金麗美 孟建標(biāo)

[摘要] 目的 探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響。 方法 將60例膿毒癥患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。兩組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合益生菌治療。比較兩組患者治療前后各種炎癥因子及免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 治療前兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者的各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組CD4+及CD4+/CD8+顯著升高（P<0.05），且觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的CD8+水平治療前后組間及組內(nèi)比較未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以抑制膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；益生菌；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；炎癥因子；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0010-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of probiotics combined with early enteral nutrition on inflammatory response and immune function in the patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with sepsis were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The two groups were treated with early enteral nutrition. The observation group was treated with probiotics on the basis of the control group. The changes of various inflammatory factors and immune function indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 between the two groups before treatment （P>0.05）； the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 in the two groups of patients were significantly decreased after treatment （P<0.05）， the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group after treatment （P<0.05）. There were no statistically significant differences in various immune function indexes such as CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ levels between the two groups before treatment （P>0.05）； CD4+ and CD4+/CD8+ in two groups were increased significantly after treatment（P<0.05）， the CD4+ level and CD4+/CD8+ in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. However， there was no significant change in the CD8+ level between the two groups and within groups before and after treatment， and the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Probiotics combined with early enteral nutrition can inhibit the inflammatory response of patients with sepsis and improve the immune function of the body.

[Key words] Sepsis； Probiotics； Early enteral nutrition； Inflammatory factors； Immune function

膿毒癥是外科常見的急危重癥之一，病情重，并發(fā)癥多，預(yù)后較差[1]。且膿毒癥為高分解代謝，會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥，若不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，會(huì)使機(jī)體免疫力下降，并發(fā)癥增多，病死率增加[2]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性介質(zhì)失控性的釋放易導(dǎo)致機(jī)體組織損傷及免疫異常[3]。積極的營養(yǎng)治療可以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)其生理功能調(diào)控與組織的恢復(fù)，且維持免疫功能[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的方式，是綜合治療危重癥患者的關(guān)鍵，尤其對(duì)膿毒癥患者。研究表明，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期營養(yǎng)支持，不但可以提供能量需求，還可以保護(hù)其胃腸道黏膜屏障功能的完整性[5]。益生菌是一種腸道微生態(tài)制劑，具有維護(hù)腸內(nèi)菌群平衡、增強(qiáng)腸道抗感染能力、增強(qiáng)局部免疫功能的作用[6]。2017年1月～2018年1月，我院應(yīng)用益生菌治療膿毒癥患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

96例膿毒癥患者為2017年1月～2018年1月我院ICU治療患者，其中男64例，女32例。年齡均≥18歲?；A(chǔ)疾病：外傷64例，肺部或胸腔感染18例，其他部位感染14例，排除完全性腸梗阻、胃腸功能衰竭、嚴(yán)重腹腔感染者、老年癡呆、精神疾病者。將入選的96例膿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各48例。觀察組48例患者中，男30例，女18例；平均年齡（72.34±3.98）歲；APACHEⅡ評(píng)分 （17.3±2.8）分。對(duì)照組48例患者中，男34例，女14例；平均年齡（72.83±4.31）歲；APACHEⅡ評(píng)分（17.1±3.5）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者入院后根據(jù)2009年美國腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)制定的指南、2007年我國創(chuàng)傷和危重癥營養(yǎng)指南推薦并結(jié)合患者的病情24～72 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)懸液鼻導(dǎo)管勻速泵入，第1天喂養(yǎng)量為所需量的1/4，在患者能耐受情況下每日以1/4遞增至全量，溫度37℃～42℃，喂養(yǎng)速度每小時(shí)25～100 mL。觀察組同時(shí)聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)SI19980004， 0.5 g×24片）3.5 g/次，每日3次（9：00、17：00、23：00），研磨后分次以20 mL溫水稀釋經(jīng)胃管緩慢注入，應(yīng)用至14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥反應(yīng)評(píng)價(jià) 治療前及治療后第7天取靜脈血3～5 mL，采用方法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.2 免疫功能評(píng)價(jià) 采用BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群變化（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、IL-6的變化情況比較

見表1。治療前兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)比較

見表2。治療前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的CD4+水平及CD4+/CD8+顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的CD8+水平治療前后組間及組內(nèi)比較未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多由嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)及感染引起，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多臟器功能不全綜合征，免疫異常和炎癥過度反應(yīng)為主要病理生理特征[7-8]。且膿毒癥為高分解代謝，會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥，若不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，會(huì)使機(jī)體免疫力下降。因此，積極的營養(yǎng)治療可以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)其生理功能調(diào)控與組織的恢復(fù)，且維持免疫功能。

腸內(nèi)營養(yǎng)為一種有效的營養(yǎng)支持方式，為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，更貼近人體正常生理結(jié)構(gòu)及生理功能，早期幫助患者保持或建立腸道的正常消化吸收功能，維護(hù)其屏障作用，保障其正常的生理特性[9-10]。

針對(duì)膿毒癥患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以提供機(jī)體必需三大營養(yǎng)物質(zhì)，從而滿足機(jī)體生理需要，糾正低蛋白血癥及負(fù)氮平衡，增強(qiáng)患者胃腸的屏障功能，抑制腸道細(xì)菌移位，降低膿毒癥患者的感染發(fā)生率，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和抑制炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力及抵抗力。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行、并發(fā)癥少，更加符合生理，易于在臨床應(yīng)用[11-17]。

曾麗萍等[18]將52例膿毒癥患者分為兩組，其中20例實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），32例行腸外營養(yǎng)（PN）+延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（DEN）。結(jié)果顯示，與DEN組比較，EEN組機(jī)械通氣率低、CRRT治療時(shí)間及住ICU時(shí)間縮短，證明腸內(nèi)營養(yǎng)是膿毒癥患者重要的營養(yǎng)支持方式，早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行，可部分改善臨床預(yù)后。

益生菌是一種腸道微生態(tài)制劑，應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷患者感染及膿毒癥，其主要功能在于調(diào)理機(jī)體免疫力和維持胃腸道功能[19-20]。張麗梅等[21]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)益生菌可修復(fù)小腸腸肌叢 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of cajal，ICC）網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，降低腸道黏膜萎縮，提高腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善腸道局部免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者發(fā)病期間炎性因子是重要的發(fā)病因素，且隨著病程進(jìn)展，炎性因子過度分泌會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，細(xì)胞凋亡及壞死顯著增加，機(jī)體組織代謝功能異常，器官功能受損，故有效緩解膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)過度的炎性反應(yīng)，合理調(diào)控細(xì)胞代謝過程，可以明顯降低臟器功能受損風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患者機(jī)體呈現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，能量代謝加快、免疫功能受創(chuàng)、營養(yǎng)消耗過大，進(jìn)一步破壞和影響患者的免疫營養(yǎng)狀況。

本研究中對(duì)益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著降低；觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，與熊小偉等[22]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以抑制膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。

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（收稿日期：2018-08-13）