劉義 張建國

[摘要] 本文概述了基層醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心質(zhì)量控制工作。從建立胸痛中心的體系流程、胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)、胸痛中心信息化管理體系、胸痛中心區(qū)域化管理和健康教育體系等幾個方面，探討了胸痛中心工作質(zhì)量控制和持續(xù)改進的方法策略及具體的工作路徑。胸痛中心工作質(zhì)量的持續(xù)改進有重要作用，可以降低胸痛患者確診時間，縮短急性心肌梗死患者治療時間和住院時間，減少患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，降低醫(yī)療費用支出，改善生活質(zhì)量，提高患者就診體驗和滿意度。

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；質(zhì)量管理；持續(xù)改進；ST段抬高性心肌梗死；急性冠狀動脈綜合征

[中圖分類號] R197.32 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）30-0145-04

[Abstract] This paper outlines the quality control of chest pain center in primary medical institutions. From the aspects of the establishment of the system and procedures of chest pain center， the standardization of chest pain center， the information management system of chest pain center， and the regional management of chest pain center and the health education system， the methods and strategies of quality control and continuous improvement of chest pain center， as well as the specific working paths are discussed. The continuous improvement of the quality of work in the chest pain center plays an important role in reducing the time of diagnosis of patients with chest pain， shortening the treatment time and length of stay in the patients with acute myocardial infarction， reducing the number of re-visiting and re-hospitalization， reducing medical expenses， improving quality of life， and improving patients' visiting experience and satisfaction.

[Key words] Chest pain center； Quality management； Continuous improvement； ST-segment elevation myocardial infarction； Acute coronary syndrome

進入21世紀(jì)后，冠心病成為世界人類病死率最高的心腦血管病。其中以急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛、猝死等急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）發(fā)病最為兇險、致死率較高。胸痛中心的建設(shè)可以減少該類疾病誤診、漏診，顯著提高醫(yī)療機構(gòu)對主動脈夾層、肺栓塞、ACS的篩查準(zhǔn)確性，提高ACS早期診斷和治療能力[1]。隨著2011年“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識發(fā)布[2]，國內(nèi)的胸痛中心建設(shè)逐漸步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化軌道，胸痛中心可以促進心源性胸痛救治水平的完善和提高已成為業(yè)內(nèi)共識。2016中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指出胸痛中心的建設(shè)目標(biāo)是要建立“在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機制，明確了胸痛中心建設(shè)的規(guī)范[3]。本文針對加強胸痛中心的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理，促進胸痛中心工作水平持續(xù)改進進行探討。

1 建立清晰的組織架構(gòu)和體系流程

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心的運行機制，可以是實體的科室設(shè)置，也可以是以現(xiàn)有的科室為基礎(chǔ)、不打散現(xiàn)有科室序列的虛擬的科室設(shè)置。目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心都屬于虛擬的科室設(shè)置。由于表現(xiàn)為胸痛的疾病涉及多臟器多器官，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各專業(yè)的廣泛參與、協(xié)作成為胸痛中心建設(shè)的基礎(chǔ)要件，根據(jù)胸痛中心的工作范疇，胸痛中心由包括心內(nèi)科、心外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、藥學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、超聲影像學(xué)、急診急救、信息科等多學(xué)科組成。牽涉到各專業(yè)科室在原有工作正常進行的情況下，如何整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)運作發(fā)揮胸痛中心的作用成為突出問題。見圖1。

組織架構(gòu)清晰、領(lǐng)導(dǎo)得力、各科室和組成人員職責(zé)分明，是專業(yè)活動能夠精確運作的基礎(chǔ)，這對于多學(xué)科、多科室共同參與、需要各科室專業(yè)密切配合的胸痛中心，尤為重要。首先，醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)行政力量的干預(yù)支持，協(xié)調(diào)整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)運作發(fā)揮胸痛中心的作用。加強胸痛中心組織建設(shè)，成立以醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各職能科室主任、臨床相關(guān)專業(yè)主任參與組成的工作班子，賦予該班子調(diào)動醫(yī)院所有資源為胸痛中心建設(shè)和運行提供保障的權(quán)力，體現(xiàn)專項管理、專人負(fù)責(zé)，加強資源配置，根據(jù)崗位特點，在績效考核、職稱晉升等方面予以適當(dāng)傾斜。另外，完成多科室、多專業(yè)人員共同工作的虛擬整合，做到負(fù)責(zé)到人、任務(wù)到人、利益到人，明確各科室專業(yè)、各科室人員的職責(zé)分工，進行同質(zhì)化培訓(xùn)，提高胸痛中心人員參與意識和能動性，強調(diào)落實[4]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)與持續(xù)改進

胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，是一個動態(tài)的活動過程，注重于胸痛中心工作質(zhì)量的持續(xù)改進、臨床路徑優(yōu)化，貫穿在胸痛中心建設(shè)、運轉(zhuǎn)過程的始終。對醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心進行認(rèn)證，可以促進胸痛中心的規(guī)范化發(fā)展和持續(xù)質(zhì)量改進。在中國自主認(rèn)證體系建立之前，世界公認(rèn)的胸痛中心認(rèn)證體系，主要包括美國胸痛中心協(xié)會認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和德國心臟病學(xué)會認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)兩個認(rèn)證體系。2013年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證體開始籌備，頒布《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》和《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》。提出“以具備直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療能力的醫(yī)院為核心，通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平”的發(fā)展目標(biāo)[2-4]。

持續(xù)質(zhì)量改進的過程，體現(xiàn)和包含在胸痛中心所有工作、所有工作人員中，任何崗位、任何人員的失誤或時間延誤，最終都是整個體系的延誤和錯誤。胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，應(yīng)貫穿Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動）的原則，即反復(fù)循環(huán)PDCA工作原則，反復(fù)糾正，持續(xù)改善。制定胸痛中心改進和質(zhì)量監(jiān)控計劃，對胸痛患者的診療流程不間斷的、定期的質(zhì)量評估，在持續(xù)改進中，堅持問題導(dǎo)向，鼓勵胸痛中心各項工作的醫(yī)療不良事件報告，著重胸痛中心質(zhì)量活動，將各專業(yè)病例、不良事件聯(lián)合討論制度化，一切以節(jié)省時間、提高效率為目的，促進各專業(yè)技術(shù)人員思想碰撞[2，5]。

3 建立胸痛中心信息化管理體系

信息化是醫(yī)院質(zhì)量管理有力抓手，其重要性不言而喻，信息管理已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)管理業(yè)務(wù)運行中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。目前全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)基本上都建立了較為成熟的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在發(fā)達地區(qū)醫(yī)院甚至已經(jīng)進行幾次升級換代更新。在胸痛中心建設(shè)過程中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該即著手對醫(yī)院信息化建設(shè)與胸痛中心建設(shè)中信息技術(shù)進行頂層設(shè)計與規(guī)劃。加強信息化建設(shè)，開發(fā)急診胸痛中心遠程急救系統(tǒng)信息技術(shù)，實現(xiàn)“患者未到，信息先到，快速診斷，及時治療”的目的，加強與院前急救體系信息的交流，一旦診斷明確，患者就可繞過急診科，直接到達心內(nèi)科導(dǎo)管室進行手術(shù)治療，大大簡化流程，縮短患者首份心電圖完成時間、入門球囊擴張時間（Door-to-balloon，簡稱D2B）、平均住院時間，提高經(jīng)皮冠狀動脈介入治療支架置入及成功率，降低胸痛患者院內(nèi)死亡率，減少人均住院費用[3，6]。

急性胸痛發(fā)病急、危險性高，需要在短時間內(nèi)對患者做出專業(yè)處理。信息化可以加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部以及醫(yī)療機構(gòu)之間的信息溝通，形成胸痛急救的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)。贏得寶貴的搶救時間，獲得專業(yè)的搶救建議，提高胸痛中心救治效能。胸痛中心信息化管理體系至少應(yīng)該包括基于時間軸開發(fā)的患者危險系數(shù)分級、遠程會診系統(tǒng)。院內(nèi)和院前急救建立危險系數(shù)分級機制，可以相對準(zhǔn)確的評估急性胸痛患者病情，出具胸痛患者危險程度分級報告，降低誤診風(fēng)險，為最終評判病情和確定入院后治療方案服務(wù)。建立遠程會診系統(tǒng)，包括醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)和院前急救的會診系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)的遠程會診系統(tǒng)兩部分。前者用于院前急救的音、視頻實時信息即時傳輸，使胸痛中心了解患者情況，做好準(zhǔn)備；后者用于疑難病例于上級專家會診，專家可以將會診意見通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)奖镜匦赝粗行?，指?dǎo)患者救護[7-9]。

