歐陽兵 李艷艷 范聲春 康海

[摘要] 目的 探討CRP、PCT與中性粒細(xì)胞比率在乙肝肝衰竭患者合并細(xì)菌感染中的診斷價值。 方法 研究對象為我院2017年1～12月收治的乙肝相關(guān)性肝衰竭患者80例，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者設(shè)為感染組（n=40），排除合并感染者為非感染組（n=40），分別檢測兩組患者的血清C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、中性粒細(xì)胞比率，繪制ROC曲線，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 感染組CRP、PCT、NEUT%比非感染組明顯升高（P<0.05）。CRP曲線下面積ROC為 0.829，95%CI（0.734，0.924）；PCT曲線下面積ROC為 0.820，95%CI（0.723，0.917）；NEUT%曲線下面積ROC為 0.863，95%CI（0.783，0.944）。當(dāng)截斷值為21.4 ng/mL，CRP的敏感度為72.5%，特異性為90.0%；當(dāng)截斷值為0.97 mg/L，PCT的敏感度為80.0%，特異性為80.0%。當(dāng)截斷值為76.4%，NEUT%的敏感度為75.0%，特異性為87.5%。 結(jié)論 CRP、PCT、NEUT%為診斷乙肝肝衰竭合并感染的可靠指標(biāo)，PCT敏感性較強(qiáng)，CRP特異性較高，綜合分析有利于準(zhǔn)確判斷是否存在感染。

[關(guān)鍵詞] 乙肝肝衰竭；CRP；PCT；中性粒細(xì)胞比率

[中圖分類號] R575.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）30-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of CRP， PCT and neutrophil ratio in the patients with hepatitis B liver failure complicated with bacterial infection. Methods 80 patients with hepatitis B-associated liver failure who were admitted to our hospital from January to December 2017 were selected as the study subjects. Patients with positive bacterial culture were assigned to the infection group（n=40）， and the patients excluded from co-infection were assigned to the non-infection group（n=40）. Serum C-reactive protein， procalcitonin， and neutrophil ratios were measured in the two groups of patients. The ROC curve was drawn for statistical analysis. Results The CRP， PCT and NEUT% in the infection group were significantly higher than those in the non-infection group（P<0.05）. The area under the CRP curve （ROC） was 0.829， 95%CI（0.734， 0.924）； the area under the PCT curve（ROC） was 0.820， 95%CI（0.723， 0.917）； the area under the NEUT% curve（ROC） was 0.863， 95%CI（0.783， 0.944）. When the cutoff value was 21.4 ng/mL， the sensitivity of CRP was 72.5% and the specificity was 90.0%； when the cutoff value was 0.97 mg/L， the sensitivity of PCT was 80.0% and the specificity was 80.0%. When the cutoff value was 76.4%， the sensitivity of NEUT% was 75.0% and the specificity was 87.5%. Conclusion CRP， PCT and NEUT% are reliable indicators in the diagnosis of hepatitis B liver failure complicated with infection. PCT sensitivity is stronger and CRP specificity is higher. Comprehensive analysis is helpful to accurately determine whether there is an infection.

[Key words] Hepatitis B liver failure；CRP；PCT；Neutropil ratio

肝衰竭是一組以慢性肝病為基礎(chǔ)、急性肝內(nèi)外損傷為誘因、伴有多器官功能衰竭和早期高病死率為特征的臨床綜合征[1]。此時因患者的機(jī)體免疫力低下，極易并發(fā)細(xì)菌感染，最常見的感染部位為腹腔、肺部、膽道及泌尿系等[2]?；颊吆喜⒓?xì)菌感染的情況下將進(jìn)一步加重肝臟的損害，成為肝衰竭患者的主要死因之一。所以，早期及時、準(zhǔn)確判斷感染的存在對肝衰竭的治療及預(yù)后有著重要意義。本文收納我院住院的80例肝衰竭患者，通過分析感染組與非感染組的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細(xì)胞比率（Neutrophil ratio，NEUT%）水平判斷其在肝衰竭合并感染中的價值，為臨床準(zhǔn)確判斷感染提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1～12月在我院住院的乙肝相關(guān)性慢加急肝衰竭患者80例，其中男68例，女12例，年齡23～62歲，肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）制定的《慢加急性肝衰竭共識》[3]及《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》（2015年版）[4]。其中培養(yǎng)陽性的患者40例為感染組；明確無感染的患者40例為非感染組。

1.2 檢測指標(biāo)

應(yīng)用生化分析儀膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白，試劑由韓國的BODRRECH MED INC.診斷公司生產(chǎn)。標(biāo)本采集和檢測程序均嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。血常規(guī)采用由Sysmex XT-4000I儀器法、流式細(xì)胞儀檢測，標(biāo)本采集和檢測程序均嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。PCT采用免疫熒光雙抗體夾心法定量檢測，PCT試劑盒由德國BRAHM-S公司提供，檢測過程中將200 μL血清滴加到檢測卡小孔中，30 min后讀取結(jié)果，標(biāo)本采集和檢測程序均嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或尿液培養(yǎng)陽性，且有相關(guān)的癥狀和體征。原發(fā)性腹膜炎：①發(fā)熱；②腹膜刺激征；③腹水培養(yǎng)陽性（①②項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第③項(xiàng)）[5]；肺部感染：①發(fā)熱；②咳嗽、咳痰；③肺部可聞及干或濕性啰音；④胸片或CT提示感染灶或?qū)嵶冊?；⑤血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽性（①～④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第⑤項(xiàng)）；尿路感染：①尿頻、尿急、尿痛；②尿培養(yǎng)陽性（滿足①②項(xiàng)）；敗血癥：血培養(yǎng)陽性[6-8]。我院感染指標(biāo)的陽性值為：CRP≥10 ng/mL，PCT≥0.5 mg/L，NEUT%≥75%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，滿足正態(tài)分布的兩組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的兩組間比較用秩和檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）預(yù)測CRP、PCT及NEUT%對乙肝肝衰竭感染的判斷能力，分別計(jì)算出CRP、PCT及NEUT%的特異性、敏感性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的NEUT%、CRP、PCT水平比較

