馬鳳蘭

[摘要]目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)缺血性腦卒中合并吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況及結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的缺血性腦卒中合并吞咽困難患者80例，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，各40例。觀察組實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組實(shí)施早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，比較兩組飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，干預(yù)后體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預(yù)后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFI評(píng)分）及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL評(píng)分）。結(jié)果 觀察組飲水恢復(fù)時(shí)間為（15.8±1.1）d，短于對(duì)照組的（32.5±3.9）d（P<0.01）；經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間為（28.9±6.1）d，短于對(duì)照組的（46.9±10.2）d（P<0.01）；觀察組患者干預(yù)后BMI為（24.5±1.0）kg/m2，腰圍為（93.7±2.1）cm，臀圍為（96.7±3.4）cm，均大于對(duì)照組的（22.3±1.1）kg/m2、（89.7±1.6）cm和（94.6±3.2）cm（P<0.01）；觀察組總膽固醇為（4.3±0.3）mmol/L，三酰甘油為（1.3±0.1）mmol/L，均高于對(duì)照組的（3.9±0.2）mmol/L和（1.2±0.1）mmol/L（P<0.01）；干預(yù)后觀察組NFI評(píng)分為（24.1±1.1）分，QOL評(píng)分為（11.2±0.6），分，均顯著低于對(duì)照組的（39.5±2.4）分和（18.5±1.3）分（P<0.01）。結(jié)論 對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可改善患者吞咽功能、提高機(jī)體血脂含量、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量，具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；缺血性腦卒中；吞咽困難；營(yíng)養(yǎng)狀況

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0029-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition with nutritional status and outcomes for ischemic stroke with dysphagia.Methods 80 cases of ischemic stroke patients with dysphagia in our hospital from December 2012 to December 2015 were divided into two groups according to the order of admission，each 40 cases.The observation group were implemented with early enteral nutrition，the control group were implemented with gastrointestinal nutrition.The drinking water recovery time，food mouth recovery time，BMI，waist circumference and hip circumference，lipid metabolism，NFI rates and life of quality rates （QOL rates） were compared.Results The drinking recovery time in the observation group was （15.8±1.1） days，it was shorter than （32.5±3.9） days of control group（P<0.01）；the oral feeding recovery time in the observation group was （28.9±6.1） days，it was shorter than （46.9±10.2） days of control group（P<0.01）；the BMI in the observation group was （24.5±1.0） kg/m2，waist circumference in the observation group was （93.7±2.1） cm，hip circumference in the observation group was （96.7±3.4） cm，they were higher than （22.3±1.1） kg/m2，（89.7±1.6） cm and （94.6±3.2） cm in the control group（P<0.01）；the total cholesterol in the observation group was （4.3±0.3） mmol/L and triglycerides in the observation group was（1.3±0.1） mmol/L，they were higher than （3.9±0.2） mmol/L and （1.2±0.1） mmol/L of control group （P<0.01）；after the intervention NFI score in the observation group was （24.1±1.1） points and QOL score was （11.2±0.6） points，they were significantly lower than （39.5±2.4） points and （18.5±1.3） points of control group（P<0.01）.Conclusion For patients with ischemic stroke，early enteral nutrition can improve swallowing function，improve the body lipid content，promote recovery of neurological function，and improve life quality.It has important value.

