王曉明

【摘 要】目的：探討胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的螺旋CT征象與其惡性度的關(guān)系。資料與方法：80例GIST患者術(shù)前均行螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描，著重觀察螺旋CT征象，結(jié)合病理組織學(xué)分級(jí)對(duì)照分析。結(jié)果：80例中，腫瘤發(fā)生于胃42例，十二指腸10例，空回腸22例，結(jié)腸2例，腸系膜4例。良性者，CT表現(xiàn)為直徑多﹤5 cm，邊界清楚，密度均勻，呈輕度均勻強(qiáng)化。惡性者，CT表現(xiàn)為直徑多≥5 cm，邊緣分葉，瘤體內(nèi)低密度壞死，瘤體明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀粗亂的血管，散在分布的細(xì)小鈣化，周圍組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：GIST的形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化方式及核分裂與其良惡性呈顯著正相關(guān)，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。螺旋CT對(duì)GIST的定位定性診斷有較高價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤；螺旋CT；病理

【中圖分類號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--01

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal stromal tumors GIST）是指起源于胃腸道壁及網(wǎng)膜、腸系膜上，以瘤細(xì)胞過(guò)度表達(dá)CD117和CD34為特點(diǎn)的間葉源性腫瘤[1]。以往常被誤診為平滑肌類腫瘤和神經(jīng)原類腫瘤。隨著免疫組化和分子技術(shù)的發(fā)展，其撿出率日益增多，既往從臨床、病理角度研究其生物學(xué)特性的文獻(xiàn)較多，而從影像表現(xiàn)分析其良惡性的文獻(xiàn)較少。本文收集80例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤患者，著重觀察其螺旋CT征象，從而探討GIST的螺旋CT征象與其惡性度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集經(jīng)手術(shù)病理確診的GIST 80例，男30 例，女50 例，年齡27～80歲，平均57.9歲。主要臨床癥狀有消化道出血40例，腹部包塊22例，腹痛10例，腹脹8例，不明原因貧血2例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。病程半月～一年。

1.2 檢查方法：采用飛利浦128排256層螺旋CT機(jī)，120～140kV，210～250mA，螺距1～1.3，掃描層厚5～10mm，重建層厚3～5mm，掃描范圍視病變部位而定，采用上腹部或全腹部掃描。所有患者均包括平掃和雙期或三期增強(qiáng)掃描。掃描前禁食6h以上，口服溫開(kāi)水或2%泛影葡胺800～1200ml。掃描前15～20min肌肉注射654-220mg，上機(jī)前再口服溫開(kāi)水500ml，增強(qiáng)掃描從肘靜脈快速團(tuán)注歐優(yōu)維顯300100ml，速率2.5ml/s～3ml/s 。掃描序列包括動(dòng)脈期（25s～30s）、門脈期（60s～70s），部分患者加掃延遲期（3～5min）。

1.3 圖像分析：由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片并記錄。觀察內(nèi)容包括：腫瘤的生長(zhǎng)部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)型、腔外型、跨壁型）、邊界（清晰或不清晰，邊緣有無(wú)突出和侵犯），密度（均勻或不均勻，有無(wú)鈣化、壞死和氣體）、鄰近和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)腫大、肝臟轉(zhuǎn)移、腹壁結(jié)節(jié)、腹水等）。GIST大小標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)以直徑5cm為分界。

1.4 良惡性判斷病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷參照2004年GIST國(guó)際會(huì)議Miettinen提出的標(biāo)準(zhǔn)，分為良性間質(zhì)瘤（無(wú)惡性指標(biāo)），交界性間質(zhì)瘤（僅具備1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)）和惡性間質(zhì)瘤（具備1項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)或2項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo)）?？隙◥盒灾笜?biāo)為：1.腫瘤為浸潤(rùn)性，出現(xiàn)局部粘膜及肌層浸潤(rùn)或鄰近臟器侵犯；2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)：1.胃間質(zhì)瘤核分裂數(shù)>5/高倍鏡視野（HPF），腸間質(zhì)瘤>1/HPF。2、間質(zhì)瘤直徑較大，胃間質(zhì)瘤>5.5cm，腸間質(zhì)瘤>4cm。3、腫瘤壞死明顯。4、細(xì)胞核異型性明顯。5、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，排列密集。6、鏡下可見(jiàn)粘膜固有層或血管浸潤(rùn)。7、上皮樣間質(zhì)瘤中出現(xiàn)腺拋狀結(jié)構(gòu)或細(xì)胞球結(jié)構(gòu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)以Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，應(yīng)用確切概率法和卡方檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，以P<0.05 認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果：80例GIST中，良性14例，惡性66例（交界性24例和惡性42例）。單發(fā)64 例，多發(fā)16例。腫瘤發(fā)生于胃部42例，十二指腸10例），空回腸22例，結(jié)腸2例，腸系膜4例。腔外型30 例，跨壁型18 例，腔內(nèi)型32例 。

2.2 GIST臨床特點(diǎn)、免疫病理與良惡性對(duì)照：本組80例GIST中，年齡27～80歲，其中50歲以上占82.5%（66/80），腫瘤大小不一，最大直徑 0.9～22.4cm，平均7.99±4.77cm，核分裂像2～26/ HPF，平均11.15±6.16/HPF，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析GIST的良惡性與性別、年齡無(wú)明顯相關(guān)性，而與大小、核分裂有顯著相關(guān)性。本組病例中CD117陽(yáng)性82.5%（33/80），CD34陽(yáng)性75%（60/80），Vemetin陽(yáng)性57.5%（46/80），S-100 陽(yáng)性40%（32/80），SMA陽(yáng)性32.5%（26/80），通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析GIST的良惡性與其免疫組化表型無(wú)相關(guān)性。