4 建立區(qū)域化管理和健康教育體系

4.1 胸痛中心的區(qū)域化協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

時間對于急性心肌梗死等胸痛患者就意味著生命。胸痛中心除對本醫(yī)療機構(gòu)的各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)協(xié)同進行持續(xù)改進和優(yōu)化，必須著眼全局，對患者在院外的時間點，即患者的預(yù)防、發(fā)病、院前急救等環(huán)節(jié)亦需要積極關(guān)注。文獻報道，急性心肌梗死患者轉(zhuǎn)運時間是影響胸痛中心區(qū)域協(xié)同治療效果的重要因素。農(nóng)村患者較遠的運送路程注定會延遲到達大型醫(yī)院時間。2017年中國胸痛中心對國內(nèi)醫(yī)院完成胸痛中心認(rèn)證前后差異性的一項研究中，10個胸痛中心救治流程關(guān)鍵性指標(biāo)中的“胸痛患者首次醫(yī)療接觸（first medical contact，S2FMC）時間、胸痛患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間、轉(zhuǎn)運患者非PCI醫(yī)院停留（DIDO）時間”統(tǒng)計學(xué)上無差異，說明胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證改善醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)救治流程，而對于院前救治流程上述指標(biāo)的改善無統(tǒng)計意義。要改善這一狀況，就必須搞好醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，建立區(qū)域化協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，讓基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)參與進來[5，10，11]。

國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)布局處于不均衡狀態(tài)，大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在大型城市和中東部發(fā)達地區(qū)，而我國大量人口居住在醫(yī)療資源相對不足的農(nóng)村地區(qū)，文獻報道，2015年中國農(nóng)村人口的心臟病死亡率已超過城市[12]。要全面提高胸痛患者的整體救治水平和救治率，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等各級醫(yī)療機構(gòu)都必須廣泛參與，充分協(xié)作，依托大型醫(yī)療機構(gòu)組建胸痛區(qū)域化管理中心，形成胸痛中心的區(qū)域協(xié)同發(fā)展。目前由于道路運輸時間、與各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)配合等問題的存在，胸痛患者的院前急救與轉(zhuǎn)運工作是目前胸痛中心工作開展的難點。在這其中，縣級醫(yī)院對上鏈接上級醫(yī)院，對下鏈接社區(qū)醫(yī)院，起著承上啟下作用，位置尤其重要。加強縣級醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)，對于整個區(qū)域內(nèi)胸痛患者及時救助有積極意義。另外，目前全國存在多種急救模式，不同模式下急救系統(tǒng)與胸痛中心的整合，如何改變傳統(tǒng)習(xí)慣、平衡利益調(diào)配，也是需要解決的焦點問題[11，13]。

4.2 重視社區(qū)健康教育體系

文獻報道，我國胸痛患者使用急救車的僅僅為13.8%，急性心肌梗死患者自行就診高達61%[14]，以STEMI為例，我國STEMI 患者直接接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，以下簡稱PCI）的比例僅為30%[15]。由此可見我國居民健康教育體系急需建設(shè)。事實證明，健康教育是全民疾病預(yù)防控制的重要環(huán)節(jié)和手段。借鑒美國健康教育的經(jīng)驗，針對胸痛防治，主要讓居民掌握發(fā)生了胸痛后，應(yīng)該如何判斷和準(zhǔn)確應(yīng)對，如何盡快尋求專業(yè)幫助，縮短從發(fā)病到首次胸痛中心接觸的時間。其次，讓居民了解心臟病胸痛的嚴(yán)重危害，能夠引起足夠的重視，主動采取積極預(yù)防措施。讓居民掌握胸痛發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素，戒煙戒酒低鹽飲食，學(xué)會如何預(yù)防心腦血管病，認(rèn)識疾病癥狀、處理方式、預(yù)防康復(fù)等，從源頭上提前干預(yù)，提前介入。同時，推進社區(qū)心臟康復(fù)工作，心臟病患者需要長期甚至終身康復(fù)與管理，康復(fù)環(huán)節(jié)主要在社區(qū)及家庭。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，心臟康復(fù)能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低再發(fā)冠狀動脈事件風(fēng)險和反復(fù)住院率；歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級別的推薦。國內(nèi)在此方面欠缺較多，在提高居民健康的自我管理意識和能力方面大有可為[16]。

