcium（Ca），phosphorus（P） and routine blood were measured before dialysis in 110 patients.Result：（1）The mean serum vitamin A content in the 110 maintenance hemodialysis patients was （1.94±0.69）μmol/L，which was higher than the normal range.（2）Vitamin A was not detected in dialysate of 40 patients with hemodialysis and 40 patients with hemofiltration.In 30 patients with hemoperfusion，the contentration of serum vitamin A before hemoperfusion was （1.98±0.55） μmol/L，the contentration of serum vitamin A after hemoperfusion was （2.59±0.74）μmol/L.There was no significant difference in the levels of vitamin A between the two groups（P=0.77）.

（3）There was a negative correlation between serum vitamin A and hematocrit in 110 patients（r=-0.647，P<0.05），Serum vitamin A and calcium were positively correlated（r=0.512，P<0.05），and blood phosphorus is not associated.Conclusion：The maintenance of hemodialysis patients serum vitamin A concentration is higher than normal，and hemodialysis，hemofiltration and hemoperfusion can not remove vitamin A.The high concentration of vitamin A in the human body may be an anaemia in dialysis patients，but also an effect factor in blood calcium levels.

【Key words】 Hemodialysis； Hemofiltration； Hemoperfusion； Vitamin A； Routine blood； Calcium and phosphorus

First-authors address：Dalian University Affiliated Zhongshan Hospital，Dalian 116000，China

據(jù)報(bào)道，慢性腎臟衰竭患者血中維生素A的水平明顯高于正常人，由于慢性腎功能衰竭患者的腎臟排泄功能減退，從而導(dǎo)致維生素A在體內(nèi)的蓄積。然而，體內(nèi)過(guò)高水平的維生素A含量會(huì)導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢、脫發(fā)、骨關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)炎和肝功能異常等癥狀發(fā)生，還有文獻(xiàn)報(bào)道血清維生素A的濃度與骨骼疾病的放射學(xué)、各種生化和組織學(xué)有關(guān)[1]。本文通過(guò)觀察不同透析方式對(duì)維生素A的清除情況，并討論分析維持性血液透析患者血清維生素A與鈣磷代謝紊亂及貧血的相關(guān)性，為臨床治療提供有利的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者110例，男59例，女51例。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律血液透析時(shí)間超過(guò)1年，每周透析3～4次，3.5～4 h/次。納入的110例患者原發(fā)病為高血壓腎病48例，糖尿病腎病37例，慢性腎小球腎炎13例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，狼瘡性腎炎4例。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前30 d內(nèi)使用過(guò)維生素A、降鈣素、雙磷酸鹽類、西那卡塞等藥物治療；②患有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及肝臟疾病等；③有甲狀旁腺切除術(shù)史。其中40例行血液透析治療，40例行血液濾過(guò)治療，抽取這80例患者透析前空腹靜脈血并檢測(cè)血清維生素A及透析液中維生素A的含量，其余30例患者行血液灌流治療。搜集研究對(duì)象年齡、性別、身高、體重、病程、相關(guān)病史、服藥病史等一般資料。全部對(duì)象均知情且簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集納入研究的110例患者的透析前空腹靜脈血，測(cè)定血樣品中維生素A、血常規(guī)、血鈣及血磷的濃度，并采取40例行血液透析患者及40例血液濾過(guò)患者的透析液，測(cè)定透析液中維生素A的水平，其余30例行血液灌流的患者還要采集透析后靜脈血，測(cè)定透析后血樣品中維生素A的水平。使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血樣品中維生素A的水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性分析采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

血液透析、血液濾過(guò)及血液灌流三組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同透析方式對(duì)維生素A清除水平比較

110例維持性血液透析患者中透析前平均血清維生素A含量為（1.94±0.69）μmol/L。40例血液透析及40例血液濾過(guò)患者透析液中均未測(cè)出維生素A，30例血液灌流患者透析前血清維生素A的水平（1.98±0.55）μmol/L，透析后（2.59±0.74）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。

2.3 維生素A與紅細(xì)胞壓積的關(guān)系

男性患者Hb<135 g/L有57例，占97%（57/59），女性患者Hb<120 g/L有44例，占86%（44/51）。血紅蛋白平均水平（102.92±10.67）g/L，絕大部分患者均有貧血癥狀。紅細(xì)胞壓積與血清維生素A水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.647，P<0.05），見(jiàn)圖1。

2.4 維生素A與血鈣的關(guān)系

110例患者血清鈣水平（1.98±0.27）mmol/L，與血清維生素A呈正相關(guān)（r=0.512，P<0.05），見(jiàn)圖2。

2.5 維生素A與血磷的關(guān)系

110例患者血磷水平為0.87～2.94 mmol/L，平均（1.85±0.32）mmol/L，其中患有高磷血癥的有93例，占85%（93/110）。血磷與維生素A無(wú)相關(guān)性（r=0.032，P>0.05）。

3 討論

慢性腎臟病具有高發(fā)病率、高死亡率及高治療成本等特點(diǎn)，使其備受世界公共衛(wèi)生的重點(diǎn)關(guān)注。維生素A的含量對(duì)腎臟的發(fā)育和損害有十分重要的作用。有研究顯示維生素A信號(hào)對(duì)胚胎時(shí)期的腎臟發(fā)育和最后腎單位的生成起著決定性的作用[2]。另一方面，腎臟損害的進(jìn)展和維生素A生理代謝可以改變相關(guān)基因的表達(dá)[3]。