[Key words]Early enteral nutrition；Ischemic stroke；Dysphagia；Nutritional status

缺血性腦卒中合并意識(shí)障礙患者絕大部分存在自主吞咽困難，加之疾病本身以及治療期間導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其代謝率顯著升高，此時(shí)未能及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持，將顯著影響患者疾病治療，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良甚至致殘率和病死率升高[1]。以往研究證實(shí)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良是缺血性腦卒中患者發(fā)病后30 d內(nèi)預(yù)后不良結(jié)局甚至病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及兩者結(jié)合，如果條件允許則首選早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[3]，而對(duì)于合并胃腸功能障礙者，則在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)盡早過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。本研究主要對(duì)缺血性腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，旨在探討其對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的80例缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，所有患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重心肺功能障礙者、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、合并精神疾病者、合并其他消化道疾病者、既往實(shí)施胃腸道手術(shù)者、全身免疫系統(tǒng)疾病者、對(duì)使用治療措施拒絕簽字者。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，各40例。其中觀察組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～31 h，平均（13.1±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.1±0.3）d。對(duì)照組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～31 h，平均（13.0±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.0±0.3）d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及合并吞咽困難病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者均在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療與特級(jí)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，觀察組在患者發(fā)病入住監(jiān)護(hù)室后立即留置復(fù)爾凱鼻空腸管行早期（當(dāng)天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20120911]，每天給予熱量83.7～104.6 J/kg，先使用等滲低速小劑量給藥，根據(jù)患者耐受情況逐級(jí)增加輸注濃度、速度以及總劑量，直至達(dá)到目標(biāo)熱卡為標(biāo)準(zhǔn)。給予總量上，第1個(gè)24 h內(nèi)給予總量的1/3，隨后24～48 h給予剩余的2/3劑量，直至完成首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。輸注過(guò)程中液體不足的通過(guò)靜脈輸注平衡液形式補(bǔ)充，并注意監(jiān)測(cè)患者血糖變化情況，根據(jù)患者主觀感受預(yù)防出現(xiàn)饑餓、過(guò)飽等不適。針對(duì)血糖控制上，則使用靜脈給予葡萄糖-胰島素-電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)控，其中葡萄糖與胰島素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰島素，并配合使用靜脈微量泵進(jìn)行24 h持續(xù)小劑量外源性胰島素泵注。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用全自動(dòng)電加熱加溫器進(jìn)行，輸注過(guò)程注意保持輸入營(yíng)養(yǎng)液溫度恒定在35～37℃之間。在實(shí)施完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)患者取半坐位以有效預(yù)防反流誤吸。對(duì)照組則于入組后1周內(nèi)均使用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液行靜脈持續(xù)輸注補(bǔ)充，同時(shí)配合使用靜脈微量泵進(jìn)行24 h持續(xù)小劑量外源性胰島素泵注以調(diào)整血糖穩(wěn)定。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有入組者觀察1個(gè)月，比較兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，干預(yù)后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預(yù)后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFI評(píng)分）及生活質(zhì)量。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]：BMI、腰圍、臀圍變化情況。其中BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），腰圍為平臥時(shí)平靜呼吸狀態(tài)臍上1 cm水平的周長(zhǎng)。神經(jīng)功能采用NFI評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，分別在入組時(shí)及治療后12周進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)定內(nèi)容主要包括患者意識(shí)狀態(tài)、視野檢查、面癱情況分析、四肢肌力評(píng)分、步行能力評(píng)價(jià)以及語(yǔ)言評(píng)定，總分45分，分值越高提示生活能力越差，其中死亡病例得分為45分；采用生活質(zhì)量評(píng)分（QOL評(píng)分）評(píng)定生活質(zhì)量，其由科室主任、副主任及護(hù)士長(zhǎng)等專家組成的評(píng)估小組對(duì)患者進(jìn)行床旁評(píng)定，總分29分，分值越低提示生活能力越好，包括基本生理功能、日常生活能力、情感狀態(tài)三大項(xiàng)目。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間的比較

觀察組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)后BMI、腰圍、臀圍的比較

觀察組干預(yù)后患者BMI、腰圍、臀圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者總膽固醇、三酰甘油的比較

觀察組患者的總膽固醇及三酰甘油均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.4干預(yù)后兩組患者NFI評(píng)分及QOL評(píng)分的比較

干預(yù)后觀察組患者NFI及QOL評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

3討論

缺血性腦卒中患者發(fā)病后處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率明顯升高，且因意識(shí)障礙而合并吞咽障礙，故此類患者機(jī)體的熱量、蛋白質(zhì)攝入量顯著不足[5]，而且人體所需必須氨基酸及微量元素等顯著缺乏，繼而出現(xiàn)機(jī)體免疫能力降低[6]，提高感染概率[7]，導(dǎo)致疾病的不良預(yù)后[8]。目前針對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持主要是以改善并維持患者組織、細(xì)胞能量供給，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)為目的[9]。臨床上營(yíng)養(yǎng)支持主要分為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及兩者的結(jié)合[10]。研究證實(shí)，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，因胃腸道缺少食物刺激，導(dǎo)致消化道功能退行性改變，而且人體必須營(yíng)養(yǎng)元素僅通過(guò)靜脈補(bǔ)充遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，故易出現(xiàn)胃腸道黏膜屏障功能損傷以及腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致二重感染[11-12]。

針對(duì)缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，實(shí)施早期的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，相對(duì)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，觀察組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，證實(shí)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更利于患者胃腸道的改善以及腸道屏障功能的維持，有效減少腸道真菌與細(xì)胞內(nèi)毒素等在腸道的吸收，進(jìn)而促進(jìn)體內(nèi)免疫球蛋白與胃腸相關(guān)內(nèi)分泌激素的釋放，降低腸道高分解狀態(tài)，維持胃腸道功能。同時(shí)反饋下地刺激咀嚼中樞，促進(jìn)自主進(jìn)食功能的恢復(fù)[13]，進(jìn)而觀察組患者干預(yù)后其飲水恢復(fù)時(shí)間與經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均顯著早于對(duì)照組。本研究觀察組干預(yù)后患者BMI、腰圍與臀圍大于對(duì)照組，觀察組總膽固醇及三酰甘油均高于對(duì)照組，證實(shí)行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持甚至增加患者脂肪含量。實(shí)施早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)消化道血流重分布，進(jìn)而促進(jìn)血運(yùn)穩(wěn)定，提高胃腸黏膜消化吸收功能[14]，改善營(yíng)養(yǎng)情況，維持胃腸道正常的生理吸收功能，進(jìn)而有效改善機(jī)體免疫能力，達(dá)到增加患者體脂含量的目的[15]。最后本組針對(duì)干預(yù)后兩組NFI評(píng)分及QOL評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組NFI評(píng)分及QOL評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)針對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可顯著改善患者神經(jīng)功能預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。急性腦卒中后神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)程度與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況之間存在密切相關(guān)性[16-17]。觀察組實(shí)施規(guī)范化的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效緩解了缺血性腦卒中營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，降低機(jī)體發(fā)生感染的概率，進(jìn)而利于缺血性腦卒中合并吞咽困難患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[18]。

綜上所述，對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施早期的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于改善患者吞咽功能，提高機(jī)體血脂含量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

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