美國胸痛中心協(xié)會（Societyof Chest Pain Center，SCPC）的胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)目前已經(jīng)修訂至第5 版，認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)條款包括強制達標(biāo)、建議達標(biāo)以及創(chuàng)新性條款，早期版本的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)要求較為嚴(yán)格，醫(yī)院內(nèi)部快速通道（綠色通道）建設(shè)的條款強制達標(biāo)內(nèi)容多，而院前急救體系的相關(guān)條款基本為建議達標(biāo)，最新版本中，已將院前急救條款升級為強制達標(biāo)內(nèi)容，同時增加了社區(qū)醫(yī)療互動，引入社區(qū)人群健康教育內(nèi)容，要求胸痛中心要積極介入保健宣教，提高大眾對急性胸痛發(fā)作的早期識別能力處置方法[17，18]。

5 結(jié)語

由于我國經(jīng)濟的快速發(fā)展帶來的居民生活方式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化，在未來15 年我國將新增7500萬心肌梗死患者[19]?！吨袊难懿蟾?016》統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。從2005年開始，急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢[20]。臨床上以胸痛為主訴癥狀的患者約占急診內(nèi)科患者的5%～20%[21]。ACS等胸痛呈現(xiàn)發(fā)病急、風(fēng)險大、死亡率高等特點，成為我國居民致死、致殘和勞動力喪失的重要原因。心血管疾病屬于慢性非傳染疾病，其致病因素包括生物病因、社會環(huán)境因素、個人行為與生活方式因素等。臨床實踐的證據(jù)表明，遏制心血管病預(yù)防是減少心血管疾病的關(guān)鍵措施，因此胸痛中心要進一步加大社區(qū)健康教育投入，增加居民保健防病意識。

1981 年在美國巴爾地摩ST. ANGLE醫(yī)院建立第一個胸痛中心，2002年SCPC成立。目前，美國的絕大多數(shù)胸痛中心的入門至球囊擴張時間已經(jīng)降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[18]，很多地區(qū)的首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間控制在120 min以內(nèi)。與傳統(tǒng)診療流程相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估。胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時間，縮短急性心肌梗死患者就診至再灌注治療的時間、縮短住院時間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費用，改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度[22]。目前包括中國、英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等全球多個國家的醫(yī)院內(nèi)設(shè)有胸痛中心。胸痛中心以急性心肌梗死的救治為切入點，整合公眾教育、急救轉(zhuǎn)運、醫(yī)院救治和康復(fù)為一體，使院前和院內(nèi)高效接合，在整體上帶動心血管疾病急重癥的救治進步[23，24]。

綜上所述，胸痛是多學(xué)科急重癥的主要臨床表現(xiàn)之一，其涉及器官多，預(yù)后差異大。高危胸痛患者往往進展迅速，短時間內(nèi)即可危及生命。隨著國內(nèi)胸痛中心建設(shè)逐步完善，對胸痛患者早期識別、轉(zhuǎn)運、分揀和救治已有專業(yè)流程，尤其針對急性心肌梗死救治方面已得到很大程度的提高。但是中國急性非創(chuàng)傷胸痛的鑒別和急性冠脈綜合征的診療過程中仍存在諸多問題，總體救治水平仍與發(fā)達國家相距甚遠，治療規(guī)范亟待進一步改善，在原有基礎(chǔ)上進一步提高胸痛患者的救治效率迫在眉睫。作為胸痛中心管理模式中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，落實持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是胸痛中心核心工作理念，加強現(xiàn)代胸痛中心建設(shè)，對強化胸痛疾病早期識別、急救和治療，降低死亡率，改善患者遠期預(yù)后有重要借鑒和意義。

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（收稿日期：2018-07-26）