曾新敏++++++王暉++++++章志龍++++++胡火利++++++徐興華++++++陳華

[摘要]目的 探討胸腹腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸手術對食管癌患者術后肺功能、炎癥因子水平的影響。方法 將2012年8月～2015年12月于我院確診為食管癌行手術治療的90例患者納入研究，依據(jù)手術方案分為傳統(tǒng)開胸術組（n=44）及胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組（n=46）。觀察兩組患者術前及術后30 d用力肺活量占預計值比例（FEV%）、第一秒用力呼氣量占預計值比例（FEV1%）、用力呼氣量占預計值比例（FVC%）等指標改善情況，觀察兩組術后第1天及第7天時TNF-α、IL-8、IL-6等炎癥因子變化情況。結果 術后30 d，傳統(tǒng)開胸組FEV%、FEV1%、FVC%水平分別為（72.16±8.42）%、（70.47±6.32）%、（68.05±7.62）%，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組則分別為（76.43±5.35）%、（76.78±5.35）%、（73.25±6.48）%，兩組FEV%、FEV1%、FVC%較術前均下降，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組改善更顯著（P<0.05）；術后第7天傳統(tǒng)開胸組TNF-α、IL-8、IL-6水平分別為（3.88±0.49）、（3.37±0.76）、（2.58±0.53）ng/ml，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組則分別為（2.23±0.28）、（2.34±0.51）、（1.91±0.27）ng/ml，兩組TNF-α、IL-8、IL-6術后第1天均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組改善更顯著（P<0.05）。結論 胸腹腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸術相比，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可更好地預防肺功能損傷，值得推廣。

[關鍵詞]胸腹腔鏡微創(chuàng)手術；傳統(tǒng)開胸手術；食管癌；肺功能；炎癥因子

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0079-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive laparoscopic surgery and traditional thoracotomy on pulmonary function and inflammatory factors after operation in patients with esophageal cancer.Methods Patients with esophageal cancer diagnosed and underwent surgical treatment in our hospital from August 2012 to December 2015 were enrolled in the study and divided into conventional thoracotomy group （n=44） and laparoscopic minimally invasive surgery group （n=46） according to the operation plan.Improvement of forced vital capacity accounted for the proportion of expected value （FEV%），forced expiratory volume in the first second proportion of expected value （FEV1%），forced expiratory volume accounted for the proportion of expected value （FVC%） preoperative and postoperative 30 days were compared，TNF-α，IL-8 and IL-6 levels of inflammatory cytokine on the first day and on the seventh day were observed.Results The level of FEV%、FEV1%、FEV% postoperative 30 d in the conventional thoracotomy group was （72.16±8.42）%，（70.47±6.32）%，（68.05±7.62）% respectively，and （76.43±5.35）%，（76.78±5.35）%，（73.25±6.48）% respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，F(xiàn)EV%，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC% of two groups were all decreased，but the improvement of laparoscopic minimally invasive surgery was more significant （P<0.05）.The level of TNF-α，IL-8，IL-6 on the seventh day in the conventional thoracotomy group was （3.88±0.49），（3.37±0.76），（2.58±0.53）ng/ml respectively，（2.23±0.28），（2.34±0.51），（1.91±0.27）ng/ml respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，TNF-α，IL-8，IL-6 of two groups were all decreased than that on the first day，but the improvement of the laparoscopic minimally invasive surgery group was more significant （P<0.05）.Conclusion Compared with conventional thoracotomy，laparoscopic minimally invasive surgery has advantages of less trauma，better prevention of lung function，and it is worth popularizing.