維生素A又稱視黃醇，維生素A是一種無(wú)色的物質(zhì)，它是脂溶性維生素，因此可以貯藏在體內(nèi)，在血液中與視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）及血漿前白蛋白（PA）結(jié)合，形成分子量較大的視黃醇-視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）-前白蛋白復(fù)合物（視黃醇-RBP-PA復(fù)合物）[4]。當(dāng)腎功能正常時(shí)，視黃醇-視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）-前白蛋白復(fù)合物釋放視黃醇，游離的視黃醇結(jié)合蛋白在腎臟內(nèi)分解代謝，當(dāng)腎功能不全時(shí)，視黃醇結(jié)合蛋白的分解代謝發(fā)生障礙，半衰期延長(zhǎng)10～15倍，血清視黃醇結(jié)合蛋白濃度升高，因此視黃醇也會(huì)隨之升高[5-6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，體內(nèi)維生素A濃度隨之增高。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維持行血液透析患者血清維生素A的水平高于正常值范圍，三種不同透析方式對(duì)維生素A均沒(méi)有清除作用，并且透析后維生素A的濃度高于透析前，由于透析后血液濃縮的原因，從而導(dǎo)致其濃度升高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，維生素A與紅細(xì)胞壓積呈負(fù)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)大量維生素A進(jìn)入紅細(xì)胞脂蛋白膜后導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而發(fā)生溶血，他們用大劑量維生素A喂養(yǎng)大鼠后，證實(shí)其紅細(xì)胞脆性增加[8]。有研究表明，人紅細(xì)胞脆性與維生素A濃度呈正相關(guān)[9]。造成慢性腎功能衰竭患者貧血雖然有很多，但本文研究結(jié)果表明血清維生素A濃度升高可能是促進(jìn)慢性腎功能衰竭患者貧血的一個(gè)因素，與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。

有研究指出，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清中高濃度的維生素A會(huì)促進(jìn)血鈣的吸收，隨著維生素A濃度升高成骨細(xì)胞減少，而破骨細(xì)胞隨之增加，最終導(dǎo)致類骨質(zhì)的形成減少[10-13]。據(jù)報(bào)道，由于溶骨作用，導(dǎo)致維持性血液透析患者的維生素A毒性表現(xiàn)為高鈣血癥[14-15]，本研究結(jié)果表明維生素A濃度與血鈣呈正相關(guān)，與此報(bào)道結(jié)果是一致的。隨著維生素A的增加，血鈣也增加，當(dāng)血鈣的濃度達(dá)到一定的程度，發(fā)生中毒反應(yīng)，即血鈣含量過(guò)高的情況時(shí)，則會(huì)誘發(fā)腎性骨病這一慢性腎臟病并發(fā)癥的發(fā)生。這一并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制可能與溶骨反應(yīng)有關(guān)聯(lián)，在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞上均有維生素A受體存在，它們是活性維生素A靶向目標(biāo)[16]，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，過(guò)量的維生素A濃度可引起大鼠體內(nèi)鈣劇烈的吸收過(guò)程，通過(guò)抑制成骨細(xì)胞的活性并刺激破骨細(xì)胞形成來(lái)增加維生素A的濃度[17]，并使它們的前體分化[13]，減少類骨質(zhì)的形成[18]。有研究證實(shí)，維生素A在動(dòng)物和人體的甲狀旁腺組織中能增加甲狀旁腺激素的分泌，堿性磷酸酶也會(huì)升高，從而導(dǎo)致腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展速度加快。本研究中發(fā)現(xiàn)，110例患者中85%患有高磷血癥。有研究報(bào)道，血液透析患者血磷濃度升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也將會(huì)隨之增加，同時(shí)高磷血癥是加重血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。高磷血癥是一種影響慢性腎病患者生存和生活質(zhì)量的重要因素。因此控制維持性血液透析患者體內(nèi)血磷水平對(duì)血液透析患者相當(dāng)重要。

綜上所述，血液透析不能夠?qū)⒕S生素A有效的清除，并且體內(nèi)高濃度的維生素A可對(duì)患者體內(nèi)的紅細(xì)胞造成破壞，對(duì)血清鈣濃度產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)許多并發(fā)癥的發(fā)生，如貧血、腎性骨病等。維生素A與血鈣濃度升高有一定關(guān)系，血鈣濃度的升高會(huì)影響腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)而維生素A的含量也對(duì)腎性骨病的發(fā)生發(fā)展起到了影響；維生素A水平與紅細(xì)胞壓積及血鈣濃度存在一定的關(guān)系，高濃度維生素A可加重貧血癥狀及鈣磷代謝紊亂，因此要嚴(yán)格控制慢性腎衰竭患者維生素A的攝入量，并且服用含有維生素A的多種維生素制劑時(shí)應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎。考慮到維生素A對(duì)慢性腎臟病不同并發(fā)癥的不同作用，其含量在慢性腎臟病患者中應(yīng)維持合適水平，但具體含量本試驗(yàn)未進(jìn)行討論分析。臨床研究者對(duì)慢性腎臟病患者體內(nèi)維生素A的研究甚少，需大量臨床數(shù)據(jù)做進(jìn)一步研究調(diào)查。

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（收稿日期：2018-04-09）