兩組患者的CRP、PCT及NEUT%水平均高于正常值，但感染組顯著高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的NEUT%、CRP、PCT診斷價值比較

為評價CRP、PCT及NEUT%對乙肝相關(guān)性肝衰竭合并感染的診斷價值，繪制ROC曲線，通過分析曲線下面積，取截斷值時，計(jì)算各自的敏感性與特異性。見表2、3、封三圖1。

3 討論

我國為病毒性肝炎高發(fā)國，在病毒性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝衰竭也屢見不鮮。肝衰竭是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，病死率極高。

感染是肝衰竭最常見的死亡原因之一。繼發(fā)嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）不僅加重肝衰竭，而且是肝衰竭患者并發(fā)全身多臟器衰竭的重要原因。及時發(fā)現(xiàn)和判斷感染，并予以強(qiáng)有力的抗感染治療，直接影響肝衰竭患者的預(yù)后。我國乙肝相關(guān)性肝衰竭患者最常見的感染部位依次為腹腔感染、膽道感染及肺部感染[9]。而NACSELD研究結(jié)果顯示在美國肝硬化住院患者中，最常見的細(xì)菌感染類型為自發(fā)性腹膜炎和尿路感染，其次是菌血癥、皮膚感染和呼吸道感染[10]。肝衰竭時，由于肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損，巨噬細(xì)胞功能下降，白細(xì)胞粘附、趨化及吞噬功能降低、補(bǔ)體合成不足，導(dǎo)致宿主對細(xì)菌的易感性增加[11]。目前臨床上常用的監(jiān)測感染的指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞、內(nèi)毒素檢測等。

C反應(yīng)蛋白（CRP）[12]是機(jī)體的一種重要的急性期內(nèi)反應(yīng)蛋白，由肝臟合成并釋放入血，在急性炎癥或組織損傷時，CRP可迅速升高，36～50 h可升至最高峰，但其半衰期短，平均為4～6 h。在炎癥反應(yīng)時，可先于白細(xì)胞升高，經(jīng)有效治療后恢復(fù)至正常的速度亦快，敏感性高，故成為臨床上實(shí)用價值較高急性期炎癥反應(yīng)指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率（NEUT%）是診斷細(xì)菌感染常用的指標(biāo)之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高常提示合并細(xì)菌感染。

降鈣素原（PCT）是一種由116個氨基酸組成的多肽物質(zhì)。正常情況下，是由甲狀腺C細(xì)胞分泌并釋放入血，含量低。當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時，腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-6、粒細(xì)胞刺激因子等因子的誘導(dǎo)下，甲狀腺外組織如肝臟、外周血的單核細(xì)胞也參與合成PCT[13，14]。故發(fā)生嚴(yán)重感染時，PCT明顯升高，并隨感染控制情況而波動。血清PCT檢測簡單、快速，且敏感性和特異性均較高，是臨床感染診斷與治療的一個可靠指標(biāo)。

研究表明，感染HBV后，HBV在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，各種促炎癥細(xì)胞因子，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等明顯升高，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞逐漸浸潤肝臟，出現(xiàn)炎癥破壞和免疫損傷[15]，所以肝衰竭患者，臨床常用于檢測感染的指標(biāo)（如CRP、PCT、白細(xì)胞）均有不同程度升高。而且CRP在病毒感染、手術(shù)、腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病、急性排斥反應(yīng)等情況下均可升高，故其對感染性疾病的判斷缺乏特異性；慢加急肝衰竭患者可能存在骨髓抑制及脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)勢必會因此而受到影響，而干擾合并細(xì)菌感染的診斷。因而，本研究綜合分析CRP、PCT及NE%對乙肝相關(guān)性肝衰竭合并感染的診斷價值。

本研究觀察40例明確診斷感染患者的CRP、PCT、NEUT%，與非感染患者相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP曲線下面積ROC為 0.829，95%CI（0.734，0.924）；PCT曲線下面積ROC為 0.820，95%CI（0.723，0.917）；NEUT%曲線下面積ROC為 0.863，95%CI（0.783，0.944）。當(dāng)截斷值為21.4 ng/mL，CRP的敏感度為72.5%，特異性為90.0%；當(dāng)截斷值為0.97 mg/L，PCT的敏感度為80.0%，特異性為80.0%。當(dāng)截斷值為76.4%，NEUT%的敏感度為75.0%，特異性為87.5%。其中 PCT敏感性較強(qiáng)，CRP特異性較高，CRP、PCT、NEUT%為診斷乙肝肝衰竭合并感染的可靠指標(biāo)。

然而如何建立一個三者結(jié)合診斷細(xì)菌感染的模型更有利于早期準(zhǔn)確判斷感染的發(fā)生有待進(jìn)一步研究，并且臨床仍需要更大的樣本量來進(jìn)一步支持早期診斷模型的建立。

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（收稿日期：2018-07-05）