[Key words]Minimally invasive laparoscopic surgery；Traditional thoracotomy；Esophageal cancer；Lung function；Inflammatory factors

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率達6.45%，在所有惡性腫瘤中排名第5位，具有較高的死亡率[1]。對于癌癥早期患者而言，手術是主要的治療方案，傳統(tǒng)開胸手術雖能切除病灶，提高患者生存率，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢的弊端。近年來，隨著手術方案的不斷優(yōu)化，胸腹腔鏡微創(chuàng)術的應用日漸普遍。胸腹腔鏡微創(chuàng)術不但具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，且可取得不低于傳統(tǒng)開胸術的療效，已逐漸成為食管癌治療的首選[2-3]，尤其對于早期食管癌常進行內鏡下切除治療[4]。肺部并發(fā)癥的預防一直是胸腔手術后臨床研究的熱點，而手術誘發(fā)的炎癥反應是其最重要的因素，本文對兩種手術方案的療效差異進行較深入的探討。

1資料與方法

1.1一般資料

將2012年8月～2015年12月于我院確診為食管癌并行手術治療的90例患者納入研究，依據(jù)手術方案進行分組。傳統(tǒng)開胸術組（n=44）中，男25例，女19例；年齡46～76歲，平均（61.75±9.63）歲；發(fā)病部位：食管上段11例，中段24例，下段9例；術后病理：腺癌30例，鱗癌14例；分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期21例，Ⅱb期10例。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組（n=46）中，男性26例，女性20例；年齡48～77歲，平均（60.86±9.37）歲；發(fā)病部位：食管上段12例，中段25例，下段9例；術后病理：腺癌31例，鱗癌15例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期11例。兩組年齡、性別、發(fā)病部位、病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準及腫瘤分期標準參照《臨床腫瘤內科手冊》[5]，可見進食受限、惡心嘔吐，肺部CT檢查可提示占位，均行病理確診。納入標準：①符合診斷標準，均為初診且要求手術治療并知情同意者；②肝腎功能正常，且均經我院醫(yī)學倫理會審核通過者；③KPS評分≥60者；④病理分期為Ⅰ～Ⅱb期者。排除標準：①不符診斷標準者；②以往已行化療或手術治療者；③嚴重精神病不配合者；④隨訪時未遵醫(yī)囑退出研究者；⑤孕婦等不便納入者。

1.2治療方法

1.2.1胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組 采用胸腔鏡行上腹、右胸及左頸三切口食管癌根治術治療，采用復合麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，患者取半俯臥位，放置10 mm Trocar于右側第7肋間腋中線，注入CO2建立人工氣胸，使右肺處于塌陷狀態(tài)，將縱隔充分暴露，分別于腋后線第3及第5肋間、肩腳線第8肋間放置10 mm Trocar，將其作為操作孔。均行擴大縱隔淋巴結清掃術，常規(guī)清掃隆突下淋巴結、食管旁、喉返神經旁及上縱隔處淋巴結。胸部操作：先將縱隔胸膜打開進行探查，切除食管腫瘤，食管暫不做游離處理，將右喉返神經充分分離暴露，對右喉返神經旁淋巴結進行充分清除處理。自食管的正常部位開始，將食管及附近淋巴結進行整塊游離，下至膈肌裂孔，上至胸廓入口，直徑<3 mm者以電鉤將食管固有動脈切斷，>3 mm者用超聲刀離斷，常規(guī)切斷奇靜脈弓，并避免胸導管損傷。向右牽引游離的食管，清掃雙側主支氣管旁及隆突下淋巴結，避免支氣管損傷。向前方牽拉氣管，將主動脈弓與氣管左側間區(qū)域充分顯露，并對左喉返神經周圍的淋巴結進行清除。最后，放置縱隔引流管于第8肋間，經觀察孔放置胸腔引流管。頸部及腹部操作：囑患者改為平臥，游離胃，清掃胃小彎側、腹腔動脈旁、胃左、肝總淋巴結后，制作管狀胃，通過胸骨后或后縱隔食管床途徑，提拉管狀胃至頸部，行食管胃端側吻合術常規(guī)放置引流管，行空腸造瘺術，并留置造瘺管[6]。1.2.2傳統(tǒng)開胸術組 采用常規(guī)開胸手術。術后處理：密切觀察病情，術后第2天通過造屢管將流質食物注入胃部，第7天開始逐漸過渡半流質飲食，若患者進半流質食物順利且無不適即可同意出院。為保證手術順利進行，減少誤差，均由我院經驗豐富的外科醫(yī)師操作，至少具備一名以上副主任或主任醫(yī)師。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術前及術后30 d FEV%、FEV1%、FVC%等肺功能指標改善情況，采用Cosmed肺功能儀檢測；觀察兩組患者術后第1天及第7天時TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平的變化情況。TNF-α、IL-6、IL-8等指標用ELISA方法檢測，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者肺功能改善情況的比較