2.3 螺旋CT征象與病理對(duì)照：本組中良性14例，CT表現(xiàn)為直徑多<5cm，邊界清楚，密度均勻，呈輕度均勻強(qiáng)化。惡性66 例，CT表現(xiàn)為直徑多≥5cm，邊緣分葉，瘤體內(nèi)有低密度壞死，腫瘤實(shí)體明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀粗亂的血管，散在分布的細(xì)小鈣化，周圍組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，GIST的形態(tài)、 大小、邊界、密度、 強(qiáng)化方式與其良惡性有相關(guān)性，P<0.05，其差異有顯著意義。盡管本組中轉(zhuǎn)移和壞死無(wú)相關(guān)性，但是不難發(fā)現(xiàn)，在14例良性中，無(wú)一例出現(xiàn)壞死和轉(zhuǎn)移，可以側(cè)面反映出出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和壞死也提示惡性傾向。

3 討論

GIST相對(duì)少見(jiàn)，約占胃腸道腫瘤的0.1%～0.3%?？砂l(fā)生于食道至直腸的任何部位，也可發(fā)生于網(wǎng)膜、系膜和腹膜后，其中以胃和小腸最為常見(jiàn)。本組中胃部42例和小腸32例，共74例，占92.5%（74/80）。該腫瘤臨床缺乏特異性，多見(jiàn)于50歲以上中老年人，發(fā)病中位年齡為50～60歲。本組平均年齡57.9歲，其中50歲以上66人，占82.5%（66/80）。通過(guò)本組研究，其惡性度與發(fā)病年齡及性別無(wú)明顯相關(guān)性。GIST多發(fā)生于胃腸道肌層，早期腫瘤較小往往缺乏癥狀，當(dāng)腫瘤較大，可因覆蓋在其腔面的粘膜出現(xiàn)破潰引起消化道出血而就診，因此，臨床最常見(jiàn)的癥狀為消化道出血，其次為食欲減退、腹脹、腹部包塊、上腹部隱痛等。目前病理診斷GIST良惡性的標(biāo)準(zhǔn)尚有分歧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小及有絲分裂率是判斷良惡性的主要標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤最大徑>10cm（小腸5cm），有絲分裂率>10/50HPF為惡性；直徑<5cm（小腸2cm），有絲分裂率<5/50HPF為良性，介于兩者之間為交界性。GIST的良惡性與腫瘤大小、核分裂有顯著相關(guān)性。雖然較大腫塊和高核分裂像常提示惡性腫瘤，但是小腫塊和低核分裂像并不能完全除外惡性可能。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，任何產(chǎn)生臨床癥狀而尋求治療的GIST都有可能表現(xiàn)為惡性[2]。

目前通過(guò)研究GIST螺旋CT表現(xiàn)來(lái)判斷其良惡性的文獻(xiàn)報(bào)道較少，結(jié)合本組樣本數(shù)據(jù)，GIST的螺旋CT表現(xiàn)與其良惡性有顯著相關(guān)性，即腫瘤的形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化方式以及是否轉(zhuǎn)移，可以術(shù)前提示惡性的可能。1.腫瘤的形態(tài)與邊界：良性者形態(tài)多規(guī)則，邊界多清晰，周圍脂肪間隙清晰，無(wú)浸潤(rùn)，而惡性者分葉狀多見(jiàn)，容易侵犯鄰近組織器官。2、腫瘤的大?。憾鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤>5cm有惡性傾向，瘤體越大，越傾向于惡性。3、腫瘤的密度：腫瘤密度不均勻常常提示惡性，瘤體較大時(shí)腫瘤中心壞死而造成密度不均勻，腫塊內(nèi)可見(jiàn)散在分布的細(xì)小鈣化，相對(duì)少見(jiàn)，多位于腫塊邊緣，少數(shù)位于腫塊中心。4、腫瘤的強(qiáng)化方式：GIST多為富血供腫瘤，良性者強(qiáng)化多均勻，而惡性者多表現(xiàn)為不均勻間隔樣強(qiáng)化，中央壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。5、腫瘤是否伴有轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)周圍組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是惡性的可靠征象，常見(jiàn)肝臟、腹膜、系膜等轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。6、腫瘤壞死：較大腫塊內(nèi)部密度多不均勻，容易液化、壞死、囊變。

螺旋CT雙期或多期掃描不僅可以清楚顯示GIST的發(fā)生部位、腫塊大小、形態(tài)、密度、輪廓及生長(zhǎng)方式，與周圍組織器官的關(guān)系以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有利于顯示粘膜、肌層及漿膜等胃腸道壁的結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤粘膜下間葉組織腫瘤的特征。可以觀察腫瘤內(nèi)部的情況，是否有壞死、囊變、出血及鈣化等，特別是對(duì)于部分腫瘤可以清楚顯示其供血?jiǎng)用}及其與鄰近血管的關(guān)系，通過(guò)其影像學(xué)特征表現(xiàn)分析，初步判斷GIST的良惡性，為其術(shù)前診斷和判斷預(yù)后提供幫助。

參考文獻(xiàn)

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