兩組治療前后組內肺功能指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，F(xiàn)EV、FEV1、FVC等指標均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組降幅低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者炎癥因子的比較

兩組患者術后第1天時炎癥因子比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，傳統(tǒng)開胸術組患者IL-6、TNF-α、IL-8等指標均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組改善更顯著（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，隨著飲食習慣及生活環(huán)境等因素的改變，食管癌的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，已成為胸外科常見的惡性腫瘤之一，被WHO列為威脅群眾健康的重要因素[7]。傳統(tǒng)食管癌根治性切除術曾是本病主要的治療方式，但創(chuàng)傷大，可引起術后劇烈疼痛[8]。正常情況下，肺功能好壞與胸廓完整性、氣道暢通度、肺組織血流灌注情況、呼吸肌是否健好、胸廓與肺組織順應性等因素均關系密切[9]。傳統(tǒng)開胸手術過程中由于胸腔臟器長時間暴露，加之消化道重構過程中側肺和肺門遭受挫傷、擠壓，導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險顯著增高，嚴重損傷肺功能及循環(huán)功能[10]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開胸切除術后患者的肺功能可降低20%，而此與手術引起的炎癥反應關系密切，如何減少手術對肺功能的影響是急需解決的問題[11]。隨著食管外科微創(chuàng)技術的不斷優(yōu)化，胸腹腔鏡憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、對肺功能影響小的優(yōu)勢受到了臨床醫(yī)師的青睞[12]。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術還可最大程度保留胸廓及肺部的完整性，有效預防肺功能損傷。膈肌和胸壁肌群的完整性也與肺功能關系密切，膈肌負責50%～60%的吸氣作用，在機體所有呼吸肌中占據(jù)著核心地位。傳統(tǒng)開胸術不可避免地破壞了膈肌的完整性，如果同側肋弓受損，可使肺功能降低更顯著，嚴重影響患者的生活質量[13-14]。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術對膈肌及胸壁肌群均損傷較小，且由于術中胸腔暴露時間短，顯著減輕了術后粘連程度，有利于肺功能的恢復。

炎癥因子水平與組織創(chuàng)傷的關系已得到多項研究證實，炎癥因子水平的表達情況往往與病情呈負相關[15]。其中TNF-α在炎癥因子網絡中起著關鍵作用，可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基；IL-8及IL-6是機體重要的促炎癥指標，在機體存在炎癥反應時可顯著升高。炎癥因子水平若持續(xù)升高，可引起血管內皮損傷誘發(fā)血栓，還可攻擊肺臟、心臟等重要臟器而引起功能受限，最終引起全身炎癥反應綜合征危及生命[16-17]。本研究胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組采用胸腹腔鏡微創(chuàng)術治療，兩組患者術后第7天時IL-6、TNF-α、IL-8等指標水平均降低，表明炎癥反應整體處于好轉趨勢；組間比較顯示，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術改善更顯著。肺功能變化情況方面，兩組患者術后肺功能均不同程度地降低，與李志龍等[18]的研究結果相一致，證實了手術對于肺功能的影響。但結果顯示，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術組患者術后各項肺功能指標降幅低于傳統(tǒng)開胸術組，表明該治療方案可有效預防肺功能降低。

綜上，筆者認為胸腹腔鏡微創(chuàng)手術治療方案效果顯著，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。由于胸腹腔鏡微創(chuàng)手術可能存在腫瘤完整切除率偏低的可能，日后的研究可對患者進行隨訪，比較兩組食管癌遠期生存率差異以更好地評價療效。

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